【名師垂教】

tan2818

【刻診】

右腰腹隱痛，小便微黃，稍感淋瀝澀痛；

納差，氣短乏力，頭眩耳鳴；

舌淡，脈沉弱。

擬診為「腎虛尿石」，治宜溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。

方選張景岳「煨腎散」化裁：杜仲12g，肉蓯蓉15g，巴戟肉12g，熟地30g，胡桃肉30g，淮牛膝12g，黃耆20g，當歸6S，穿山甲片6g，王不留行子15g，金錢草15g，海金砂10g（包煎），6劑。

患者次日復宋，言第一劑尚未服完，便不得已而輟服，原因是服頭煎後約半小時，患者便耳鳴如潮，頭眩欲僕，腰痛加重，同時感覺有一股氣流從腰腹部衝向少腹，頓時迷離恍惚，不能自持，約20分鐘方止。

遂不敢服二煎，且疑配方有誤，而將所剩5劑藥全部帶來查對。

因思患者服藥後竟發生此等副作用，雖屬意料之外，卻在醫理之中。

遂將化瘀通竅藥物全部撿出，惟留下杜仲、肉蓯蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黃耆、當歸7味，囑其放心服用。

效果：服完5劑，患者腰腹痛減輕，無副作用。

效不更方，續服30劑，腰腹痛消失，飲食正常，精神振作，若無病之象。

雖未見結石排出，但經B超複查，未發現結石，鏡檢紅細胞及尿蛋白(-)。

迄今6年，身體一直健康。

tan2818

【學員甲】

尿石病，中醫謂之「石淋」，治之者當以通淋排石為大法，重者配合活血化瘀、軟堅散結。

但本例腎結石曾疊用此等方藥40餘劑，不惟未見結石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，說明病涉於虛。

而醫者於上述方藥中參入補益之品，亦因眼藥後產生副作用而輟服，看來攻補兼施亦非良法。

老師觀其脈證，診為腎虛尿石，主用溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。

依我之見，堪稱認證無差，方藥亦絲絲入扣，但竟亦產生了意料不到的副作用，真真令人不可思議！

[老師]這就叫做「差之毫釐，失之千里」！

不過，在我治療腎虛尿石病的臨床中，像這樣因個體差異而根本用不得化瘀通竅藥物者，僅遇到過這1例而已。

tan2818

【學員乙】

1例不足為訓，請老師談談腎虛尿石病的證治規律。

[老師]據臨床觀察，腎虛尿石病患者，其臨床表現以腰腹部隱痛或酸痛為主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋澀，血尿或尿濁，尺脈重按無力。

此因腎之精氣不足，或久服通淋排石藥物耗傷腎氣。

治宜溫腎益氣合滋腎填精，以固其根本。

但結石久滯，絡脈不通，亦宜輔以化瘀通竅，以有利於消除結石。

我常用治療本例的煨腎散化裁。

如偏腎陰虛者，兼心煩夜熱，舌嫩紅無苔，脈細數無力，去黃耆、當歸、胡桃肉，加生地、二至丸；

偏腎陽虛者，兼畏寒溲頻，舌淡胖大，邊有齒痕，脈沉遲無力，加鹿角霜、補骨脂（畏寒甚，再加肉桂、附子，減輕則去之）；

血尿加琥珀末、三七粉（吞服）；

尿濁加萆薢、石菖蒲；

少腹痛則合芍藥甘草湯。

倘眼藥期間，腰腹痛加重，且向少腹放射者，提示結石活動而下移，可重加芍藥甘草湯緩急止痛，並酌加大黃因勢利導，促使結石排出。

若此填精益氣為主，化瘀通竅為輔，納、概括近10餘年來的臨床報導，補腎法治療尿石病之屬腎虛者，療效顯著；

其不屬於腎虛，或無腎虛之顯證者，於當用方中重加一二味補腎藥物，亦能提高療效。

何以如斯？

據初步研究，補腎藥物，無論溫腎益氣或滋腎填精，均能鼓舞腎氣，促進腎功能好轉，增強腎盂及輸尿管的蠕動，從而改善腎積水，推動結石下移而排出體外。

而個別補腎藥物（如胡桃肉）尚具有溶石作用。

 

tan2818

【學員丁】

老師既然「參驗近賢」？

為什麼不首先參驗古賢呢？

我認為，近代中醫治療尿石病，首先繼承和借鑒的，應當是古代醫家治療石（砂）淋的豐富經驗。

例如唐代以前的醫家便已觀察到，石淋作為淋證之一，除了具備淋證的一般性症狀——小便頻數，淋瀝澀痛，痛引少腹及臍中之外，尚具有一種特異性症狀——尿出砂石。

如漢?張仲景便觀察到「小便如粟狀」；

《中藏經》的作者則不僅觀察到「小便中下如砂石」，並將其發病歸結為「虛傷真氣，邪熱漸深，積聚而成砂」，且形象地譬喻為「如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石」。

至於形成結石的「虛」與「熱」，隋，巢元方認定為「腎虛而膀胱熱」。

至此，石淋之主要病位與基本病機便已「一錘定音」。

千載以來，並無異議。

既然如此，石淋的基本治法就應當是補腎之虛，清膀胱之熱。

老師怎麼能將這一創見完全歸功於近賢呢？

[老師]看來我似乎有「數典忘祖」之嫌了。

不過應當重申的是，中醫學講求理、法、方、藥的連貫性和整體性。

如你所說，既然石淋的基本病機是「腎虛而膀胱熱」（理），其基本治法必然是「補腎之虛，清膀胱之熱」（法），那麼體現這一治法的方藥何在呢？

從文獻上看，首載於唐代《千金要方》與《外台秘要》中的治療石淋的方藥，卻約皆為清熱利濕，通淋排石之品。

如此遂開石淋之病機同治法及方藥互相脫節的先河。

後世宗之者眾，亦不太顧念腎虛，而將清熱利濕、通淋排石奉為治療石淋的基本法則。

當然，「江山代有才人出」，其間，超凡脫俗者亦不乏其人。

如宋?陳無擇嘗用黃耆、人參、蘿蔔組方治療「五淋砂石，疼痛不可忍者」；

清?尤在涇主張「開鬱行氣，破血滋陰」；

近賢張錫純則治軟堅散結與補氣滋陰藥物於一爐等。

雖則補偏救弊，啟人心智，然而始終未能從整體上將石淋病機同治法及方藥的脫節之處緊密地鉤連起來。

其千載之缺憾也如此。

由此可見，我將運用補腎法治療尿石病這一創見歸功於近賢，並無「數典忘祖」之嫌。

tan2818

【學員甲】

老師的這一番釋疑解惑，令人耳目—一新！

不過我還是不明白：在中醫學歷史上，石淋的病機同治法及方藥互相脫節這——「千載之缺憾」到底是怎樣造成的？

[老師]逝者如斯，難以苛求古人！

因為古代所稱之石淋，從其主要臨床表現觀之，大約相似於近代所稱之膀胱及尿道結石，而以膀胱濕熱蘊蓄之證居多。

換言之，石淋雖以腎虛為本，但其「本」證多潛而不顯。

中醫學注重辨證論治，即「觀其脈證，以法治之」，當然主要針對膀胱濕熱蘊蓄之顯證立法製方。

而對於腎虛之潛證，可以兼而顧之，亦可以暫時不予兼顧。

再看今人治膀胱及尿道結石，亦以清熱利濕、通淋排石為基本治法，恒有效驗。

故爾宜在繼承、借鑒的基礎上，進——步充實、完善而發揚光大之。

tan2818

【學員甲】

如此說來，近代所稱的尿石病，是不能與古代的石淋劃等號的。

[老師]對！

近代所稱的尿石病，不特指膀胱及尿道結石，還包括腎及輸尿管結石。

而腎及輸尿管結石，其急性期（結石顯著移動）的主要臨床表現為腎絞痛伴血尿，慢性期（結石隱匿或相對靜止）的主要臨床表現為腰痛或腎區叩擊痛；

雖亦可能尿出砂石，畢竟是或然與伴見之症，而非主症。

此與石淋的主要臨床表現大相徑庭，焉能「對號入座」？

焉能移花接木，率爾沿用治療石淋的基本法則？

更何況腎及輸尿管結石慢性期之腰痛，多為隱痛或酸痛，顯屬腎氣虧虛，補腎猶恐不逮，更不得沿用清熱利濕、通淋排石之治法。

如果換一個角度說，古代醫家論治腎虛腰痛，觀往知來，窮理盡性，積累了極其豐富的經驗，竟未能洞悉結石這一病根，千慮之失，至今令人曾經望石興歎，俳徊岐路，那也要歸因於歷史條件的限制和中西醫理論體係的差異，而不能苛求於古人。

「悟以往之不諫，知來者之可追」。

今人治療尿石病，何須「對號入座」，或本來對不上號也要欣然入座，而遺補腎法於無用武之地呢？

tan2818

【進修生】

雖然補腎法治療尿石病不乏用武之地，但在現代手術取石特別是體外震波碎石的巨大衝擊之下，中醫治療尿石病的陣地已經一天一天地縮小了。

[老師]物竟天擇，適者生存，不適者淘汰。

而放眼臨床，中醫治療尿石病之特色與優勢，乃是現代手術取石或體外震波碎石所無法取而代之的。

所以我們既不應固步自封，更不該妄自菲薄。

倘能立定足跟，勤於探索，推陳出新，是完全能夠面對挑戰，擴大臨床陣地的！

tan2818

【慢性膽囊炎證治一得】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 女患，56歲，1990年3月18日初診。

患者從北方遷居四川不久，即感肩背酸痛，納差體倦，自忖為「水十不服」而就醫。

醫曰「蜀多雨濕，挾風寒而成痹，所以肩背酸痛；

納差體倦者，脾為濕困也」。

初用羌活勝濕湯、五積散等，肩背酸痛如故。

繼投一加減正氣散、五苓散、推氣散、小陷胸湯加鬱金、降香等，納差體倦依然。

近2年間繼服藥百餘劑而乏效，已失去治療信心。

 

tan2818

【刻診】

面色青黃帶晦暗（山根之下兩側尤顯），神倦乏力，短氣懶言；

肩背酸痛，右側為甚；

右脅隱痛，胃脘滿悶，小腹膜脹，納差，厭油膩，口乾苦，大便微溏。

舌質稍紅，苔薄黃微膩，脈弦濡。

考慮為肝鬱膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻。

治宜疏肝清膽，健脾溫胃，行氣化濕。

予柴胡桂枝湯合柴胡桂枝乾薑湯化裁：柴胡15g，黃芩6g，法夏10g，黨參12g，甘草3g，生薑5g，桂枝10g，白芍12g，乾薑5g，生牡蠣30g，天花粉12g，薑黃10g。

2劑。

囑其戒除憂思惱怒，勿食油膩、生冷食物；

並告曰：以西醫辨病論之，其病灶可能在膽囊，建議做膽囊造影以確診。

tan2818

【二診】

服藥後右脅隱痛、胃脘滿悶、小腹膜脹、納差等症稍有減輕。

旋即做膽囊造影。

診斷為：慢性膽囊炎，膽囊萎縮，膽囊息肉。

因嘆服診斷正確，治療信心陡增。

續上方加烏梅20g，威靈仙10g，僵蠶6g，地龍6g（後2味烘熟軋細吞服）。

tan2818

【三診】

服藥6劑，右脅隱痛，，胃腔滿悶、小腹臏脹基本消失，肩背酸痛顯著減輕，納開，大便成形，舌象正常，脈弦緩。

上方去桂枝、乾薑、生牡蠣、天花粉，加黃耆30g，陳皮10g。

效果：服三診方45劑，一切症狀消失，面色較紅潤，若無病之象。

隨訪1年未復發。

 

tan2818

【實習生甲】

本例患者到底痊癒沒有？

我指的是膽囊的炎症、息肉均消失，膽囊形態恢復正常。

[老師]從西醫角度說不知道。

因患者不願複查，我們不能勉為其難。

不過，患者——切臨床症徵消失，面色較紅潤，若無病之象，且隨訪1年未復發，從中醫角度看，似可算摿俅倉斡鷶口巴？

 

tan2818

【進修生甲】

本例慢性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊息肉患者，因其自覺症狀較多，難分主次，不容易抓住主症，從而給診斷、治療帶來很大困難。

前醫先以肩背酸痛為主症，診為風寒濕痹，用疏風散寒除濕之方；

復以納差體倦為主症，診為「脾為濕困」，投醒脾利濕，行氣化痰之劑，間斷服藥近2年，均乏效驗。

老師診斷為「肝鬱膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻」，有何根據呢？

[老師]患者面色青黃帶晦暗這一顯著體徵便隱含著「木土失和」的基本病機。

再參酌其右脅隱痛、小腹膜脹、厭油膩、口乾苦等肝鬱膽熱之徵，以及神倦乏力、短氣懶言、納差、胃脘滿悶、大便微溏等脾虛胃寒，氣滯濕阻之象，便不難從整體上明確診斷。

tan2818

【實習生乙】

肩背酸痛又如何解釋呢？

[老師]本病乘上，土虛則聚液成痰，痰濕流竄肩背經絡，障礙氣機、氣化，不通則痛。

tan2818

【進修生乙】

看來老師之所以能準確地抓住本例的基本病機，乃是得力於不厭其洋地反復詢問患者的自覺症狀，全面地加以歸納匯總，條分縷析。

由此可見，四診資料越全面越好，尤其是問診要仔細。

只有這樣才能避免「頭痛醫頭，腳痛醫腳」的片面性。

[老師]但全面性並不等於整體性。

現代西醫亦很講求全面性，而不贊成簡單地「頭痛醫頭，腳痛醫腳」。

中醫當然重視全面性，但中醫學的特色和優勢卻是整體性，即整體觀念。

《內經》上多處強調「知其要者，一言而終；

不知其要，流散無窮」，深刻地揭示了「一」與「多」的辯證關係，其精神實質就是強調要從整體上高屋建瓴地掌握病機。

如本例之自覺症狀看似雜亂無章，卻有「木土失和」這樣一根主線貫穿其間。

而從宏觀整體的高度緊緊抓住這根主線，就容易理清頭緒，就不會陷入「流散無窮」的窘境。

tan2818

【進修生丙】

依老師辨證的思路，其治法應為從整體上調理肝膽脾胃。

但選用的卻是《傷寒論?太陽病篇》的柴胡桂枝湯合柴胡桂枝乾薑湯，前者為太陽、少陽表裏雙解之輕劑，後者則為和解少陽、溫化寒飲之方，似乎均與脾胃無明顯關涉，不意竟獲良效，是何道理？

[老師]說柴胡桂枝湯是「太陽、少陽表裏雙解之輕劑」，源於《傷寒論》直46條撋撕呷眨⑷齲⒍窈Ы詵程郟？

微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之」，苦泥於條文，而拘守機械的「方證對應」，則淺之乎視柴胡桂枝湯矣。

大家知道，本方是小柴胡湯與桂枝湯之合方。

若以六經辨證及治法觀之，小柴胡湯可以從少陽之樞，運太陽之氣，而領邪夕蔔出，故可通治「血弱氣盡，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏」的諸般病證；

而以臟腑辨證及治法觀之，則小柴胡湯以柴胡、黃芩疏肝清膽，人參、甘草、半夏、生薑、大棗健脾和胃，實為從整體上調理肝膽脾胃之妙方。

再說桂枝湯，前賢有」外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽」之美譽。

我認為所謂「化氣」，就是化生水穀之精氣，亦即恢復或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不絕地化生氣血，以灌注、灑陳於五臟六腑、四肢百骸。

其與脾胃之關涉，可謂大矣： 至於柴胡桂枝乾薑湯，則源於《傷寒論》47條撋撕辶？

日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。

柴胡桂枝乾薑湯主之」。

此為少陽病兼水飲內結，故用本方和解少陽，逐飲散結。

而本例借用之者，則是取方中之柴胡、黃芩疏肝清膽，桂枝、乾薑、甘草溫化脾胃之寒飲，生牡蠣、天花粉逐飲散結。

可見本方亦屬於肝膽脾胃同治之方。

而與柴胡桂枝湯合用，則更能充分地發揮其疏肝清膽、健脾和胃、行氣化濕之綜合功效。

tan2818

【實習生丙】

患者經膽囊造影確診之後，老師即在二診方中加用了烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍，用意何在？

[老師]希冀消除膽囊息肉。

大家知道，中醫視息肉為痰凝瘀積之贅生物，但近人治息肉卻首選烏梅，值得玩味。

我想，這可能是從《濟生方》—書所載之「烏梅丸」（烏梅、醋）悟出。

近年來時賢用本方加穿山甲、三七、僵蠶等化瘀通絡、磨堅散結之晶治療直腸息肉、十二指腸息肉、聲帶息肉、宮頸息肉等，屢獲效驗。

前年我曾治一媼，年5旬，患頸椎骨質增生。

在治療期間，其人舌下靜脈處長一息肉如玉米大，西醫動員其手術切除，其人懼，要求中藥治療。

我即在原方中加入烏梅20g，僵蠶6g（軋細吞服），連服8劑，息肉消無芥蒂。

近年來我治療膽囊息肉，則必用烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍4味藥。

經曰撃廄弊？

酸」，烏梅極酸而得木氣極厚，故於酸飲之中，大具疏通之力；

威靈仙辛香走竄，專以攻削消伐為能事。

且據藥理研究，烏梅、威靈仙均有較強的利膽作用；

而僵蠶、地龍則長於化痰通絡，磨堅散結。

可惜驗案不多，還望大家進一步開展臨床驗證。

 

tan2818

【進修生甲】

聽說老師研究慢性膽囊炎有年，能披露一下證治心得嗎？

[老師]我早年工作的地區，慢性膽囊炎發病率頗高。

因初涉醫林，缺乏臨床經驗，又無法與書本上的知識「對號入座」，只能在實踐中慢慢摸索，教訓倒是積累得不少。

所幸臨證既久，亦漸有會悟：慢性膽囊炎患者，無論是否存在結石，其自覺症狀均不少。

有的患者就診時不擅表述，聽之既多且亂，茫無頭緒。

醫者如不善於歸納概括，便不得其要領，抓不住主要矛盾，見症治症，方藥慢投，收效甚微。

據臨床體察，此病所涉及的臟腑，主要是肝膽脾胃。

其肝膽症狀，多為右上腹反復疼痛，或放射至肩背，長期門苦，屬於肝鬱膽熱，疏泄失職；

脾胃症狀，多為胃脘滿悶，納呆食少，噯氣，嘈雜，短氣乏力，屬於脾胃虛弱，升降失調，此外，患者憂思惱怒，或啖油膩及生冷食物之後，以上症狀往往加重。

其舌邊多偏紅，苔薄白或微黃薄膩，脈多弦弱帶滑。

冶宜疏肝清膽，健脾和胃，升清降濁。

我常用簡裕光老中醫「柴膽牡蠣湯」合張錫純「培脾舒肝湯」取效。

藥用：柴胡10g，生牡蠣30g，膽草3？

g，白朮10g，黃耆10g，陳皮10g，厚朴6g，生麥芽10g，炒穀芽10g，雞內金6g，白芍12g，生薑6g，生甘草5g。

方中柴胡，生麥芽疏肝達鬱；

膽草，生牡蠣，白芍清斂膽火；

黃耆，白朮，甘草鰱脾升清；

陳皮，厚朴，炒穀芽，生薑和胃降濁。

加減法：口苦甚者，膽草加至10g；

胸膈滿悶甚者，去白朮、白芍，加薤白10g；

大便長期偏稀者，加黃連3g，山藥15g，仙鶴草30g；

肩背板滯掣痛者，加薑黃10g。

如1972年曾治某女，32歲，患慢性膽囊炎8年（無結石），經常納呆，門苦，右脅隱痛，肩背酸痛，胃脘滿悶，大便微溏，舌苔白膩，脈濡滑。

我先用柴膽牡蠣湯合三仁湯加藿香、佩蘭、桔梗、仙鶴草，連服10劑，口苦消失；

右脅隱痛、胃脘滿悶減輕，大便成形。

繼用柴膽牡蠣湯台培脾舒肝湯16劑，諸症基本消失。

爾後偶有復發，輒以本方化裁，連服3？

劑，便可安然。

近年來轉向試用經方，如本案之柴胡桂枝湯合柴胡桂枝乾薑湯化裁，療效亦較滿意。

tan2818

【進修生丙】

據臨床所見，本病很容易復發，頗難根治，老師以為然否？

[老師]我治慢性膽囊炎有年，亦頗為此病之易反易復，纏綿難愈所困惑。

極而言之，縱然理法方藥「絲絲入扣」，「除根」亦難！

但若臨證時注意三二個關鍵，則頗有助於較快地減輕症狀並改善體質。

一是疏清要適度。

此病患者體質較差，病程較長，虛實夾雜——虛在脾胃，實在肝膽。

肝鬱膽熱，應予疏清；

但若惟事疏清，或疏清過度，往往戕賊脾胃元氣，患者必更廉於飲食，短氣乏力益甚。

所以疏清要適度，尤其要將疏肝清膽與健脾和胃有機地結合起來，並貫徹始終。

二是慎用苦寒藥。

此病患者脾胃素弱，納與運均差，一般受不得苦寒藥。

然因其存在膽熱，又非用苦寒藥不可。

這實在是兩難之事。

我反復體驗，探知清降膽火之藥，有利於膽腑，而不利於脾胃，故用量宜輕，「少少益善」。

若大便偏稀者，尤當慎用。

惟膽草、黃連2味，少少用之（1.5-3g），既善清膽熱，又能厚腸胃，大便偏稀者亦可用之（若長期便溏，只宜用黃連）。

三是為配合藥物治療，亟宜勸導患者陶冶情操，樂觀開朗，並節制油膩、生冷食物。

不少患者服藥效差，或易反易復，多因有忽於此，值得引起重視。

tan2818

【攻補兼施法治療尿毒癥】

長春中醫學院教授　段成功 病例1　任X X，男，23歲。

因患慢性腎炎3年，近日加重前來就診。

症見顏面四肢高度浮腫，下肢尤甚。

面色蒼白，氣短，神疲，乏力，食納不佳，嘔吐頻作，脘腹脹滿，腰痛，尿少且混濁。

舌淡，苔白膩，脈沉細數無力。

西醫診斷為慢性腎炎、尿毒癥。