【名師垂教】

tan2818

【學生甲】

何謂關格？

診斷此病為關格的根據是什麼？

[老師]摴財是關閉，小便不通名曰關；

　「格」是格拒，嘔吐不止名曰格。

所謂關格就是小便不通與嘔吐不止並見的病證。

正如張仲景在《傷寒論?平脈法第二》中說，「關則不得小便，格則吐逆」。

因此關格一病是指上吐下閉之證，以尿少、尿閉、噁心嘔吐為主要臨床表現，屬危重病證，多見於水腫、癃閉、淋證等病證的晚期。

此病診斷為關格並不難，從臨床表現上看，除具有嘔吐頻作、尿少兩大主證外，還有脾腎陽虛和陰血虛衰等證侯。

噁心嘔吐、不思飲食、腰部酸痛、形寒肢冷均為脾腎陽虛證侯。

頭暈目眩、口乾不欲飲、肌膚欠潤、唇甲蒼白、舌少苔、脈細數均為陰血虛衰證侯。

因此，此病除診斷「關格」外，還可以診斷為「虛勞」。

 

tan2818

【學生乙】

關格病的主要病因、病機是什麼？

[老師]本病的病機，關鍵在於脾腎同病。

病人年邁體虛，由於脾陽虧損，腎氣衰憊，氣化失權，水不化精，生化無源，三焦之氣閉塞，決瀆無權，上下升降出入不利，故小便失司而為尿閉；

脾失運化，不能升清降濁，失其「為胃行其津液」的功能，邪濁犯胃，胃失和降，故嘔吐頻作、不思飲食，此乃關格濁邪侵犯中焦之病證。

引起脾腎陽虛的原因很多，最常見的有風邪外襲，肺氣不宣，不能通調水道，下輸膀胱，溢於肌膚，水腫日久不愈，水濕浸漬損傷脾陽造成脾陽虛；

或因久居濕地，涉水冒雨，水濕內侵，濕留中集，使脾運失職，濕困脾陽，日久不愈，致使脾陽虧虛；

或因飲食不節，饑飽失調，脾氣受傷，運化失司，濕濁內生，濕困中焦傷及脾陽，致使脾陽虛衰；

或因勞倦過度，生育過多，腎氣內傷，腎主水液排泄，脾主運化水濕，如脾腎陽虛，水液運化與排泄功能減弱，則水濕氾濫，溢於肌膚，形成水腫，尿少，重者小便不通，而致關格。

由於脾陽不振不能腐熱水穀，使氣血來源不足，氣不足則周身乏力；

血不足則面色無華，唇甲蒼白，肌膚甲錯，舌質淡，脈沉細，此乃陰血虧虛之病證。

tan2818

【學生丙】

該病人除診斷關格外，為什麼還要診斷虛勞？

基本病機是什麼？

[老師]虛勞是以臟腑元氣虧損、精血不足為主要病理過程的一類慢性虛衰性病證的總稱。

該病人具有五臟陰陽氣血皆虛的證侯，根據「中醫虛證辨證參考標準」可診斷為虛勞。

病人易感冒、氣短、神疲乏力、脈虛無力為肺氣虛證侯；

自覺心悸、少寐、面色皓白、唇甲蒼白、舌質淡為心血虛證侯；

頭暈目眩、雙目乾澀、手足心熱、腰膝酸軟、脈細數、舌無苔均為肝腎陰虛證侯。

不思飲食、形寒肢冷、面部及足部虛浮、腰酸痛為脾腎陰虛證侯。

該病人素體虛弱，多育，久病失養漸至元氣虧損，精血虛少，臟腑機能衰退，以致氣血生化之源不足，因此虛勞的基本病機是臟腑的氣虛、血虛、陰虛、陽虛。

發展過程中常形成五臟交虧、相互傳變的病機變化，但以脾腎為主導環節。

tan2818

【學生甲】

關格應與哪些病鑒別？

如何鑒別？

[老師]關格應與走哺、轉胞和癃閉鑒別。

走哺：是以嘔吐伴有大小便不通利為主證，很相似於關格，但屬實熱，以嘔吐為主證，因嘔吐不禁而致大小便不通利。

《千金要方》記載，「若實，則大小便不通利，氣逆不續，嘔吐不禁，故曰走哺」。

走哺只要治療得當，預後一般較好。

關格則屬於脾腎陽虛，兼有水濁壅塞三焦，是虛中夾實的病證，病理機制是由於小便不通而引起嘔吐，關格屬危重疾病，預後較差。

轉胞：是指小便不通或有嘔吐等症，由於尿瀦留於膀胱，膀胱受壓，繚戾不順而引起的排尿困難，水氣上逆而出現嘔吐。

癃閉：指排尿困難，小便量少，甚至點滴俱無，無尿頻尿痛，每日排出尿量低於正常，嚴重時，小便閉塞，無尿排出。

病位在膀胱，但與三焦氣化攸關。

無嘔吐及大便不通，故較易和關格鑒別。

 

tan2818

【學生乙】

虛勞和肺癆是？

回事嗎？

[老師]兩者不同，虛勞是多種原因引起，多個臟腑受累的慢性虛衰性病證，無傳染性。

而肺癆則是由癆蟲侵襲肺的具有傳染性的獨立病種。

虛勞的基本病機是臟腑陰陽氣血俱虛，臨床表現十分復雜，缺乏固定的脈證特徵。

而肺癆是陰虛肺燥所致的潮熱、盜汗、胸痛、咳嗽、消瘦六大主症。

虛勞的治療在於陰陽氣血，重在補益脾腎，而肺癆的治療重在治肺，補虛殺蟲。

tan2818

【學生丙】

本病的治療原則是什麼？

[老師]「急則治其標，緩則治其本」是中醫治療學的重要原則之一。

本病例屬正虛邪實，須顧及邪正雙方，整體治療，標本同治。

如只祛邪，則正氣難支，只扶其正，則實邪難去。

因此治療本病法宜健脾益腎，降濁止嘔。

 

tan2818

【學生甲】

既然是虛勞病，為何不採用大補陰陽氣血之法？

[老師]本病人雖然具有陰陽氣血皆虛的證侯，但也不宜採用大補之法。

因本病人的脾胃已衰敗，濁邪壅盛，濁為陰邪，更耗營血，徒進補益之品，一方面虛不受補，另一方面大量補益藥會增濕助熱，壅膩礙胃，邪有壅塞之弊，對患者有害無益。

tan2818

【學生乙】

治療此病中藥組方如何解釋？

[老師]組方中以黃耆、黨參益氣補中；

茯苓、澤瀉健脾利水消腫；

砂仁溫脾和胃；

藿香、佩蘭芳香化濁、理氣止嘔；

肉蓯蓉補腎陽、益精血、潤燥滑腸；

山萸肉補益肝腎、養精血而助元陽；

當歸、白芍補血養血斂陰；

甘草和中、調和諸藥，共奏健脾益氣、滋補肝腎、降濁止嘔之功效。

嘔吐重時加半夏、竹茹，尿少加白茅根，腰酸肢冷加仙茅。

以此方調解施治，標本兼顧，取得了良好的效果？

 

tan2818

【學生丙】

中藥灌腸為何可起到治療效果？

[老師]中藥灌腸是降濁祛邪的有效方法。

主要藥物大黃苦寒泄降，通腑瀉濁，走而不守，氣味俱厚，能瀉下破結，蕩滌實熱積滯，下瘀血、破症積、行水氣、除濁氣；

牡蠣，取其收斂固澀之性，使大黃瀉而不猛，防止過度耗傷正氣；

當歸補血活血，潤腸通便；

附子為純陽燥烈之品，其性善走，功能峻補下焦之元陽，驅逐寒濕，善治陽氣衰微之證；

槐花清大腸之火，諸藥合用，共奏蕩滌腸胃通腑瀉濁之效。

此方寒熱並用，標本兼顧，以通降為主，可儘快排除水毒濕濁之邪。

取保留灌腸法，是通過增加腸道排泄力，以排除積在體內的廢毒物質，通過祛邪以達到扶正目的，通過臨床應用收到滿意療效。

 

tan2818

【學生甲】

如何預防關格和判斷預後？

[老師]因為關格是水腫、癃閉和淋證的晚期病證，預防本病，首先應預防以上各種病證。

需注意冷熱，預防感冒，避免居住濕地和涉水冒雨，注意飲食調理，防止勞倦過度，關格應絕對臥床休息。

觀察關格的預後是根據脾腎陽虛的虧損程度和濁邪侵犯中焦或上下焦之不同。

一般說，脾腎陽虛輕者，預後較好；

脾腎陽虛重者，預後較差。

若濁邪只犯中焦，病限脾胃，只要辨證確切，用藥得當，預後尚可，本病例即屬此類。

若濁邪上犯心肺或下犯肝腎，出現昏迷、喘促息微或驚厥者，預後不佳。

如果關格的前期階段沒有很好的調理和治療，發展至本病的終末階段，則較為難治。

tan2818

【深度黃疸，四肢浮腫，腹脹如臌】

浙江紹興市中醫院主任　董漢良 汪X X，男，79歲，浙江紹興市人，退休工人，1994年2月2日初診。

患者1周前發熱，納差，便秘，尿黃赤而求診於西醫，經輸液、抗菌及對症治療，病未見寸效，且日益加重，繼則全身發黃，尿色為濃茶汁，四肢浮腫，腹脹如臌，家屬疑是惡病（癌症之類），經人介紹，來我處求診。

診病人素體尚健，一向從事體力勞動，退休10餘年很少求醫。

近1～2年來自覺體力衰退精力不支，納食減少。

於1周前（1月25日）突然高熱達39℃，經治療熱漸退而肌膚黃疸加深，呈黑滯色而無光澤，目黃染，尿紅赤，精神萎頓，懶言少語，臥床不起；

因居室昏暗，家屬亦少關心，病日復嚴重，繼則小便失禁，呼之不應而抬至我處求治。

症見：深度黃疸外，二目呆滯微閉，手腳蠕動不停，褲上尿跡如染柏汁，下肢按壓呈凹陷性水腫，手背按之亦凹陷不起，腹部叩之有振水聲，大便1周不通，腹脹如臌，脈微細而沉，舌根黃糙，舌尖紅。

即予進一步檢查。

肝功能：ALT 994μ/L（正常值5.0-4.0μ/L），AST l981.1μ/L（9.0-48.0μ/L），AIP 177μ/L （31.0-115.0μ/L），GGT 134μ/L（0-53.0μ/L），TBiLiO 136.7μmol/L（6.0-23.0μmol/L），DBi-Li 59.0μmol/L（0-6.0μmol/L），TP 71.8g/L（60.0-83.0g/L），AIb 38.7g/L（35.0-53.0g/L），G 33.1g/L（2.0-32.0g/L），HBsAg (-)。

B超提示：肝彌漫性腫大（急性肝炎？

腫痛？

膽囊壁水腫，腹腔積液。

全尿分析：NIT(-)，pH6.0，GLU(-)，PRO(±)，BLD (-)，KET(-)，BIL +4↑↑↑↑，URO +4↑↑↑↑。

血常規：血紅蛋白90g/L，白細胞4.5×109/L，中性0.82，血小板11.5萬。

從症狀及化驗、B超檢查，診斷為急性黃疸型肝炎（阻塞性黃疸、癌腫待排除）。

按中醫辨證：高年腎虛，肝腎兩虧，外邪入侵，正不敵邪而致寒熱不食，濕熱內留，鬱蒸發黃。

當急則治標，予消化濕熱，通腑散結：茵陳30g，制軍10g，番瀉葉2g，虎杖30g，川柏10g，白花蛇舌草30g，石菖蒲10g，黃毛耳草30g。

3劑。

大便暢行，然黃疸不退，腹脹更甚，出現正不勝邪，病勢加重之象。

即予前方去番瀉葉、白花蛇舌草、虎杖，加垂盆草30g，平地木30g，六月雪30g，田基黃30g，廣木香10g，川朴10g，杏仁10g，紅棗30g，杞子15g。

5劑。

藥後，病未見明顯減輕，囑轉紹興市傳染病院肝病專科住院治療。

約1周左右，家屬來告：病無絲毫轉機，神志似清非清，全身浮腫，肌膚黃黑，二便失禁，呈奄奄一息之象，似無生機之望，而自動出院，守家待斃，亦積極為其準備後事。

然為慰病人之心，邀我出診。

患者床上臭氣衝天，不可近身，開燈後，見二目緊閉，呼吸低微，全身腫脹未退，呈僵直狀仰臥，脈微細，舌紅少苔，病已危在旦夕。

勉處一方試服：生曬參15g，熟地30g，白朮10g，茯苓15g，杞子15g，玉米須30g，陳葫蘆殼30g，炙桂枝8g，白芍15g，附子15g，川芎15g。

1劑。

並囑家人清潔臥室。

翌日，病家告之：服藥後已有動彈，呼吸較乎穩，尿多。

即前方去川芎加桃仁10g，茵陳30g，熟地加至50g。

2劑。

藥後家屬代訴：病有好轉，二目已開，並要索食。

我囑，將病人抬來視診。

症見：皮膚仍黃染但似有光澤不呈黑滯，腫脹始退，腹較平軟，二目稍有神來，問之能答，口唇乾燥，舌淡紅，苔微黃，脈沉細。

病確有轉機，經反復思考，搜索方藥，斟酌再三，疏方：熟地60g，茵陳30g，黨參15g，白朮15g，茯苓15g，附子15g，杞子重5g，當歸15g，澤瀉15g，赤子豆30g，炙甘草8g，紅棗30g，砂仁5g。

5劑。

並囑粳米粥調養。

5劑後黃疸漸退，在原方基礎上隨症加減，至4月29日前後服藥近80劑，臨床症狀消失，化檢？

切正常，而告痊癒。

1995年2月隨訪，康復如常人。

 

tan2818

【學生乙】

老師易方中所用補益之品，其中撌斕財一味，用於深度黃疽病中似有不宜，請予釋疑。

[老師]問題提得很好！

亦我要看重解疑的一味藥物，確實會引起許多人的疑問和不解。

自漢?張仲景提出「黃家所得，從濕得之」之後，後世醫家多宗之，如朱丹溪說，「疸不用分其五，同是濕熱」。

在治療上強調利尿，如仲景早就指出：「諸病黃家，但利其小便」。

因此利濕退黃為唯一療法，這對治療黃疸當然有其積極的一面；

然而，若忽略了辨證論治而視為千古不易之理，必將貽誤病機。

黃疸有陰、陽之分。

陽黃者邪氣實，濕熱重，用利尿之法果足取。

陰黃者正氣虛，正不勝邪，治當扶正為先。

善用熟地的紹興明代醫家張景岳對陰黃的認識，明確指出。

「則全非濕熱，而總由氣血之敗」、「此與濕熱發黃者反如冰炭，使非速救元氣，大補脾腎，則終無復元之理」，在治療上「陰黃證多有內傷不足，不可以黃為意，專用清利，但宜調補心、脾、腎之虛以補其氣血，血氣復則黃必盡退，如四君子湯、五君子煎、壽脾煎及左歸、右歸、六味回陽等飲，皆陰中陽虛者所宜也」。

張氏此論，可謂字字箴規。

細查張氏書中治陰黃11首方，有7首用熟地，足見熟地之功力。

然曲高和寡，貶多於和，如清?陳修園氏極力反對之，他說，「（熟地）乃服食之品，非除病之藥敗又囿於黃疸因濕熱而成，當利小便，熟地妨食賦膈」，將有效之良藥，拒之千里之外。

但有經驗的張錫純在其《醫學衷中參西錄》中認為，「（熟地）少用則作悶，多用轉不悶」。

王肯堂《證治準繩》中說，「治疸須分新久，新病初起則當消導攻滲，久病又當變法，脾胃受傷則氣血虛弱必用補劑，使正氣盛則邪氣退，庶可收功」。

由於患者已經2個月餘不愈，病況日下，已為陰黃無疑，且元氣衷竭，肝腎欲絕之象已露，故參閱古今醫家經驗，結合辨證論治，大膽用峻補元氣，滋養肝腎之品，如參、地、白朮、杞子、當歸之屆，並加桂、附回陽救逆。

用之有力挽狂瀾之效，有起死回生之能；

使病由危轉安，由安轉愈。

足見前人經驗之寶貴。

熟地於黃疸病中可放膽用之，確能退黃，確能治病，且有治重症之力，張景岳之喜用善用熟地有其寶貴經驗，不可不信。

 

tan2818

【學生甲】

老師既然已闡明熟地於黃疸病中可以大膽應用，到底是熟地起主要作用，還是其他眾藥？

[老師]應該說熟地起了關鍵性的作用。

因為：①病人自用了熟地始見轉機，而且從重危之中顯奇功，自此之後每劑用熟地，而且量由30g加至60g，有時100g，據方劑不完全統計，合計用熟地約2kg而病告痊癒；

②熟地治黃，病人亦有經驗，而據其現代藥理研究證實：熟地具有抗放射、保肝、降低血糖、強心、止血、利尿、抗炎、抗真菌等作用，（《中藥新用》王輝武、賈河先編著）因此對肝病有較好的治療和保養作用；

③從病機分析熟地有滋養肝腎之功，所謂滋水涵木。

患者病入肝腎，二臟液竭，急需熟地以滋養。

故熟地在治癒本病中起了關鍵性的作用，當然所伍之品亦起到相輔相成的作用，所謂「一病必有一主方，一方必有一主藥」是也。

熟地退黃疸這一臨床事實，給我們治黃疸病開拓了視野，故特介紹給你們，可供臨證借鑒。

tan2818

【重證眩暈嘔吐浮腫】

湖南中醫學院教授　熊繼柏 梁X X，女，64歲，長沙市退休教師。

1991年冬就診。

患者訴2個月前患頭暈，兼嘔吐、下肢浮腫，經某醫院診斷為美尼爾氏綜合徵及腎病水腫。

住院治療月餘，取效不顯，患病2個月來臥床不能起。

現頭暈愈益加重，不能站立行走，若勉強坐立則覺天旋地轉，頭眩眼黑而昏昏欲倒；

且時時嘔逆，不欲進食，進食則嘔，嘔甚則多出稀白痰涎。

視患者形體消瘦，面色淡白無華，兩足浮腫較甚，氣短乏力，聲低息短。

詢及腰腿部酸痛，腹中微脹，食量甚少，大便溏而不爽，小便少而色清。

舌淡苔薄白膩，脈象沉細。

綜析脈症，為脾虛痰飲之眩暈病證。

擬健脾溫中，祛痰化飲之法，用六君子湯加乾薑、天麻、白蔻仁。

處方：黨參15g，土炒白朮12g，茯苓30g，陳皮10g，法半夏10g，乾薑8g，白蔻仁8g，天麻10g，炙甘草6g。

囑服5劑，日進1劑。

 

tan2818

【次診】

服藥後嘔吐明顯減輕，能進粥食。

眩暈亦覺輕緩，能下床起坐。

但感頭重心悸、四肢乏力，兩足仍然浮腫，舌脈如前。

乃依原法原方，再加茯苓皮15g、大腹皮10g，繼進5劑。

 

tan2818

【三診】

眩暈大減，嘔吐已止，能站立起坐，並能讓人扶著在室內行走，且每餐能食50g米飯，大便不溏，兩足浮腫亦明顯消減。

現感頭重、心悸、兩足沉重無力。

舌淡苔薄白，脈細。

再依原法改擬歸芍六君子湯加味：黨參20g，土炒白朮12g，茯苓20g，陳皮10g，法半夏10g，當歸10g，白芍10g，天麻10g，乾薑4g，茯苓皮10g，大腹皮10g，甘草6g。

tan2818

【四診】

眩暈已平，已能獨立行走，飲食增進，心悸氣短減輕，兩足浮腫基本消退。

但覺兩腿乏力，腰膝酸重。

舌淡、脈細。

仍予健脾益氣化痰之法，略加益腎之品，擬歸芍六君子湯加天麻、杜仲、淮牛膝。

又服1.0劑，諸症悉平，其病痊癒。

追訪至今，未見復發。

 

tan2818

【醫生甲】

本患者症狀表現復雜，如何判斷為脾虛痰飲之眩暈病證？

[老師]患者症狀表現固然復雜，然其主症則為三個：頭暈、嘔吐、浮腫。

頭暈、眼花，甚者如坐舟車，自覺天旋地轉，以致日不能開，身不能動者，為眩暈病。

《靈樞?口問》所謂「耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩」。

嘔吐，在眩暈病巾乃常見症狀之一。

幾眩暈之甚者，多伴嘔吐；

而眩暈兼嘔吐者，又多屬痰飲之徵。

《金匱要略》曾指出「心下有支飲，其人苦眩冒」，「嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸」，《古今醫統》說，「頭目眩暈．眼前黑暗，如坐舟車，了乙兀欲吐者，痰也」。

凡眩暈病出現嘔吐痰涎，胸膈痞悶，苔白滑膩，則是痰飲眩暈證的表現特點。

《症因脈治》說，「痰飲眩暈之症，胸前滿悶，噁心嘔吐，膈下漉漉水聲．眩悸不止，頭額作痛，此痰飲眩暈之症也」。

浮腫，《金匱要略》稱為「水氣」，後世稱「水腫」。

《素問?平人氣象論》曾指出，「面腫曰風，足脛腫曰水」。

《金匱要略》並指出，「腰以下腫，當利小便」。

可見下肢浮腫當屆水氣為患。

今此患者眩暈與嘔吐，浮腫並見，所以首先要考慮為痰飲水濕之眩暈。

再現患者形瘦、不食、復脹、便溏、氣短、乏力、舌淡、脈細，是為一派脾虛特點。

稗虛而中陽不振，則運化失職，於是痰飲內生，為嘔為腫；

脾虛而清陽不升，則生化乏源，於是氣血虧虛，發為眩暈。

《證治匯補?眩暈》說，「脾為中州，……若勞役過度，汗多亡陽，元氣下陷，清陽不升者，此眩暈出於中氣不足也」。

由此可知，本病患的病機在於脾虛與痰飲，故斷其為脾虛痰飲之眩暈病證。

 

tan2818

【醫生乙】

請講講本病治取六君子湯加天麻、乾薑的選方用藥原則。

[老師]脾虛痰飲眩暈證，是一個本虛標實證，脾虛是本，痰飲為標。

由於脾虛失運而聚飲生痰，故其治法當以補脾占二力本，蠲痰飲為標。

用六君子湯正是取其補脾祛痰之功用。

《慎齋遺書? 頭暈》說過，「巾氣虛則脾不運化，以致生痰上逆而頭暈者，用四君子湯加半夏、天麻」。

《醫學心悟?眩暈》又說過，「有氣虛夾痰者，書曰：清陽不升，濁陰不降，則上重下輕也，六君子湯主之」。

又天麻為熄風治眩之要藥，今患者眩暈不能坐立，甚則昏昏欲倒，必須熄風定眩之天麻，方可抑其風眩之勢。

李東垣說，「眼黑頭眩，虛風內作，非天麻不能除也」。

乾薑為溫運中陽之藥，今患者嘔吐稀涎，痰飲為患，而飲為陰邪，「病痰飲者，當以溫藥和之」，故用溫中振陽之乾薑，以使制其陰霾之盛。

此外，方中加用白蔻仁，乃取其芳香化濁止嘔之力。

次診時，方中又加茯苓皮、大腹皮，意在滲水濕以消足腫。

俟嘔止腫乾之後，再用歸芍六君子湯（即六君子湯加當歸、白芍），以此方具有補脾益氣，養血斂肝，祛痰化濁之功效，是治療脾虛痰濁、氣血虧虛之眩暈病證的有效方劑，故用之以善其後。

tan2818

【醫生丙】

眩暈病的病因病機復雜，證型分類頗多，臨床辨治主要在於哪幾方面？

[老師]歷代醫家對眩暈病的辨證分類頗為復雜，就臨床常見，眩暈為病，主要在於因風、因痰、因虛等三個方面。