【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

［評析］奔豚氣一病，《金匱要略》已有明訓，但鮮有將其理解為「冠心病」者，余亦只不過知其文而照原文附會而已。

奔豚湯固有理氣活血、開鬱宣痹之效，然通過意療一開導解惑，使患者放下思想包袱，克服內心苦悶、焦慮，獲得安慰、保證，當為病癒之首功。

此案可為心身並治、意藥兼施而愈病的範例。

 

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【醫論醫話】

一、五行學說評析朱氏認為五行學說的形成，在歷史上可能有下述四個發展階段：第一階段為人們觀察到當時生產、生活資料中最基本的幾種物質是木、火、土、金、水，即謂之「五材」。

第二階段是人們認為上述五種物質是構成世界萬物的原初物質，即用五材來解釋萬物的構成與起源，這就是後來所謂的「原始元子論」階段。

第三階段是根據五材的特性（如「水曰潤下，火曰炎上……」），將各種事物（如季節、氣候、地域、顏色、氣味等）歸納為木、火、土、金、水五類，從而把自然界的諸事物聯繫起來，這就具有「五行」的含義了，「行」者一隊、一類也。

第四階段是進一步用五行之間的關係來說明事物之間的內部聯繫和變化發展規律，從而出現了五行相生相剋等理論，這就是「五行」的另一個含義，因而五行又可稱「五運」或「五運行」。

五行學說的這四個認識發展過程，實際上也是五行的四種含義，是從原始的唯物論發展為朴素的辯證法的過程。

 

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【醫論醫話】

五行學說作為我國古代的一種哲學思想，在當時並且是一種比較先進的認識觀，因而必然要影響到自然科學的各個方面，醫學也毫不例外。

在中醫學中就形成了以五臟為中心的對內、外環境的五行歸類，並用五行生克乘侮的理論來解釋人體的生理活動和病理變化。

關於醫學上五行事物的歸類，應該看到這種歸類是古人通過長期的生活觀察、醫療實踐而總結出來的。

如夏天炎熱多火證，南方氣溫高患火熱病者較多，火熱證常有面紅、舌赤之類徵候；

肝所分泌的膽汁常為青綠色，肝又有疏泄升發的特性，這與春天樹木處於生髮條達之狀態有某些相似，酸味的藥常用於治肝病；

肺開竅於鼻，與皮毛的關係密切，辛味的藥多能宣肺發表等等。

但顯而易見，這種歸類是憑直觀認識所作的粗略概括，在許多方面不可能真正揭示事物的內部屬性和聯繫，而把宇宙萬物的多樣性湊成以五為基數的世界圖式，這就不可避免地在某些方面陷入機械唯物主義。

 

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【醫論醫話】

關於五行生克，雖然其用意在於說明事物運行的互相聯繫，但由於它不完全是科學的抽象，因此仍然是形而上學的。

五行生克的形而上學成分正是在於它取消了各種事物運行變化的內因和特殊性，並且將生、克對立，也就是將事物矛盾的對立與統一割裂開來了。

五行生克乘侮運用到中醫學上，它不能直接說明醫學具體內容，不懂得肝與脾胃的生理活動和病理聯繫，根本就不可能理解「木克（乘）土」的醫學含義。

當然從具體事物中抽象出來的概念，並不能完全等同或替代每一具體的事物。

但五行生克這種抽象的概念，對醫學並沒有起到理論上的提高和促進作用。

中醫的辨證與論治規律都是以臨床證候為依據，通過診療實踐而總結形成的，而決不是按照五行生克理論推測辨證結果，也不可能從中得到新療法的啟示。

因此，這種對實踐無指導作用的抽象理論是無實際意義的。

即使五行生克只作為臟器關係的代名詞，它也並沒有起到簡化說理的作用，如將「肝氣犯脾」稱為「木克（乘）土」，將「補脾益肺」稱為「培土生金」等，反而將本來明確易懂的東西弄得復雜神秘了。

 

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【醫論醫話】

各臟器之間有著極其密切的生理病理聯繫，其中也可能存在著某種比較固定的規律。

但五行生克所規定的迴圈公式，並沒有揭示出臟器關係的真正規律。

據目前所知，五行生克的關係與人體生理病理的客觀存在有許多地方不相符，如金克（乘）木、火（指心火）生土、金侮火等在醫學中並無體現。

臟器間實際存在的生理病理聯繫，在五行理論中又得不到解釋。

如臨床常見的腎不納氣證用補腎納氣法，就沒有「水（或曰火，即命火）不生金」和「補水（或曰火）生金」的提法。

用歸脾湯之治心脾氣血兩虛，也沒有「補土生火」或「虛則補其子」的理論。

而在六腑、五官九竅等組織器官之間的關係中，更談不上生克乘侮之類的聯繫。

朱氏指出，歷史上的五行學說已經從自然科學中被淘汰，現在唯有中醫學中還保留著。

其實，這只不過是一種習慣性的沿用，而並不是因為五行學說能經受起中醫實踐的驗證而得以保留的。

實際上中醫學中去掉了五行學說不僅無損於醫學具體內容，且可使人們的思想從舊的觀念束縛中解放出來，以更好地用唯物辯證法思想指導醫療實踐。

 

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【醫論醫話】

二、略論中醫之「竅」竅，從穴，有洞、孔之義。

又從竅引申為事情的關鍵，如決竅、竅門。

朱氏認為中醫學所指的竅，一般可理解為體內通達於外界的孔洞。

然而有的竅乃泛指一個器官，如眼竅係指整個眼，鼻竅不僅指鼻孔，故竅又不可絕對作孔洞理解。

以往未將竅作為一類獨立的器官，認識尚有欠完備之處。

 

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【醫論醫話】

（一）論竅之數以往每稱人體有五官九竅。

其實，口、鼻外觀雖為三竅，其內則只二竅，即鼻通於喉，口通於咽，故又有稱喉竅、咽竅者。

前陰在女子實有二竅，溺竅通膀胱，經竅通胞宮；

男子外觀確只一竅，在內則有溺竅、精竅之分。

這樣，所謂九竅，外觀雖是頭面陽竅七、下部陰竅二，而其內則是陽六竅、陰三竅。

對此，吳鞠通《溫病條辨?九竅論》、張志聰《侶山堂類辨?辨督脈》闡發了九竅陰陽互義之理。

舌雖是「苗」而不是「竅」，但舌下有唾液腺之開口處，即廉泉、玉英。

石芾南《醫源》說：「乳竅下通於肝胃，臍竅後通於命門。

乳竅有二無疑，臍乃母體與胎兒間氣血、資訊相通之要道，為生命之門戶，故謂後通命門。

出生後雖臍竅很快閉合，但仍可通達體內外之資訊，故仍可視作為竅。

汗孔即毛竅，又稱玄府、鬼門，言其細微幽玄，肉眼難察，但確有孔，遍佈全身，不可勝數。

此外目尚有淚竅，左右各一，下通於鼻。

 

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【醫論醫話】

綜上所述，竅之數為：眼竅二（眼本身又有淚竅各一），耳竅二，鼻外竅二、內竅一，前陰竅二（溺竅、精竅或經竅），後陰竅一，毛孔無數。

此外體內尚有多竅，如《難經》四十二難說心有「七孔」，四十四難所說賁門、幽門、闌門等，亦當為竅，《醫貫》謂膀胱「上無所入之竅，止有下口」，其實膀胱既有下竅，也有上竅。

 

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【醫論醫話】

（二）論竅之功中醫學以往多強調竅的活動由臟氣所決定，竅主要是反應內臟的狀況，而對竅本身的功能，竅對臟腑的促進作用，則論述得不充分、不系統。

黃元禦《素靈蘊微》：「七竅者，神氣所遊行而出入也。

頭部七竅為感覺器官，目視物，耳聞聲，鼻嗅氣，口舌辨味，外界資訊由竅而入。

體內資訊又可反映於竅，如喜怒憂悲常反映於目，腎氣虛則耳失聰，肝血虧則目不明。

所以官竅是體內外資訊交換之視窗。

同時，竅是體內精氣出入之門，又是體內代謝廢物外泄之途。

《靈樞?口問》有「邪走空竅」之說，《溫疫論?標本》亦說：「諸竅乃人身之戶牖也，邪自竅而入，未有不由竅而出。

竅在病理過程中，一是常為邪氣侵入之門；

二是機體能動抗病，或通過治療而欲驅邪外出，都常借竅為途徑；

三是藥物常從竅入，或在竅直接用藥，以發揮治療作用；

四是竅的開合，尤其關係到閉、脫兩種危急症的診療和預後判斷。

 

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【醫論醫話】

（三）論竅臟關係《內經》強調臟與竅之間的配屬關係，且有一定的理論與實踐依據。

但竅臟間的關係，並不局限於一臟配一竅的固定模式。

其實每竅經絡相連、氣化相關、氣血精津的迴圈灌注等與多個臟腑的生理、病理相關。

頭面諸竅與腦（元神）直接相通，而元神對各臟腑器官、各種內外資訊，都有整合調節作用。

正是這種竅臟間整體相關的理論，大大豐富了中醫診斷學、治療學的內容，為許多診療方法的創立，如眼科的五輪八廓學說，耳診法及耳針療法等，找到了闡明其機制的理論基礎。

 

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【醫論醫話】

（四）論竅間關係竅與竅之間，在生理上相互協調、制約、影響、互補，是一個相互關聯的系統。

如頭面諸竅相關，諸竅通腦，互相配合，方能完成對事物的認知。

諸竅在病理上相互影響，如狐惑病見眼、口潰爛；

鼻塞可見耳閉，鼻氣不通常見苔厚口不知味，大便秘可有口臭等。

在治療上竅與竅之間起到相互溝通的作用。

如利前陰可以實後陰，尿閉毒蘊可經腸透析，刺鼻取嚏可治療癃閉等。

 

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【醫論醫話】

三、奇恆之府辨析奇恆之府名出《素問?五臟別論》：「腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏於陰而象於地，故藏而不瀉，名曰奇恆之府。

臟、腑、奇恆之府，為人體三類不同的器官，有其各自的形態和功能特點。

腦、髓、骨、脈、膽、女子胞等臟器，雖然在形態上均具有「管腔中空」的特點而與腑相似，但其功能卻是「藏精」而近似於臟，所以「藏於陰而象於地，故藏而不瀉」。

這正是其與胃、膽、小腸、大腸、膀胱、三焦等一般傳化之腑的「其氣象天，故瀉而不藏」相區別之處，也正是其總稱奇恆之府的原因。

朱氏認為歷代醫家對奇恆之府的生理、病理討論甚少，往往只將其附於五臟之中略加介紹，具體的奇恆之府至今在概念上仍含糊不清。

 

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【醫論醫話】

奇恆之府的「腦」，應該是指顱腔。

但書中卻往往將其與實質性的腦混為一談。

如曰：「腦為奇恆之府之一，位於顱內，由髓彙集而成。

照此理解，則成了「顱內」藏有一個由髓彙集而成、形態中空似腑、屬於奇恆之府的「腦」，顯然不妥。

因此，應作這樣的區分：奇恆之府的「腦」，本指顱腔。

顱腔內藏有主精神活動、主感覺和運動等功能的腦。

腦屬於一個實質性器官，即「君主之官」、「元神之府」、「神明之心」之謂。

顱腔內還彙集有髓汁，即「腦（顱腔）為髓之海」，顱腔內的髓汁，稱為「腦髓」，具有濡養實質性的腦的作用。

這樣，顱腔、腦、腦髓的形質、功能各異，三者方不致混淆，也才符合奇恆之府中空似腑、藏精似臟的規定。

奇恆之府的「髓」，實際是指脊椎管。

《素問?解精微論》所說「髓者，骨之充也」，《素問?五臟生成》所說「諸髓者，皆屬於腦」，則是指匯藏於骨、脊椎管、顱腔內的髓汁。

但是，這兩個「髓」以往在概念上常造成誤解。

如《簡明中醫辭典》說：「髓，奇恆之府之一。

即骨髓和脊髓。

髓由腎的精氣與水穀精微所化生，有充養骨骼，補益腦髓的作用。

若照文理解，奇恆之府的「髓」這一器官，不僅可分為骨髓和脊髓兩個部分，並且具有充養另外一個奇恆之府（骨骼）的作用。

這就是將管腔中空的奇恆之府———髓———脊椎管與精微物質的髓汁混為一談了。

 

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【醫論醫話】

女子胞為子宮，內可藏經血、育胎兒，與生殖有關，故屬奇恆之府。

男子雖無女子胞，但有精室，藏精而關係生殖。

《難經?三十九難》說：「命門者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以係胞。

唐容川《醫經精義》更說：「女子之胞，名血海、名子宮，以其行經孕子也。

男子之胞，名丹田、名氣海、名精室，以其為呼吸之根，藏精之所也。

故男子精室可視為奇恆之府。

 

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【醫論醫話】

四、心腎不交闡釋（一）心腎相交理論的歷史源流「心腎相交」理論，是從《內經》陰陽五行、水火升降理論逐漸發展而來的。

《中藏經》有「水來坎戶，火到離扃，陰陽相應，方乃和平」之說。

《難經?七十五難》提出「瀉南方火，補北方水」的治法。

張仲景黃連阿膠湯為治療「心腎不交」的常用方劑。

《千金要方》則明確提出了「水火相濟」的觀點。

明?周慎齋《慎齋遺書》首次正式提出了「心腎相交」這一名稱。

心腎如何相交？

歷代醫家有從陰陽、坎離論者，有從五行、水火論者，還有從經絡、氣化論者。

綜諸家所論，可概括為：心位居於上，其性屬陽，五行配火，八卦為離；

腎位居於下，其性屬陰，五行配水，八卦為坎。

心火下降於腎，以資腎陽，共溫腎陰，使腎水不寒；

腎水上濟於心，以助心陰，共養心陽，使心火不亢。

如此陰陽和平，水火相濟，坎離上下交通，則為「心腎相交」。

 

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【醫論醫話】

（二）心腎不交的病理本質從病理角度，首先明確提出「心腎不交」這一概念的醫家是宋代嚴用和。

然而「心腎不交」是一個較為籠統模糊的概念。

它對心與腎之間的病理本質的揭示並不具體。

因為從理論上說，所謂「心腎不交」可以構成心陰不交腎陰、心陰不交腎陽、心陽不交腎陽、心陽不交腎陰、心之陰陽不交腎之陰陽等多種矛盾。

現在一般所稱「心腎不交」的臨床表現，主要有虛煩失眠，心悸健忘，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精滑泄，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細而數等。

其病機一般解釋為腎水不能上濟於心火，心火偏亢而下耗腎陰，致神不守舍，擾動精室，上下互相影響，形成惡性循環，心腎之陰不足而心腎之陽偏亢。

其實，心腎陰陽失調，不只是陰虛陽亢這一方面，應該還存在著陰盛陽虛的另一方面。

臨床上常見的心悸怔忡，胸悶氣喘，形寒肢冷，尿少浮腫，苔白滑，脈沉微等症狀，實際上也是一種「心腎不交」證，只是習慣稱之為「腎水淩心」。

後者的病理機制，是心陽不能下濟腎陽，以共制腎陰，從而腎水泛溢，上淩心火，故現一派陽虛火衰而陰寒內盛、水液氾濫的症狀。

 

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【醫論醫話】

（三）「心腎不交」證辨析心腎不交證可由久病、勞倦、房事不節或思慮過度，情志鬱而化火，或外感熱病損傷心腎之陰而引起。

但心腎不交證在不同疾病中的病因病機及所表現的症狀特點不盡相同，常可見以下幾種情況：火旺引起水虧；

陰虛導致陽亢；

心氣不足，腎氣不納；

腎陽不足，蒸化無力所致腎水不升，心火獨亢。

心腎不交不能單純地理解為水虧火旺，而水虧火旺也並不都是心腎不交。

臨床上必須既見有腎水虧，心火旺或心腎陽虛之本證，又要有心悸不寐，健忘，失眠多夢，遺精等標證，才能辨證為心腎不交證。

對於心腎不交證的治療則應當是補心須實腎，補腎須實心。

既要瀉，又要交，既要補，又要通。

誠如周慎齋所云：「欲補心者須實腎，使腎得升，欲補腎者須寧心，使心得降……乃交心腎之法也。

五、寸口診脈及分候的原理獨取寸口脈能夠診斷全身病證的原理，一般都遵循《素問?五臟別論》、《素問?經脈別論》和《難經?一難》的解釋，即肺朝百脈、寸口為脈之大會的道理。

實際上，獨取寸口的原因還與該處脈動明顯，診脈方便，脈氣準確等因素有關。

寸口脈分三部九候，雖首見於《難經?十八難》，但其學術思想仍淵源於《素問?脈要精微論》等著作。

王叔和《脈經》則不僅有寸關尺分候部位的內容，並且首次提出了寸關尺的臟腑分候。

 

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【醫論醫話】

歷代醫家對於寸口的分候，認識有差異，在五臟的所候位置上基本相同，主要是大小腸的位置不同。

寸口分候的認識基礎是按部位劃分，同時三焦應是三個部分而不宜單獨配於尺部，故寸口脈的臟腑分候應以《醫宗金鑒》所述為恰當。

寸關尺所候臟腑，是按臟器的上下位置分的，臟器配候於左右手，則是按五行生克制化、上下升降、陰陽互換的原理而確定的。

由於解剖結構等方面的原因，寸關尺部的脈象可稍有差異。

但是一般說六部脈是大體一致的，浮則俱浮，數則俱數，故寸口分候不必人人詳分。

應按清?周學霆所主張的「分而不分，不分而分」，即可分則分，不能機械對待。

臨床上當某部脈出現明顯獨異時，如獨大、獨小、獨盛、獨弱等，則提示其所候臟器發生病變之可能。

如左關弦、右關弱，常示肝氣犯脾，或肝鬱脾虛；

肺熱盛者，可見右寸脈大；

肝陽上亢，上實下虛者，有的出現關弦尺弱、寸大於尺等脈象，診脈時應加以注意。

 

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【醫論醫話】

有人認為由同一心臟射出、流在同一血管中的血流，不可能反映出臟腑的不同資訊，因而對寸口分候持否定態度。

應該看到，臨床上確有某部脈獨異而提示病情者，故不可簡單否定。

寸口脈分候臟腑的原理，可用樂器加以比擬說明。

吹笛子時，笛管長度的不同，啟閉不同的笛孔，使吹入的氣流在管中產生不同類型的駐波，從而發出不同的聲調，這與切寸口脈的原理是頗相類似的。

人的左右手寸口脈，也好像二胡的兩根琴弦，而寸關尺則好比是不同的音階，彈按不同的琴弦與音階，會發出不同的音響，而寸關尺為什麼不可以反映出機體臟器的不同內在狀況呢？

此外，古人還曾用弓弩之發、水之下岸等比喻寸口診脈的原理。

如《靈樞?動輸》說：「氣之過於寸口也，……卒然如弓弩之發，如水之下岸，上魚以反衰，其餘氣衰散以逆上，故其行微。

毫無疑問，氣血流過寸口這一特定部位時，在流體動力學上必然發生復雜的變化，且必然受到內在各個臟器不同功能狀態的影響。

因此，寸口局部的脈象變化，完全有可能反映出整個身體的生理病理資訊。

只是限於當前科學技術的條件，尚不能獲得和識別出寸口脈象所反映的全部資訊，尚未提出有充分說服力的客觀資料。

因此，我們對此應積極地加以研究，而不能簡單地予以捨棄。

 

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【醫論醫話】

六、陽虛症狀的兩重性陽虛是指機體的熱能陽氣虧少，乃至臟腑機能減退，從而表現為一派虛寒的證候。

陽虛的表現，主要有畏冷，肢涼，自汗，不渴，大便溏泄，小便清長，舌淡胖，面色白，脈沉遲無力等等。

然而，這只是陽虛證候的一個方面，或者說只是陽虛的「一般」證候。

其實，陽虛還可反映為另一方面的「特殊」證候。

如少汗或無汗，渴不欲飲或渴欲飲熱，大便秘而不通，尿少不利或短黃，面色泛紅如妝，唇舌紫暗，脈弱而數等。

陽虛的這些症狀，臨床上也是屢見不鮮的。

陽虛的症狀具有兩重性。

這是因為人體的陽氣，一方面能起溫煦推動作用，關繫於氣化；

另方面又有司開合的功能，涉及到汗、尿的收攝與排泄等之故。