【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

［評析］潰瘍病的發病率很高，其主要特徵是胃脘部疼痛，燒心吐酸，喜溫喜按，冬季或受涼、食用生冷硬物之後發作或疼痛加重，因此秦伯未先生說潰瘍病從根本上說是一個脾胃虛寒的疾病，故用黃耆建中湯為主方治療是很有效驗的。

黃耆建中湯出自《金匱要略》，乃用桂枝湯倍芍藥加飴糖、黃耆而成，對於脾胃虛寒的胃脘疼痛有效，蓋因其祖方桂枝湯本身就是一個健胃補中的方劑，劉渡舟教授明確指出「桂枝的調和榮衛是在調和脾胃的基礎上建立起來的，由此推論，桂枝湯調和榮衛乃其本，調和脾胃是其本，發汗解肌是其末，鼓舞中氣使穀精內充，揆度陰陽的運行是其本」。

可見桂枝湯的原方即有溫運脾胃、建復中氣的作用，再加芍藥、飴糖，即小建中湯，功專溫中補虛，緩急止痛。

方中芍藥甘草相配，名芍藥甘草湯，藥理研究證明，該方對病理狀態的胃腸異常興奮有明顯抑製作用，並能鎮靜、鎮痛，抑制胃液分泌，與生肌長肉的黃耆相配，自然能促進潰瘍的癒合而顯效。

潰瘍病多屬虛寒，但不一定都是大便溏瀉，相反，便秘者亦不少見，此係運化失職，津液不布而便結不行，宜重用全瓜蔞，或加當歸，滋潤通腸，甘寒而不犯胃。

大便一通，對食欲的增加和胃痛的緩解都有幫助。

治療胃腸病應特別注意「通滯」，即使在補益中宜常寓通，這點古人早有明訓，六腑「以通為用」、「以通為補」也。

此藥的加減，即是這一治則的體現。

 

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【醫論醫話】

一、通下劑———祛病延年之道中醫的養生之道，益壽延年之法，除了按摩導引、吐納氣功之外，藥物也是重要的手段之一。

用藥以養生，首先考慮的是補益藥。

但我們這裡想討論的是問題的另一方面，那就是通下法———祛病延年之道。

此說或不為學者所接受，但確有至理存焉。

 

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【醫論醫話】

１生老病死是誰也不能抗拒的自然規律，「養生」就是儘量延緩由出生到死亡的這一進程，使人的壽命得以延長。

但人能活到天賦之年壽者卻不多，為什麼會衰老向死亡，除了天災人禍之意外事故，大多是因病而衰，因病而老，因病而亡。

也就是說，從總體上看，因病而衰老乃至最後死亡者多，即病是致老和死亡的真正主要原因。

由此推之，防病應是養生———衰老以延長壽命的最有效方法之一。

從這個意義上講，祛病即是延年。

對於疾病，從中醫的觀點來看，不論是內因還是外因，都是這些致病因數作用於機體引起了陰陽的不平衡，因此調整和保持陰陽的平衡，乃是至關重要的養生長壽之道。

「陰陽者，天地之道也」，它可以包括各個方面，飲食與排便亦在其間，一出一入，理應平衡，否則都會釀成疾病，《內經》云：「出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。

特別是老年人，保持大便的通暢，是維持生理平衡的重要手段，對老年人的健康是至關重要的。

蓋胃腸屬六腑，「腑者，傳化物者也」，即胃腸是傳導輸送、排出廢物的器官，因此通下就是調整其自身的功能，並促進腸管內有害物質的排出，減少毒物的吸收。

所以中醫說「六腑以通為用」。

不僅僅如此，通下法的某些治療作用也是不容忽視的，如治療擠壓綜合徵，用通下法，一次腹瀉排鉀量，較正常排鉀量增大１０～２０倍，用以控制血鉀過高，使病人安全地渡過致命的高血鉀期；

對氮質血症，通下法亦能力挽狂瀾，使病人轉危為安。

於此可見通下不僅是順乎生理，而且是治療疾病的一個重要方法，也可以說是祛病以延年的具體表現。

中醫說六腑「以通為補」，於此亦可見一斑。

 

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【醫論醫話】

２《內經》云：「邪之所湊，其氣必虛。

因此，目前延年益壽之法，多從補益入手。

虛則補之，這是中醫的治療大法，無可非議。

然而還應注意問題的另一個方面，那就是祛邪以治病，應當明白疾病在身是難以延年益壽的。

因此在某種意義上說，祛邪治病乃是延年益壽的先決條件。

張孟林曾報告兩例虛證用通下的驗案，一為經閉，一為低熱，都是久治不愈，虛象畢露，他抓住便秘不通一症，放膽施用大黃一味，大便通利後納增血充，體重增加，月事來潮，諸病悉除。

據報載，解放前上海三友實業社的「三友補丸」就是一味大黃，投放市場後很快打開了銷路；

江西一位中醫也以單味大黃製成的「通補丸」而出名。

當然，今非昔比，但隨著人民生活水準的提高，美味佳餚，愈來愈多，晚輩敬老，也多以參茸溫補為上。

因此《壽世秘典》告誡人們：「凡藥有偏性而無全功，……其他草木之藥，近於熱者，皆能蘊毒。

是故近年來苦便秘、腹脹，體重日增的老者實在不少，高血壓、高血脂症患者尤為多見。

雖不能盡說是由於過補而便秘作崇，但在伙房工作而飲食又較肥美者，均予防風通聖丸通導之，輒效。

我們的實驗表明，防風通聖丸對小鼠的實驗性高膽固醇血症，有良好的降低作用。

眾所周知，高膽固醇血症是老年病中最為多見的，它是引起動脈硬化、高血壓病乃至發生中風的元兇。

由此可見，通導大便的通下法，在防病抗衰上是有一定意義的。

晉代的葛洪曾說「若要長生，腸中常清；

若要不死，腸中無屎」，這話雖然說得有點過火，但說明保持大便通暢也是祛病延年的一大法門。

現代研究證明，腸內容物，特別是脂肪，經細菌分解可產生致癌物質。

所以保持大便通暢，以減少腸中有毒物質對人體的危害，是有必要的。

這也可以說是通下法可用於養生，以達到祛病延年的理論根據。

由是觀之，通下法與補益法有異曲同工之妙，中醫的「以通為補」理論，大概也不算過分了。

總之，養生用補，世襲相傳，是一大法；

通下以祛病延年，殊途而同歸，是養生的另一法門。

 

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【醫論醫話】

二、中藥歸經學說淺談祖國醫學根據臟腑經絡學說，結合藥物的作用特點，把所有的藥物分別與經絡和臟腑加以聯繫，以說明某一藥物對某些臟腑經絡病變的選擇性治療作用，稱作歸經學說。

中藥的歸經學說，是中藥學基礎理論的重要組成部分，是指導中醫臨床醫生正確運用中藥的理論根據之一。

它來源於臨床實踐，反過來也指導著臨床實踐。

因此，學習研究中藥的歸經學說，是有一定意義的。

茲將一點粗淺體會，簡述如下：（一）歸經的概念眾所周知，歷代本草中並沒有歸經學說的專著，就每一味藥來講，各家對其歸經記載也不盡一致。

大體說來，歸經理論的淵源始自《內經》的「五人」、「五走」。

宋元以後，在張元素、王好古、李時珍的本草著作中，歸經的概念基本確立。

但歸經一詞的正式使用，卻始自清代的沈金鼇，現代中藥著作已將歸經列為中藥學的重要內容之一。

所謂歸經，我們的體會，歸就是走向、指歸的意思，含有識別、選擇的含義；

經就是經絡，因為經絡內聯臟腑，外連五官九竅，四肢百骸，全身上下無所不到，因此，這裡的經，既包括經絡，也包括臟腑，所以歸經就是指藥物對人體經絡的歸向，實際上就是藥物對人體特定部位有識別的選擇性作用，即定位之意。

但必須指出，這裡定位，是中醫學裡的臟腑經絡定位，不盡與現代解剖學的臟腑、組織、器官定位相同，多是綜合多種功能系統而言。

很顯然，中藥理論中的四氣五味說，雖然也有一定的定向性，但主要是言其作用的性質，對病位並不十分明確；

歸經則明確了定位的意義。

從這點上說，兩者相輔相成，互為補充，使中藥理論更臻完善。

 

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【醫論醫話】

（二）歸經的意義歸經，是中藥的一個普遍的內在規律，學習、掌握這個規律，對臨床用藥有指導意義，歸納起來可分為以下五點：１執簡馭繁，便於學習、掌握中藥的性能：中藥種類繁多，植物、動物、礦物皆有，品種約在５０００種左右，就是常用中藥一般認為也在４００味左右。

欲將這些藥物施用於臨床，掌握藥物歸經是大有方便之處的。

例如黃芩苦寒，能歸肺、大腸經，如果一時忘了它的具體功效，但根據其性味苦能瀉、能燥，寒能清熱，即可知當清熱燥濕，歸肺、大腸。

則可定位病變在肺、大腸，結合起來推斷肺熱咳嗽，及濕熱下注大腸者，用黃芩治療是可行的。

這種方法無疑是有助於記憶藥物的功效和臨床應用，對初學者來說，尤為方便。

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【醫論醫話】

２指導中藥的炮製加工，增強藥效：炮製是中藥的一種特殊加工方法，通過加工炮製，不僅有助於中藥的製劑，還能增強或改變某些藥物效能，減少或消除副作用，從而提高臨床療效。

炮製加工方法的理論根據之一，就是歸經學說，如鹽味鹹、鹽能入腎，所以用鹽水炒黃柏、知母，稱鹽知柏，可增強知柏清瀉相火的作用；

酸能入肝，醋製元胡，可以增強元胡疏肝行氣止痛的功能等。

 

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【醫論醫話】

３有的放矢地選藥組方，提高臨床療效：臨床診病除了要分清疾病的寒熱虛實、陰陽之外，還要分辨病之所在，是表是裡，是何臟何腑，即需定位。

與此相應的選藥組方也是如此，必須按照藥物的歸經擇善用之，才能有的放矢，療效卓著。

例如喘證，除了分辨其寒熱虛實之外，還需要察知病之在肺，還是在腎，即病位問題，在肺者若屬實證，宜用歸肺經的麻黃、杏仁之屬，宣降肺氣以平喘；

在腎屬虛者，則當用蛤蚧、冬蟲夏草補腎納氣而定喘。

反之，不明病在肺、在腎，不按經選藥，只知屬氣逆不降，一律用降氣之藥，療效是不會高的。

所以古人有言：「不知經絡而用藥，其失也泛，必無捷效。

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【醫論醫話】

４引經報使，直達病所：藥物有識別和選擇性作用是藥物的普遍規律，這主要是指單味藥而言。

中醫臨床治病以用方為主，古人在臨床上不僅組方選藥時注意藥物歸經這一特點，而且還在群藥組成的方劑中，再加一、二味所謂引經藥，以增強該方劑的定向性和定位性，提高整個方劑的選擇性作用。

引經藥的應用，金元時期易水學派的張潔古、李東垣等，最為崇尚和宣導。

驗之於臨床，也有一定的實際意義，如參苓白朮散中的桔梗，一般認為它就是舟楫之藥，能引諸藥上升於肺，所以參苓白朮散為補益脾肺之良方；

補中益氣湯中升麻、柴胡，李時珍說：「升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上升……脾胃引經最要藥也。

都是借這些引經藥，發揮全方良好的補益脾胃作用的。

由此可見引經藥的引經佐使作用之一斑。

 

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５發展完善中藥的理論基礎：如前所述，歸經學說的正式形成是在較晚的元明時期。

大概在千百年來的臨床實踐中，諸賢先哲儘管運用了中藥的寒熱溫涼、補瀉陰陽等藥性理論，解決了臨床上的諸種問題，但仍有不足之感，因為疾病的發生，總有個部位的問題，也就是寒熱溫涼補瀉只解決了藥物功能的一個方面，對於疾病的發生部位———臟腑經絡沒有直接的聯繫，歸經學說應運而生補充了它的不足，解決了這個定位問題。

同時也提示了諸多同類性質的藥物，由於歸經之不同，其治療效用也就隨之改變，體現了藥物同中之異，即普遍中的特殊性，使臨床用藥的選擇更為精細了。

如黃連善清心火，黃芩善清肺火，龍膽草善清肝火……等，就是基於歸經學說而形成的。

所以說中藥理論中的性味說有其重要意義，而歸經學說恰好是中藥理論的發展和補充，使之更加完善。

「用藥不知臟腑經絡，開口動筆便錯」，就是對中藥歸經學說的正確評價。

 

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【醫論醫話】

（三）問題討論歸經學說是對中藥理論的發展和補充，不僅有理論意義，而且也有實踐意義，但它未必盡善，至少有三點仍需討論。

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【醫論醫話】

１歸經不統一：從古到今，不僅對歸經學說認識不一致，就是同一味藥，其歸經在各書的記載也不盡相同。

究其原因，可能是由於每味藥物的作用是多方面的，不同的臨床醫生從不同的角度觀察了藥物的療效，並根據自己的認識與體會加以總結，所以就產生了同一味藥而歸經不同。

這說明了藥物功能作用的多樣性，也說明了我們的觀察方法、標準還不統一，因此對同一事物做出了不同的結論。

這對研究中藥的性能，總結臨床療效不會沒有影響。

隨著時代的進步與發展，糾正了一些錯誤的歸經，也就可能有新的歸經被發現而補充了進去。

歸經不統一的第三個原因，可能和中藥的品種混亂有關。

因為中藥中的同名異物、同物異名現象普遍存在，這當然很容易產生張冠李戴的錯誤，因而使歸經也產生了混亂。

由此來看澄清中藥的混亂品種，是很有意義的。

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【醫論醫話】

２一藥歸多經：據文獻記載，一藥歸數經者並不少，我們統計了全國統編教材《中藥學》（１９７８年版）中，一味藥歸３個或３個以上者就有１６１味，約接近總數的１／３。

當然也可以說歸經多是一藥有多種功能的表現，但從另一個側面也反映了中藥的選擇性不高，或作用不專一，這也可能是中藥起效慢，作用緩弱的原因所在。

所以如此，也可能是對其作用實質沒有深刻的認識，尚未揭露其本質的一環，至少部分藥物或部分作用是這樣的。

當然事物總是有它的另一個側面，正因為中藥的選擇性不高，其療效的產生可能不是直接作用，而是由於藥物作用於多個系統，而發揮綜合的治療作用，不是「絕對地糾偏」，而是通過多個系統的調整來糾正陰陽的不平衡，所以中藥副作用少或輕。

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３歸經的現代研究與問題：歸經是藥物的一個普遍現象，是藥物的內在規律，這種對人體特定部位有識別的選擇性治療作用，現代藥物學也有類似的理論，最使人感興趣的是歸經與受體學說，很有相似之處。

現代藥理學的受體學說認為，藥物所以發生治療作用，就是由於藥物的某種成分在胞膜上可以與藥物發生作用的部分———受體，發生了某種化學變化而產生治療作用的，不同的藥物發生反應的受體也不同，因此藥物就有了某種選擇作用。

Ｄ．Ｒ．Ｗａｕｄ對受體學說的認識，可作為這種關係的一個注釋，他認為一個藥物本身適合於受體的能力，依賴於藥物和受體二者的結構、構型及構象的性質。

它似乎有某些內在的相象和聯繫，這是很值得深入研究的課題。

必須指出的是，由於中醫與現代醫學的基本理論不同，因此不能完全用對號入座的方法來研究歸經問題，例如黃連能歸心經，就測定用黃連後，心臟中黃連素的含量來證明其歸心經；

黃芩歸肺經，就測定肺中黃芩甙等。

雖然這種方法是目前常用、比較容易做的方法之一，但很清楚，這與中醫對心肺的認識是有相當距離的，至少說是對中醫理論還未完全瞭解，或不瞭解其實質的一種思維方法。

因此，中醫藥學研究的方法學問題，是值得大大深入地探討，並應投入很大力量的一個課題，否則對中醫藥學的發展將產生重大影響。

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【醫論醫話】

三、試論中藥的固有作用、次生作用和配伍作用中藥之所以能治療疾病，就是因為中藥的性味有偏頗。

按照中醫理論，疾病的發生就是機體陰陽失去了平衡，根據辨證選用適宜性味的藥物以調整機體的陰陽，即以藥性之偏，來調整機體陰陽之偏，這種調整作用，就是中藥的功能。

據此推論，由於每味藥的性味一般來說是固定的，因此它的功能也應該是有限的。

所以筆者認為，中藥書上記述的中藥功能很多，可能是除了它的性味所決定的固有功能之外，把有些藥物的次生、衍化作用或經過配伍而產生的作用，也歸之於前者所致。

對於這一問題，似乎討論得不多，茲就筆者的一點認識和體會，略作討論如下：中藥的功能是通過機體的應答反應來表現的，機體這種應答反應就是中藥的作用，歸納起來，大體有三種作用。

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【醫論醫話】

（一）固有作用一般說來每味中藥都有它自己的特有或主要的性味和作用。

如黃連善清心火、黃芩善清肺火、黃耆能補氣、五倍子能固澀等。

也就是說，每味藥都有它自己的作用和特點。

這種作用，可能是由它本身的某種內在物質所決定的，這種內在的化學物質大概就是中藥性味功能的內在根據。

所以說中藥的性味，歸根到底是由其化學成分而決定的。

成分不同，性味則各異，孰多孰少，何者為主，何者為次，又決定和影響了其某一性味的偏盛偏衰，且五味所入不同，「酸入肝、辛入肺、苦入心、鹹入腎、甘入脾」，又表現了對機體作用部位的選擇性。

這些交互差異，作用迥然有別，使中藥的作用益加紛雜，但畢竟還是有其共性的。

蓋某些內在的物質———化學成分或主要化學成分相同，就有了它們相似的性味和作用。

如日本學者小菅卓夫等測定了附子、細辛、吳萸、川椒、高良薑、丁香等熱性藥，均含有甲基烏藥堿。

這個成分作為β－受體興奮劑，具有強心、擴張血管、鬆弛平滑肌、增強脂肪代謝、升高血壓等一系列的生物活性，這些作用與熱性藥的藥性基本一致。

提示這些熱性藥藥性來自它們的共同的化學物質，因此，這類藥物都有相似的能救治機體寒證的功效。

對於寒涼藥是否也可能有這麼一個共同的物質基礎，李時珍曾說「蘭凡五種，菘蘭、蓼蘭、馬蘭、木蘭、吳蘭，諸蘭形雖不同而性味不遠」，提示這些性味相同的藥物是由一個共同的物質決定的。

現已證實，這個物質就是吲哚甙類及其水解縮合產物。

 

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【醫論醫話】

但是由於長期以來中藥的研究主要是通過臨床觀察以總結其功效，再加中藥本身多不是單體化學物質；

中醫的用藥特點又是多味藥組成復方，因而對中藥自身的固有作用往往被人們忽視，而常常是把在製劑過程中衍化出來的次生作用，以及在復方中由於配伍而表現出來的配伍作用，也當作某一中藥的固有作用。

晚近，更把用現代制藥工藝提取的一些中藥單體化學物質，都統統歸屬於西藥而不能被我中醫所利用，可能就是這個緣故。

筆者認為，這是很不應該的。

實際上中醫使用的中藥並不都是原始的「生藥」，而是很早就使用了提取或純化技術，並獲得了較為純淨的單體化學物質或混合物，如冰片、青黛、元明粉，乃至燒煉製成的各種丹藥———紅升丹、白降丹以及輕粉等，都是較為純淨的藥物，只是人們未引起足夠的注意或重視罷了。

 

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【醫論醫話】

筆者還認為，重視單體化學物質的開發和利用，不僅能使中藥的品類更加豐富，而且使中醫的臨床療效易於穩定和重復。

對於提高療效，發展速效製劑也可能不無裨益。

目前臨床上不僅有人把西藥的單體化學物質作為一味中藥與原有的中藥共同組方，構成了中西藥結合的方劑使用，如速效感冒膠囊等，而且還有人提出將西藥賦予中藥的性味歸經理論而為我所用。

這是有卓識遠見之舉，應該引起重視。

臨床實踐證明，有些中西藥結合的方劑，其療效並不遜色，因而受到了人們的歡迎。

其實從古到今，我們中醫不僅使用我國自己生產的藥材，也把國外的東西拿來為我所用。

遠在唐代就進口了乳香、沒藥、訶黎勒……晚近引進的西洋參、番瀉葉、穿心蓮等都是例證。

不管這些藥物在原產地作何用場，但經過我們中醫找到了按照中醫藥理論使用的規律，就賦予它中藥藥性理論———四氣五味，而被「馴化」為中藥，收入本草或中藥著作中。

可見不僅把由中藥材提取的單體化學物質，乃至合成的西藥，只要大膽地、嚴格地使用和觀察，及時按照中醫藥理論進行總結，賦予它以中醫藥理論，「馴化」為新的中藥是可能的。

這一點前賢張錫純先生堪稱楷模。

他在《醫學衷中參西錄》石膏解中說：「阿斯匹林味酸性涼，最善達表，使內鬱之熱由表解散，與石膏相助為理，實有相得益彰之妙也。

所以我們認為，把從中草藥中提取的一些單體化學物質都棄之不用，甚至把它們統統斥之為西藥，拒之於中醫藥學大門之外，至少說是不明智的。

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【醫論醫話】

（二）次生作用這是由中藥的固有作用衍化、派生出來的，也可能包括一部分間接作用。

大體可有以下三種情形。

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【醫論醫話】

１固有作用的延伸或間接作用：如銀花能清熱，按照中醫理論，毒由熱化，故亦能解毒。

這個解毒的作用應是次生作用。

再如生石膏辛、甘、大寒，除清熱瀉火外，還能止渴。

這個止渴，並不是石膏的直接作用，而是由於清熱使津液消耗減少，間接地止了渴。

三七的化瘀止血、生地的涼血止血等，可能都是這種作用的表述形式。