【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

（三）營分證辨證熱入營分，是溫病病勢進退的又一樞機時刻，進則深入血分，耗血、動血，甚至陰竭陽衰而轉危；

退則猶可轉出氣分，邪卻正復而向愈。

因此，營分證治療的成敗，很大程度上取決於能否及早發現營分證。

因此，王氏強調辨證時應注意：１辨先兆，握機於病象之先：即善於把握氣分證向營分證轉變過渡階段所出現的帶有營分證資訊的某些症狀和體徵，亦即在一派氣分邪熱熾盛見症的同時，出現一些邪熱已經或將要傳入心營的表現。

臨床辨析應抓住以下四方面：①熱型。

一般而言，邪在氣分階段可見往來寒熱、壯熱、日晡潮熱、身熱不揚等；

營分證的主要熱型為身熱夜甚。

若溫病氣分階段，其發熱逐漸出現入夜尤甚的趨勢，則可能預示邪毒已漸入營分，營陰被灼。

②神志表現。

從臨床而言，若氣分證患者心煩不甯進行性加劇，或夜甚無寐，間有譫語，日輕夜重，甚至悶瞀異常者，則提示邪漸入營，心神被擾；

在此基礎上若有昏迷傾向者，則提示營分邪熱有內閉心竅之勢，為火毒較重，病勢深入的表現。

③舌象變化。

一般而言，溫病氣分階段舌質部分呈紅色，多局限在舌的邊尖部位，且多罩有苔垢，若一旦出現全舌純紅，苔垢逐漸消失，或紅舌進行性加深，即預示邪熱已經深入，營分已經受累，故將紅舌定為「邪漸入營分的標誌」。

若紅舌進一步加深，變為絳舌，則反映營分邪熱已經熾盛。

④參照微觀指標。

王氏認為臨床除了應立足於宏觀辨證方法之外，還須借助現代科學手段，以冀更準確、更及時地把握營分先兆表現。

根據近年來有關衛氣營血實質研究的最新進展，以及臨床診療實際，提示免疫學指標（包括細胞免疫、體液免疫、紅細胞免疫）、微循環、血液流變學指標，以及血液凝固功能的改變，可作為營分證先兆表現診斷的參考指標。

 

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【臨證特色】

２測轉歸，立足於神志斑疹：王氏指出，從營分證的轉歸看，透則可轉氣，入則動血，陷則閉阻心包。

故對神志異常和血絡損傷的動態變化，更要特別重視，並及時予以治療。

一般而言，邪初入營，熱勢尚不太甚，神志方面多表現為心煩不寧，夜甚無寐，故清營湯中有犀角、黃連清心涼營；

隨著營熱熾盛，心神被擾程度加劇，神志見症就相應加重，可出現躁擾不甯，時有譫語之象，治當在清營湯的基礎上，加入石菖蒲、鬱金、蓮子心、連翹心等清心開竅寧神；

若進一步由時有譫語發展為時時譫語，並有昏迷傾向，意識逐漸喪失，即提示營熱已有內閉心竅之勢。

此時，急當用清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹、紫雪丹以清心開竅醒腦。

 

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【臨證特色】

營分證可出現斑疹，是營熱外竄血絡的結果，但非必具之症。

且此時僅是部分機表的血絡損害，程度尚輕，故僅是隱隱可見，遠不如血分證顯露稠密，此即營分證雖見斑疹而一般不歸屬於血分證的道理所在。

但隨著營熱的熾盛，血絡損害的加重，若斑疹由隱隱漸轉顯露，分佈由稀疏漸見稠密，就提示營分邪熱已漸入血分，有廣泛的動血出血之憂，治當在涼營泄熱的基礎上，加入生地、丹皮、阿膠、赤芍等涼血散血之品。

總之，營分證既可是熱閉心包的前期階段，也可是血分證熱盛動血的前期階段，觀察神志和斑疹的動態變化，實是掌握其病機演變趨向的關鍵所在。

 

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【臨證特色】

（四）血分證辨證血分證以血熱熾盛，耗血動血，血脈瘀滯，精神錯亂為基本病理特點，臨床診察當注意：１明確出血部位：出血見症是血分證的主要臨床特點，但其具體表現則不盡相同，除可表現為全身性廣泛出血外，還往往因病種的不同、病位重心有異，而傷絡動血的部位有別，從而出現不同部位的出血見症。

如暑瘵咯血乃因熱毒過盛，絡傷血溢所致；

春溫斑疹紫黑稠密，不僅血熱毒盛，還兼有瘀。

據現代研究，鉤體病肺大出血型，其凝血機制正常，而暴發型流腦的瘀點、瘀斑，ＤＩＣ則是其主要病理基礎。

因此辨析出血部位，不僅有助於明確病位所在，分清病證類型，而且對於採取針對性的治療措施以提高療效具有非常重要的意義。

 

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【臨證特色】

２辨析血脈瘀滯程度：熱入血分在形成熱盛動血的病機變化過程中，都伴有不同程度的血瘀變化，故在辨治過程中必須加以重視，及時消除這一病理因素，否則便會加重動血的變化而致出血難止。

因此，王氏強調必須辨識血分證血脈瘀滯狀況及其程度，其要點為：①舌質深絳而紫，或舌體某一部位見瘀班、瘀點，或舌下靜脈曲張瘀血；

②斑疹顯露，色澤紫黯或紫黑；

③出血紫黯，或有瘀塊，或反復出血而治以涼血止血之劑不效者；

④神志異常，喜笑怒駡，如狂發狂者。

臨證一旦見有瘀血徵兆出現，就當及早投以化瘀之品。

 

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【臨證特色】

二、三焦證候辨析要領王氏認為：三焦辨證內容比較具體，證候典型，病位明確，既概括了溫病過程中性質屬實的證候，也反映了性質屬虛的證型；

既有溫熱性質的病變，也有濕熱性質的證候。

因此，臨床在運用衛氣營血辨證時，必須結合三焦辨證，並正確掌握其辨析要點，才能更準確地把握溫病過程中各臟腑病變的特異表現，以及在病程中所處的階段和發展過程的動態演變等，從而更深刻地揭示溫病的本質。

 

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【臨證特色】

（一）上焦病證邪在上焦主要包括肺與心包的病變，臨床辨證除了根據肺與心包的特有表現，結合病程階段進行辨析外，必須注意以下環節：１分析主證，區分類型：邪入肺經所產生的證候，既有屬於表證的肺衛證，也有屬於裡證的肺熱證，兩者雖然病變部位都在上焦肺經，但在淺深層次上有表裡之分。

這種表裡差別，不僅是程度上的淺深差異，而且存在著證候性質的差別。

因此，正確認識肺經證候的表裡界限，對於正確闡明病機變化以決定治法具有十分重要的意義。

王氏認為，辨別表裡界限，特別要著眼於熱勢的高低、惡寒與否、出汗情況、咳喘表現、苔脈變化等，同時，結合病程階段及演變過程進行分析。

咳嗽、氣喘、咯痰、胸悶、胸痛等是體現病位在肺的主要見症，這些見症的產生從總的方面來說都是由於邪熱侵肺，肺氣失宣的結果，但具體分析其病機又有差異。

他認為：邪在肺衛，肺氣失宣時一般只見到咳嗽，有痰不多，較少氣喘、胸悶。

當邪熱入裡，痰熱壅肺時則可見咳嗽氣喘，痰多黏稠，胸悶胸痛等。

神昏譫語或昏憒不語是心包證的主要見症，溫病過程中出現的神志異常常因病機不同而具體情況有異。

王氏指出，熱閉心包證由於清竅閉阻，神明活動受堵，其神志異常多為神昏譫語或昏憒不語。

若僅見煩躁不甯，時有譫語，則多屬熱擾心神，如營分證營熱擾心、陽明腑實證胃熱乘心等。

因此，認真分析肺經和心包經的主要症狀，是分析病位淺深、病勢輕重的關鍵所在。

 

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【臨證特色】

２辨察兼證，分析因果：王氏認為溫病邪在肺經，常因兼夾其他病邪或因其病機變化而形成兼夾證候，常見的有兼濕阻氣分、血脈瘀滯、陽明腑實等，熱入心包是溫病發病過程中的一個危重證候。

它不僅病勢深重，而且病機復雜，在其形成過程中常兼夾其他證候，其中不少兼證又每與心包證互為因果，相互影響，從而使病情更為復雜多變，如熱閉心包證易於動風、易致血絡瘀滯、易夾痰濁以及易兼腑實等。

因而臨床在識得主證的基礎上，注意辨察兼證，並分析其因果關係，實是正確診治的一個重要環節。

 

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【臨證特色】

３觀察動態，審視突變：邪在上焦肺衛，雖屬病變初起，病勢較好，但有時病情也可發生突變，出現危重證候，如「逆傳心包」。

對此，王氏強調必須注意證候的動態變化，如發熱的情況、神志和舌象的改變等，同時還應結合現代醫學對疾病發生演變的規律性認識，去判斷病證的傳變趨勢；

熱閉心包雖邪熱內陷病情危重，但其性質尚屬實證，診治正確及時猶可救治，若邪閉太甚，正不敵邪，則可在內閉的基礎上進一步導致正氣的潰敗，而形成內閉外脫的危重局面，不少患者常於此際死亡。

因此，王氏指出：在辨析心包證時，必須密切注意因閉致脫的可能發生，而患者的面容、氣息、脈象、神情等變化則是臨床辨析的要點所在，也是「握機於病象之先」的重要依據之一。

 

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【臨證特色】

（二）中焦病證中焦的病變一般多見於溫病的中期或極期階段，此際邪實熱盛，正氣抗邪多較劇烈，病證性質有濕熱和燥熱之分，同時邪正虛實的消長變化也較迅速。

因此，王氏提出辨析時當注意以下幾個環節。

 

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【臨證特色】

１明確病證的病位重心：中焦病變包括了脾、胃和大腸的病證，其中陽明胃腸的病變屬邪熱燥實之證，太陰脾經的病變屬濕熱之證。

臨證時除應根據發熱、苔脈等一些整體反應進行辨析外，重視胸腹部症狀和體徵的診察是十分必要的。

如病在陽明胃經者，多見壯熱、大汗、煩渴、脈洪大等，一般無明顯的胸腹部症狀和體徵；

邪在太陰脾經者，除有身熱不揚、苔黃膩、脈濡數外，還有胸脘痞悶、噁心嘔吐等中焦濕困之象；

邪在陽明腸腑，除有潮熱、煩躁、苔黃焦燥、脈沉有力等見症外，還有腹部脹滿硬痛、大便秘結等「熱結」之象。

因此，明確中焦病證的病位重心，實是區分證候類型，正確辨證的關鍵所在。

 

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【臨證特色】

２審察證候的演變趨勢：邪傳中焦陽明胃腸，邪熱亢盛，輕者燥胃腸津液，重則耗肝腎真陰。

故王氏強調應重視對陰津耗傷的辨析，判斷病證的傳變趨勢。

陽明胃熱屬無形之熱，裡熱熏灼，不僅燥其胃津，且壯火食氣，加之熱迫津泄，往往因汗出較多，元氣亦易隨之外泄，因而常易在熱灼津傷、口燥煩渴的基礎上，導致津氣俱傷而伴見背微惡寒、脈洪大而芤等，若再進一步發展，甚至還可出現身熱驟退、汗出不止、喘喝欲脫、脈散大等津氣欲脫、化源欲絕之變。

腑實之證耗傷陰液亦為臨床所常見，但腑實陰傷較之胃熱津傷又有自身的特點，即腑實內結，不僅極易消灼胃津腸液，且陽明大實不通，還可進一步深入下焦克伐少陰癸水而成「土燥水竭」之變。

濕熱困阻中焦，由於濕性重濁黏滯，其傳變相對較慢，然也並不是「久在一經不移」，太陰濕熱經過一段時間的困阻蘊蒸後，亦可發生傳變。

王氏總結出：濕熱上蒙清竅，可引起神志昏昧；

下注膀胱，可致小便不利；

內蘊肝膽，可出現身目發黃；

外鬱肌膚可蒸發白疒立口；

濕熱化燥，內迫營血，灼傷血絡可致斑疹、便血，甚至有氣隨血脫之變；

濕困日久，從寒而化，陽氣受損則可導致腎陽虛衰，水濕內停的「濕勝陽微」之證。

因此，臨床應立足於動態觀察，根據其證候變化掌握其演變的趨勢。

 

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【臨證特色】

３分清濕熱的偏輕偏重：濕困中焦的病證以身熱不揚、身重肢倦、脘痞苔膩為主要臨床表現，以濕中蘊熱、困阻於脾為病機特點。

蓋濕屬陰邪，熱為陽邪，兩者雖同處一體，但因其性質相反，故又相互對立，並隨人體陰陽體質之不同而有濕偏重和熱偏重的不同病機變化。

王氏認為，脾為至陰之臟，太陰脾的病證多屬濕重於熱的類型；

若在陽盛之體，濕邪化燥而轉化成為熱重濕輕之證，則病機又以陽明胃熱為主。

病變初期濕遏熱伏，多以濕重為主；

病變中、後期濕鬱化熱，多以熱重為主。

臨床辨證當圍繞熱象的表現、口渴情況、舌苔、脈象等以區分濕熱的孰輕孰重。

 

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【臨證特色】

（三）下焦病證下焦病證主要包括肝、腎的病變，是指溫病後期熱邪耗傷下焦肝腎之陰所致的真陰欲竭證候。

此時邪熱雖然不甚，但虛損甚劇，病勢頗為深重。

王氏提出在辨析下焦病證時當注意以下幾個方面：１掌握臨床特點，明確證候性質：下焦肝腎的病變多由上、中焦病變不愈傳變而來，多屬溫病後期臟腑衰竭階段的病變。

故邪傳下焦，雖邪勢已衰，但真陰枯竭之象十分明顯。

王氏認為辨別這種陰精欲竭為主要病機變化的證候，必須根據其身熱顴紅、手足心熱甚於手足背、口乾舌燥、甚至齒黑唇裂、舌絳少苔、脈虛細數等陰虛內熱的證候表現，結合病至後期的病程特點，明確其「邪少虛多」的病機性質。

下焦病變中的肝風內動是屬虛風內動，病變的本質由肝腎陰精虧損，不能濡養筋脈所致，即所謂「水不涵木」。

它與下焦熱灼真陰證有著內在的聯繫，即後者是前者形成的基礎，前者則是後者發展的結果，辨別時除要抓住真陰耗損的表現外，還須注重對動風抽搐現象的分析。

 

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【臨證特色】

區別輕重程度，審察發展趨向：下焦溫病的基本矛盾為熱灼真陰、肝腎陰損，雖病勢深重，但在程度上仍有輕重可分。

王氏指出：若見身熱、心煩不得臥的水不濟火，心火亢熾之「虛中夾實」證或臨床僅以陰虛內熱之象表現為主者，其真陰耗損尚輕；

若並見心中大動、神倦、脈虛等陰精不能滋養臟腑，精不養神的表現，則提示陰傷較重。

若病情進一步發展，常見的演變有陰虛動風和陰竭氣脫兩種趨向，前者是由「水不涵木」而進一步造成的虛風內動，後者則是在真陰枯竭的基礎上導致心氣外脫，辨證時應密切注意患者的神色形態、肢體抽搐的有無、汗出情況、舌脈變化等。

 

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【臨證特色】

３注意證候兼夾，鑒別相似病證：王氏的經驗證明：邪入下焦肝腎的虛風內動證，主要見於溫病的後期，病機以虛為主，證候表現亦呈一派虛象，但在病程中也可兼夾痰、瘀留滯經脈，阻閉機竅之變，從而出現虛中夾實的病證。

這時就鬚根據患者的具體證候特別是肢體活動和語言表達情況以及苔脈等來進行辨析。

另外，在臨床辨證中還要注意虛實動風的鑒別，虛風實風證治大相徑庭，不能混淆，辨證時除了根據病程階段、形成特點進行分析外，重視動風抽搐表現上的差異，如抽搐的強度、幅度、頻率以及熱象、舌苔、脈象等進行綜合分析是非常重要的。

實踐證明，臨床運用衛氣營血和三焦辨證理論，除了要掌握其證候特點以作為辨別證候的客觀依據外，在具體辨析過程中，根據各個證候的性質和特點，在思路上明確分析要點和注意環節十分重要，如病變的階段、病位重心、傳變趨勢、兼夾證候等，只有這樣才能全面地、深入地認清證候性質，準確地把握其變化特點和發輾轉歸，從而更有針對性地進行治療。

 

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【臨證特色】

三、獨具特色的臨床診治經驗王氏在長期的學術生涯中，數十年如一日致力於臨床實踐，積累了豐富的診療經驗，不僅精於溫病的辨證施治，而且對內科雜病的診治亦頗多心得體會。

臨床過程中長於辨病識證，善於開拓治療思路，有著鮮明的臨床診療特色，現舉幾則。

 

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【臨證特色】

（一）病毒感染性發熱病毒感染性發熱是臨床的常見病、多發病，四季均可發生。

由於其病因為病毒感染，目前尚沒有直接滅活病毒的有效藥物，故臨床治療多採取對症處理，缺乏特異性的治療方法。

王氏在運用溫病學理論分析研究本病的病因病機和證候特點的基礎上，結合現代醫學的認識，創制了頗具特色的治療方法，收到了良好的臨床療效。

 

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【臨證特色】

１辨證著眼衛與氣：病毒性高熱的臨床特點是發熱，且熱勢較高，體溫可達３９℃以上，持續不退，熱程較長，可超過兩周，甚至達到月餘，常呈朝輕暮重態勢，有汗不解，或汗後熱勢稍降而旋又復升，初起可伴惡寒、頭痛、身痛等外邪襲表之象，但很快即現壯熱不寒、心煩口苦、舌紅苔黃、脈數有力之徵。

整個病變以全身性的中毒症狀為主要表現，缺少特異性的定位症狀和體徵，實驗室檢查一般也無明顯臟器損害的結果提示，白細胞總數一般不升高，有時還呈降低的傾向。

王氏結合西醫學的認識，運用溫病學理論分析了本病的臨床特點，提出病毒性高熱的病因是溫邪，這種溫邪的顯著特點是具有強烈的溫熱性質，致病以發熱為典型的臨床表現，即使在病變初期，就表現出了明顯的熱象。

實踐證明，這種溫邪由於形成季節不同，其類型亦有所差異，如在春、冬季節多具有風熱的特性，而在夏、秋季節則多呈暑熱、濕熱或暑濕之性，不過在其表現為濕熱或暑濕的特性時，仍是以熱為主，以濕為次。

對於本病的病機變化，王氏認為：本病的主要病機為邪熱熾盛，充斥衛氣。

其發熱的形成是因溫邪入侵人體後，正氣奮起抗邪，正邪劇烈相爭，陽熱偏勝所致。

本病起病較急，發展較快，但病變較為單純，傳變不多，病理性質以實熱證為主，病程主要分為兩個階段。

初起階段多為邪襲肺衛的表熱證，繼之則為邪入氣分的裡熱證，若無特異的原發病變和併發症，病變多不深入營血，而以衛氣分裡熱亢盛為主，其中衛分的病變較為短暫，其表閉證象有時亦不甚明顯，而氣分的病變則相對較長。

辨證時應著眼於衛分及氣分證候的診察辨析：病在衛分，除有表證外，尚有明顯熱象，發熱較高，舌紅脈數；

邪入氣分，既有邪熱散漫、充斥內外的蒸蒸發熱及汗出、口渴之象，也有裡熱內鬱、心煩口苦、小便短赤之徵。

邪熱在氣分流連日久者，常因兼夾濕邪而多伴有脘痞、苔膩的表現。

 

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【臨證特色】

２治療重在「清」與「透」：病毒感染性發熱雖病變單純、病機明確，但由於其特異的致病因素為病毒，治療時抗生素療法難以發揮作用。

臨床按傳統的「衛氣營血」理論施治，雖亦能收到一定的效果，但從總體來看療效尚不夠理想，往往是高熱難退或退亦緩慢或退後復升。

有鑒於此，王氏根據本病的證候特點提出本病的治療應以辨病治療，結合辨證製方用藥，治療的目的在於抗毒退熱、透邪外達，只要診斷明確、製方合度，治療首尾可以一法一方貫之。

結合多年的臨床體會，通過反復的臨床觀察和驗證，王氏創制了「清解退熱法」專治病毒感染性發熱，取得了良好的療效。

藥由鴨蹠草２０～３０克、忍冬藤２０～３０克、板藍根２０克、蒲公英２０克、蟬衣８克、連翹１０克、柴胡１０克組成。

病變初起，表證明顯者可加荊芥１０克、豆豉１０克、防風６克以助發散表邪；

頭痛明顯，汗出不多者可加羌活１０克（暑季則改用香薷１０克）以散邪止痛；

濕邪明顯、胸脘痞悶、舌苔厚膩者可加藿香１０克、厚朴６克以芳化濕邪。

由於本病屬高熱急證，根據「急證急攻」的原則服藥次數每日不應少於３次，即早、中、晚各服１次，必要時夜間還須加服１次。

根據臨床觀察，一般服藥１劑後熱勢即可逐漸下降，２～３劑後體溫即可恢復正常，且很少回升反復。

本法的作用主要在「清」、「透」兩端，清者清解熱毒以退熱，熱毒得清病源即除，熱勢自退。

方中板藍根、蒲公英、鴨蹠草、忍冬藤等，經現代藥理實驗證明均具有一定的殺滅或抑制病毒的作用。

透者透散邪熱以驅邪外出，熱勢散漫之蒸蒸而熱者，「透」則使其病勢促邪外達；

裡熱內鬱，不易外解時，「透」能解散鬱熱之勢，使內鬱之熱既可直折而去，又可透散外出，方中柴胡、蟬衣即具有透散泄熱之功，而有著良好的解熱之效。