【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

（二）確立辨證四項原則辨證是中醫學「辨證施治」診療體系中的一個重要組成部分，是在辨證理論指導下，對「四診」所得到的臨床資料進行綜合分析，進而揭示其內在本質，藉以得出一個綜合性的辨證結論的思維過程，準確地辨證不僅是正確治療的前提，而且也是判斷病情輕重及其發輾轉歸的依據。

在辨證過程中不僅要熟練地掌握和運用辨證理論和方法，而且還要遵循正確的思維原則。

 

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【學術精華】

王氏在深入分析研究辨證的理論和方法，總結辨證基本規律的基礎上，提出了在辨證過程中必須遵循的四項基本原則：１辨察現象，探求本質：王氏指出：疾病的某一特定證候，是由外部的臨床表現和內在的病變機理共同構成的，外部的症狀和體徵是內在病機的反映，病機是產生臨床表現的基礎，辨證的目的就是通過對臨床表現的分析、辨別來揭示病變的本質。

所以，臨床辨別證候並不是簡單的對症狀、體徵的羅列和歸類，也不僅僅是對不同症狀和體徵的分析與比較，而是通過對病變表像的觀察和分析以探求內在的本質聯繫。

他認為，為了能通過症狀體徵正確認識病機，辨證過程必須掌握如下兩個環節：首先要全面、客觀地辨察疾病的各種表現，不可只抓住一點，不及其餘，這就要求「四診」所搜集的臨床資料必須全面、詳實。

其次，要在瞭解它們產生機理的基礎上，進一步弄清它們之間的相互聯繫，這就必須正確掌握辨證理論和熟練運用辨證方法。

 

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【學術精華】

每一證候都有許多臨床症狀和體徵，其中總有能夠直接顯示證候主要病機的，對辨別證候具有特異診斷價值的特有表現，即證候的主症，在辨證過程中善於發現並且抓住主症，對於辨證的正確與否有著決定性的影響。

主症在證候中並不很多，有時表現也並不突出，但恰恰是辨證的關鍵所在。

抓住了主症，再結合其他症狀體徵進行全面分析，才能識別證候的本質。

在辨察各種具體症狀和體徵時，要注意不能被其表面現象所迷惑，注意排除各種假像。

一般情況下，症狀和體徵都能比較典型地反映內在的病機變化，但有時亦可出現與病機性質不相一致、甚至相反的證候表現，即所謂「假像」。

如「真寒假熱」、「真熱假寒」、「至虛有盛候」、「大實有羸狀」等，這些假像雖通常只是整個病證表現的一部分，不是其主流，但常常干擾對證候的正確辨別，混淆對病機本質的認識，辨證時必須將全部症狀和體徵進行全面分析比較，通過深入、細緻地觀察研究，準確地把握其表現特徵，透過復雜的表面現象去認識病證的本質。

 

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【學術精華】

２全面分析，權衡主次：全面分析是整體觀念在辨證上的具體體現。

人體是一個有機的整體，不同的病證雖然病變重心不同，但一般都有整體性的變化。

局部與局部、局部與整體之間，無論在生理上還是在病理上都有密切的聯繫，因此，各種證候的臨床表現亦不僅僅只局限於某個病變部位，而常常是整體性的，所以辨證不能僅著眼於幾個表現比較突出的症狀體徵，而須全面系統地進行辨析，並弄清各種症狀體徵之間的有機聯繫，這樣才能全面系統地反映病變本質。

全面分析除了對證候的各種臨床表現進行全面辨析外，還要聯繫與證候有關的一些因素進行分析，如病變發生的季節和地區，患者的體質特點及生活嗜好等，因為這些因素常常影響著證候的類型和性質，故辨證時注意聯繫分析，可使辨證的結論更為準確全面。

辨證過程中權衡主次，不僅要對證候表現出來的各種症狀體徵通過全面衡量以分清證候的主次，而且還要從病機上分清證候的主次。

因為臨床上的「證」復雜多樣，往往數證並存且相互關聯，它們之間既可由因果交替而衍化產生，又可由不同證候的相互兼夾而致，對於這些較為復雜的證候，辨別時必須從紛繁的證候表現中分清主次，抓住主證，抓住了主證也就把握了整個病證的關鍵所在，認清了治療的主攻方向。

為此，王氏提出：在辨證思維過程中，最好先從一個證著眼，盡可能用一個或一、兩個相關聯的證候來解釋全部症狀和體徵，同時還應注意主證與兼證通常有著內在的聯繫，在一定條件下，主證與次證可以相互轉化。

所以全面分析證候的表現和病機，權衡證候的主次及其轉化是辨證的重要環節。

 

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【學術精華】

３觀察動態，注意演變：疾病過程是一個不斷發展變化的過程，隨著病程的進展，證候也在不斷演變，表證可因病邪內傳而演變為裡證，實證可因正氣受損而轉化為虛證，寒證可隨病邪化熱而發展為熱證，這些證候的演變有些是由於病變本身的傳變規律所決定的，有些則是由於一定條件的作用，如體質、氣候、環境、飲食、治療等因素的影響。

因此，王氏認為：辨證時必須認清病證的發展趨向，密切觀察證候的動態變化，不僅要立足於當前證候的辨察，還要注意動態觀察，在發展中對證候進行辨析。

為了掌握病證的演變，王氏提出了如下三個基本環節：其一，要瞭解各種病證演變的一般規律，因為瞭解了病證演變的基本規律，辨證時就不僅能根據當時的具體見症明確證候性質及其病因病機，而且還可根據其演變規律分析其發展趨向。

其二，要正確掌握各種症狀和體徵的臨床特點，並善於分析其變化。

證候的發展演變是通過臨床徵象的變化而體現的，辨證時既要準確識別各種臨床見症的特點，分析其意義，也要注意觀察臨床徵象的動態變化，從而瞭解病證的演變情況。

其三，要正確運用辨證理論來分析病證演變的病機變化。

證候總是處於不斷的發展變化之中，要分析研究其演變規律和本質，必須以辨證理論為指導，對變化中的證候進行綜合分析，進而揭示其演變本質。

 

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【學術精華】

４分清標本，區別緩急：病證的標本，多數情況下是指證候現象和本質而言。

但有時又是指證候發生的先後而言，因此，臨床辨證區分病證的標本，必須具體問題具體分析，分別情況區別對待。

就病證的現象與本質而言，分清標本就是要通過現象的辨別、分析以認清其內在本質，從而揭示其外在表現與內部病機的關係，就病證發生的先後、新舊來說，分清標本實際上就是在全面分析的基礎上，進一步區別證候的主次緩急，以便在治療上做到先後有序、緩急得當。

不過，病證的標本緩急並非固定不變的，有時標病急而本病緩，但有時也可表現為本病急而標病緩，或本病、標病俱急俱重。

同時標與本又是相互影響的，其緩急情況也是可以相互轉化的，「標」可以及「本」，「本」也可以及「標」，某一階段標證為急，而在另一階段又可表現為本證為重，有時還可出現標本俱急的情況。

辨證時只有分清標本緩急，才能正確地分析證候演變，掌握病變輕重，判斷預後轉歸，並根據急證急治、緩證緩理的原則進行正確的治療。

 

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（三）宣導辨證三大步驟辨證是從感性認識上升到理性認識的思維過程，是在「四診」診察的基礎上，對病證現象進行綜合、分析，進而提示其本質的過程，這個過程是循序漸進而逐步深入的，在辨證過程中除了要以辨證理論為指導，遵循辨證的一般原則外，還必須掌握辨證的基本步驟。

只有具備清晰明瞭、層次分明的思維程式，才能使辨證的結論準確完備。

為此，王氏提出了辨證的三個基本步驟，即搜集臨床資料，初步綜合分析；

運用辨證理論，深入辨析證候；

臨床反復觀察，驗證辨證結論。

這三個步驟環環相扣，密切相關，共同構成辨證的基本過程。

第一步———搜集臨床資料，初步綜合分析。

 

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【學術精華】

運用「四診」方法搜集的臨床資料，是辨證的基礎和依據，沒有臨床資料，辨證就無法進行，臨床資料不全面，甚至錯誤，則辨證的結論也難以準確。

因此在辨證的初始階段必須搜集全面豐富而且符合臨床實際的「四診」材料。

鑒於此階段臨床資料往往是雜亂的、無序的，而且主次不明、真假混雜，所以辨證的第一階段必須在彙集資料的基礎上，進行初步的綜合分析、分類歸納、全面衡量，從而明確哪些資料是主要的，哪些資料是次要的，哪些是可疑資料還須反複查實，哪些資料尚不完備還須進一步搜集。

其中重要的是準確、及早地找出能反映證候本質對於辨證具有決定性意義的關鍵性資料，只有抓住了證候的主症，才能客觀、準確地提示病變的本質，得出正確的辨證結論。

另外，還要通過「去蕪存精」、「去偽存真」的綜合分析，判別證候的一般資料、伴隨症狀，明確病變的「假像」，並且弄清病變見症之間的相互因果關係，只有這樣才能為建立正確而全面的辨證打好基礎。

鑒於不少證候的早期階段其臨床表現常缺少難以提示病機性質和病變重心的症狀和體徵，加之臨床「同病異證」、「同證異病」和「同證異症」、「異證同症」的情況又常存在，給辨證帶來了一定的難度。

王氏認為在辨證的第一階段，應根據證候的主症，先考慮幾個相近的可能性較大的證候，而後在深入分析的基礎上進行比較鑒別，逐步排除可能性較小的證候以縮小辨證範圍，留下一個或幾個可能性較大的證候。

由於不少證候的特殊表現在病變的早期階段常常不甚明顯而難以發現，常須經過一個階段後，才能逐步暴露，因此在辨證時要以動態的觀點，即明確證候現階段的臨床特點，又掌握其發展演變趨勢，方能早期確切地得出辨證結論。

 

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【學術精華】

第二步———運用辨證理論，深入辨析證候。

在辨證理論指導下進行證候分析。

這是整個辨證過程中最重要的一個步驟，其目的在於全面、準確地闡述證候的內在本質，說明臨床表現與病變機理之間的關係。

王氏認為這一步驟的具體內容包括以下幾個方面：其一是探求病因，明確病位。

病因對疾病過程中不同證候的形成有著直接的影響，並決定證候的類型和性質，所以在辨證時首先要弄清證候形成的原因。

探求病因的方法，除了通過瞭解起病情況、聯繫發病季節和地區進行綜合分析外，更主要的是根據臨床證候表現進行「辨證求因」，同時還要從證候的動態變化中正確判斷證候演變過程中的病因轉化。

各種證候雖都具有整體性的變化，但在病變部位上則又有一定的重心所在，而且不同類型的證候其病位重心亦有所不同，所以通過證候的分析明確病位所在，是確定具體證候類型的重要依據。

明確病位，關鍵在於能識別對提示病位所在有獨特意義的症狀和體徵，如病位在肺可見咳嗽、氣喘，病位在腸腑出現腹滿、便秘等。

其二是推究性質，分析機理。

推究性質即通過證候的分析推導證候的寒熱、虛實屬性，它是辨證的基本要求，既是正確施治的前提，又是掌握證候轉歸的依據。

識別證候的不同性質，必須以「八綱」辨證理論為指導，對證候表現進行全面分析，其中特別要著眼於發熱、惡寒情況的辨別，神色形態觀察，舌苔、脈象的診察，還要結合病程階段、體質情況的審察等。

分析病變機理是辨證所要提示的主要內容，任何證候的形成都有其特定的病機變化，不同的病機導致了不同的證候，雖然各種證候的具體病機千差萬別、多種多樣，但就總體而言不外邪正相爭、陰陽失調、升降失常等變化範圍，具體則又表現為臟腑氣血的功能失調和實質損害，因此，熟練運用臟腑氣血理論指導辨證分析是準確闡述發病機理的關鍵所在。

其三是權衡病勢，瞭解演變。

病勢是指病證所呈現的一種態勢，具有動態變化的特點，表現於證候上則是證候的演變，其形成是病程中邪正消長的反映，亦與病位的淺深、病程階段、體質狀況等有關。

辨證過程中權衡病勢的特點，不僅能夠瞭解病變現階段的證候特點，更有助於掌握證候淺深輕重和發輾轉歸，從而明確疾病的傳變規律，為治療上的因勢利導提供依據。

其四是判斷輕重，預測轉歸。

病情的輕重與病變的發展和預後有著密切的關係，在辨證過程中，對病情輕重程度作出正確的判斷，在一定程度上可預測病變預後轉歸的良惡。

判斷病情的輕重，主要根據病位元的淺深、感邪的輕重和性質，以及臟腑氣血損傷的程度等進行綜合分析。

具體辨察時亦當以臨床表現為據，如神色的變化、苔脈的表現等對提示疾病的預後有著重要的意義。

 

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【學術精華】

第三步———臨床反復觀察，驗證辨證結論。

通過臨床觀察驗證辨證的結論，並在實踐中對辨證的結論進行修正和補充。

在辨證理論指導下對證候本質作出全面概括而得出辨證結論後，並不意味著辨證過程的終結。

實踐證明，辨證結論的正確與否，並不只是取決於能夠比較合乎邏輯地解釋證候的各種臨床現象，還必須在臨床實踐中加以驗證。

王氏強調：辨證結論是否正確，主要根據臨床治療效果進行判斷。

一般來說，根據辨證結論進行相應的治療，若能取得預期療效則證明辨證的結論是正確的。

但也有一些疑難證候，由於病情的復雜性和頑固性，在治療上一時難以取得顯著的療效，這也是常有的事情，因而不能據此來否定辨證結論的正確性，而須通過動態觀察，根據其發展的趨勢來驗證其結論是否正確，就是說其發輾轉歸若符合原先的辨證結論，則說明其先前的診斷是正確的，反之則是錯誤的。

應該看到，疾病的過程是一個不斷發展變化的過程，不少證候往往需要經過深入的動態觀察，反複診察，有些還須經過探索性的「消息」治療，才能得出正確的診斷結論，何況有時還會因認識水準和臨床經驗的限制，不可能一下子就能得出正確的辨證結論，因此，臨床上隨著觀察的深入，認識的發展，部分甚至全部修改原先的辨證結論也是可能的。

 

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【學術精華】

綜上所述，王氏對中醫辨證學說的研究深刻而又全面，其內容既有對辨證原理的闡述，也有對辨證規律的提示，還有對辨證過程中思路的研討和探索，使中醫辨證學說更加理論化、系統化、規範化，有力地推動了辨證學的發展，使之在中醫學中形成了一門獨立、完整的學科體系。

實踐證明，只要在辨證過程中遵循王氏所提出的原則、要求和步驟，便能進一步加深對辨證學理論和方法的理解和認識，達到熟練掌握、正確運用辨證方法，不斷提高辨證水準的目的，從而為臨床正確地確立治療原則，恰當地立法製方提供可靠的依據。

 

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【臨證特色】

王氏臨床工作４０餘年，對於外感溫熱病及內傷雜病的診治均積累了豐富的經驗，形成了頗具特色的學術思想體系，取得了較好的臨床療效。

善於運用現代哲學思想及邏輯方法駕馭中醫理論，科學指導臨床實踐。

臨診時以中醫臟腑氣血及寒熱虛實為理論核心對疾病進行總體分析，根據臨床具體情況，靈活選擇各種辨證體系，嚴密辨證分析，理順局部和整體關係，分清標本、輕重、緩急；

詳察兼證夾證，區別新疾宿恙。

把握重點，照顧全面，據證製方，靈活化裁。

綜合運用各種辨證方法，各取所長，不持成見，形成了一整套科學的臨床思維程式和嚴密的辨證推理方法。

主張外感熱病與內傷雜病在辨治上應互相滲透貫通。

認為溫病蘊熱化毒、傷陰動風、釀痰致瘀等病機與雜病有共通之處；

溫病之清熱解毒、涼血化瘀、滋陰熄風、清心開竅等治法同樣可廣泛應用於內傷雜病的治療。

同時，內傷雜病臟腑病機學說、氣血津液病機學說也可作為溫病辨證的理論基礎，並經實踐檢驗證實，這樣既有利於開拓溫病辨證思路，又能有效地指導臨床治療。

主張辨證與辨病相結合，在強調辨證施治為中醫治病之本的同時，主張臨床診病須明確西醫診斷，弄清疾病在各個階段的關鍵病理環節，正確分析其病理演變趨勢，在此基礎上再進行辨證施治，方能使中醫治療更加準確無誤，有的放矢。

這樣寓辨證於辨病，辨病又結合辨證，兩者有機結合，統一治療，顯著提高了臨床療效。

治病用藥，深解先賢製方之理，師古而不泥，加減靈活，進退有度，得心應手。

選藥組方尤重視結合現代藥理研究成果，以優化組方結構。

同時善於結合實踐經驗，創制療效卓著的新方和效方。

臨床不僅對溫病衛氣營血、三焦辨證的運用獨有心得，而且對於病毒性高熱、慢性支氣管炎、冠心病、病毒性肝炎、慢性胃炎、急慢性腎炎、老年性癡呆、糖尿病等病均有獨到診療經驗和方法，得到同行專家很高評價，值得後學者學習效法。

 

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【臨證特色】

一、衛氣營血證候辨析心得衛氣營血辨證是溫病學理論的核心，它既是分析病機的理論基礎、區分證候的大綱要領，也是識別傳變的重要準則和確立治法的主要依據。

臨床如何準確地運用衛氣營血理論指導溫病的辨證，王氏有其獨到心得。

 

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【臨證特色】

（一）衛分證辨證衛分證是溫病初起常見的證候，它既有病情較為單純而易於辨析的一面，又有證候表現缺少特異性，寒熱屬性有時區別不明顯而易於混淆的一面。

臨床辨識應把握。

 

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【臨證特色】

１注重寒熱表現，明確病程階段：王氏認為辨識衛分證必須緊緊抓住發熱惡寒這一特異性臨床表現，溫病初起的發熱是衛氣被邪所遏，鬱而偏勝，不得外越所致；

惡寒則是衛氣鬱阻，肌膚失於溫煦使然。

兩者看似屬性相反，本質皆是溫邪襲表所引起的衛氣功能失調的體表具體反映。

當然，發熱惡寒也非絕對就是衛分證的表現，尚要結合病程的階段考慮，衛分證一般出現於溫病之初期，若寒熱出現於病程中、後期，除非重感外邪，大多不屬於衛分證範疇。

臨床如肺炎、敗血症等患者在高熱的同時往往還可出現明顯的惡寒，甚至劇烈寒戰，此時就不能一概視為衛分證。

 

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【臨證特色】

２區別寒熱屬性，排除風寒外感：溫病衛分證與風寒表證性質有寒熱之別，但因均屬表證範圍，見症又有類同之處，臨床易於混淆。

王氏體會除了根據寒熱的輕重、口渴與否、咽紅腫與否、舌邊尖是否紅赤以及脈象浮數抑或浮緊等相似症狀的分析比較外，還應注意五辨：辨口氣，患者自覺口氣熱或燥者為風熱，自覺口中和（不熱）或涼者為風寒；

辨鼻氣，患者自覺鼻燥，所出之氣熱者為風熱，鼻無燥熱感或涼者為風寒；

辨鼻涕，鼻涕易出且清稀者為風寒，鼻涕稠濁而自覺熱者為風熱；

辨面色，面白唇青或膚起栗而惡寒甚者為風寒，雖惡寒明顯而面白唇紅者為風熱；

辨小便，患者自覺小便微有熱感者為風熱，無熱感而清長者為風寒。

這樣即可從病因上分清表證的寒熱屬性，從而確立衛分證的診斷。

 

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【臨證特色】

（二）氣分證辨證氣分證是溫病過程中一個重要的證候類型和發展階段。

它不僅持續時間較長，而且病情復雜多變。

實踐證明，臨床「把好氣分關」是治療溫病的重要環節之一，而其前提則在於對氣分證進行正確地辨證。

王氏體會辨析氣分證應掌握以下要點：１明確病位重心，區分具體證型：溫邪深入氣分後，每因病邪的輕重、性質不同和機體的反應性的差異而作用的部位有所區別，從而在病位重心及證候表現上出現不同類型，常見的如熱壅肺氣、熱鬱胸膈、熱鬱少陽、邪留三焦、熱盛陽明、熱移大腸、熱結膀胱以及濕困太陰等。

這些不同的證候類型雖同屬氣分範圍，但其病位不同，病機亦有異。

臨床辨析，除了要掌握它們的共同見症即發熱、口渴、苔黃、脈數等氣分證的基本特點外，還必須掌握反映多種不同證候類型病位重心的特有徵象，如咳嗽、氣喘等肺經見症，腹滿、便秘等腑實見症。

臨床只要掌握了它們的各自特點，就能正確分析證候的異同。

 

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【臨證特色】

２分清氣分裡熱外蒸、內鬱的不同態勢：氣分裡熱證從其邪熱所表現的態勢看，一般可分為裡熱蒸騰於外和裡熱鬱閉於內兩類。

分清氣分裡熱的不同態勢，是治療決定使用辛寒清氣及苦寒清熱等不同清氣法的前提和依據，同時對掌握證候的傳變趨向也有重要意義。

臨床區別的關鍵是，裡熱蒸騰於外的多見體表壯熱、面紅目赤、大汗大渴、脈象洪大等症，而裡熱鬱閉於內的則見發熱、口苦、心煩、溲赤等症。

兩者相較，前者體表熱勢壯盛，並見面赤大汗、脈象洪大等邪熱蒸騰之象；

後者體表熱勢及蒸騰之象雖不及前者為甚，但裡熱內鬱之象較顯著，故見心煩不寧、口乾溲赤等鬱火症象。

 

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【臨證特色】

３辨察有無痰濕兼夾：氣分證雖以熱盛傷津為基本特點，但在病程中亦可產生兼夾痰濕的情況，特別是在邪熱流連氣分不解的情況時尤易見到。

清代著名溫病學家王孟英強調：「凡視溫證，必察胸脘，如拒按者……多夾痰濕。

故臨床辨析氣分證候，特別是病邪流連氣分較久時，注意審察有無痰濕兼夾徵象，如寒熱起伏纏綿、胸悶咯痰、脘痞嘔逆、舌苔黏膩等，實為臨床正確施治的一個重要環節。

 

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【臨證特色】

４掌握傳變趨向，注意動態觀察：氣分證是溫病過程中正邪處於劇烈交爭狀態的一個階段，是病情發展的轉捩點。

熱盛氣分，邪正交爭，如正能勝邪，熱達腠開，邪從外解，則病情即可中止發展而趨向緩解；

反之，如正不勝邪，邪不外解，則勢必內陷而深入營分血分，導致病情進一步惡化。

基於這一點，王氏強調臨床辨析氣分證候，不僅要明確其證候性質，而且要密切注視證候的動態變化，特別要審察有無邪熱內傳的徵象出現，如邪熱傳營的斑疹隱隱、心煩不寧、舌轉紅絳；

熱盛動風的手足震顫、兩目直視等。

同時還要注意有無正氣外脫徵象可察，如汗多肢冷、神倦息促、面白脈微等。

通過動態觀察，掌握了證候的傳變趨向，就可以及早採取有效的治療措施，為截斷其傳變發展提供依據。