【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

（１）中弱元虛型：為中氣虛弱、元氣虛損，治循治痿獨取陽明之法。

陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關節。

治宜益中固本，方選補中益氣湯合六味地黃湯治療，效緩功著。

 

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【臨證特色】

（２）肝腎虧虛型：則因元氣敗傷，腎虛不能灌溉，血虛不能營養者，治宜補益肝腎，開創性地使用地黃飲子成功調治肝腎虧虛型頸椎病痿證。

 

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【臨證特色】

（３）氣血不足型：氣血不足則推動乏力，筋脈失養，感覺不敏，屈伸不利，甚者部分肌肉萎縮。

亦符合脾主身之肌肉，脾氣虛則四肢不用，血虛則不能營養的基本理論。

治宜調補氣血，方選歸脾湯加減。

 

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【臨證特色】

（４）脾虛濕重型：脾虛不能運化水濕，則因於濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。

故脾虛濕重，怠惰嗜臥，四肢不收。

治宜健脾化濕，方選香砂六君丸。

臨證中，痙證、痿證常見病情錯綜復雜，虛實夾雜，用藥當靈活兼顧。

施氏指出，頸椎病痙證屬陽證，頸椎病痿證屬陰證。

但究其病因，無論屬陰屬陽，最終離不開氣滯痰瘀。

故治療突出以氣為主、以血為先、痰瘀兼顧的原則。

 

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【名案評析】

一、股骨頭缺血性壞死案邵某某，男，１０歲。

初診：１９９４年１２月２４日。

主訴：右髖疼痛、行走困難、跛行１年。

病史：１９９３年１２月起右髖疼痛，並逐漸加重，行走困難。

同年１２月底經某醫院Ｘ攝片及同位素掃描檢查，被診斷為「股骨頭缺血性壞死」，並立即被施以減壓術治療。

朮後疼痛略緩解，３個月後，疼痛又逐漸加重。

１個月前再度經Ｘ攝片及同位素掃描檢查，證實右股骨頭仍處於缺血壞死狀態。

現胃納不適，大便２～３日一行。

檢查：行走困難，呈跛形。

右大腿肌肉萎縮明顯。

右髖叩擊痛（＋＋），後腹股溝中點壓痛（＋＋），右髖關節旋轉試驗（＋），內收肌痙攣（＋）。

苔薄白膩，脈細。

 

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【名案評析】

辨證：氣滯血瘀，痰濕同結，生風化熱，熾傷元陰而致肝腎虧虛。

治則：行氣活血，祛風通絡，健脾化濕，補益肝腎。

處方：炙黃耆３０克、全當歸９克、赤白芍各９克、紅花９克、薑半夏９克、陳皮５克、佛手片５克、生米仁１２克、川牛膝９克、肉蓯蓉１２克、大蜈蚣２條、骨碎補１２克、雞血藤１２克、漢防己１２克、炙甘草５克、大紅棗６只。

２８劑，每日１劑。

 

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【名案評析】

二診（１９９５年２月２０日）：右髖疼痛減輕，胃舒納佳，大便通暢，日行１次，苔薄脈細，仍擬益氣養血調中，補肝益腎養血。

處方：炙黃耆１５克、全當歸９克、赤白芍各９克、川桂枝９克、漢防己１２克、補骨脂１２克、生熟地各９克、香穀芽９克、炙甘草５克。

以該方加減藥味調攝一年後。

再診於１９９６年２月５日：複查Ｘ攝片示右股骨頭缺血狀態改變。

故再以補中益氣湯合六味地黃湯，調中益氣、補益肝腎。

 

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【名案評析】

１９９５年８月２６日復片示：骨骺已癒合，僅有局限性低密度陰影，局部無壓痛，旋轉試驗（－），再守上法調攝。

末診（１９９７年１２月１日）：右髖疼痛緩解，行走正常。

再度復片，提示右股骨頭缺血性壞死已愈。

體格檢查：右大腿肌肉較之健側略細，內收肌痙攣（－），腹股溝中點壓痛（－），髖叩擊痛（－），髖關節旋轉試驗（－）。

該案獲愈。

 

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【名案評析】

［評析］該病又稱扁平髖、Ｐｅｒｃｈｅｓ病，由股骨頭骨軟骨炎，造成其病理特徵是股骨頭骺的骨化核缺血性壞死。

施氏認為小兒臟腑嬌嫩，氣血未充，為稚陽之體，易實易虛，若因先天不足，素體虛弱，髖關節受跌撲扭閃或活動過多，虛邪深入筋骨，寒凝於裡，經脈受阻，而致氣血凝滯，營衛不通，從而引起股骨頭部失去正常的氣血溫煦和濡養，造成無菌性壞死。

該病屬中醫「骨蝕」範疇。

《靈樞?刺節真邪》中曰：「虛邪之於身也深，寒與熱相搏，久留而內著，……內傷骨為骨蝕」。

故本案是由虛而致氣滯血瘀、痰濕內結，鬱久生風化熱，耗傷元陰，加重腎虧之象。

首診時，施氏以黃耆、當歸氣血雙補，當歸、赤芍、紅花、雞血藤活血養血，陳皮、佛手行氣消導，米仁、陳皮、半夏、佛手、白芍、甘草健中化痰利濕，牛膝、骨碎補、肉蓯蓉、白芍補益肝腎，蜈蚣、雞血藤祛風剔毒通絡，甘草、大棗調和諸藥。

施氏認為：該案中便秘，非腑實而致，而是腎虛陰虧液枯所為，故用肉蓯蓉養陰增液，潤腸通便。

諸藥共作行氣活血、祛風通絡、健脾化濕、補益肝腎之功。

待「標證」緩解，則以調本為主，用六味地黃湯合補中益氣湯，補中益元，緩固功效。

２年後，病兒逐漸康復而未遺留諸殘之症。

 

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【名案評析】

二、朮後腸梗阻案方某某，女，６９歲。

初診：１９９７年１２月１日。

主訴：術後腹痛腹脹，便秘１０天。

病史：患者１９９２年冬患多發性腦梗塞，腦萎縮，經治後逐漸好轉。

惟近年波折又起，１９９４年迄今手術四次。

１９９４年４月，因右腎盂癌手術切除，同年１１月又因膀胱癌手術切除，今年１１月因卵巢囊腫及附件手術切除。

幾度風險，尚能安然。

１０天前，因腹痛來本院就診，診斷為腸梗阻，對症治療略緩解，惟口膩，胃脘脹滿，便秘未解。

苔脈：苔黃膩，根灰黑，質紫，舌下靜脈如蚯蚓狀，色暗紫，脈沉細。

辨證：患者多次手術以後，真氣耗散，氣血虧虛，而致三焦失調，痰濕夾瘀，鬱而化熱，腑濁內結。

治則：固氣養陰，調治三焦，清化痰濕，通腑滌腸。

 

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【名案評析】

處方：藿香１２克、佩蘭１２克、製蒼朮９克、川厚朴９克、生川軍６克、元明粉１２克、炙黃耆３０克、潞黨參３０克、炒白芍１２克、天麥冬各１２克、南北沙參各１２克、炒枳殼１２克、砂蔻仁各６克、炙甘草５克、大紅棗１０只。

７劑。

二診（１９９７年１２月８日）：諸恙已緩，二便調而少暢，苔薄膩，質淡紫，脈沉細，守前法加減調攝。

處方：炙黃耆１５克、潞黨參１２克、紫丹參１２克、炒白芍１２克、全當歸９克、大川芎１２克、赤白芍各１２克、生熟地各１２克、山萸肉１２克、懷山藥１２克、豬赤苓各１２克、澤瀉１２克、車前子１２克、生川軍６克、大紅藤１５克、砂蔻仁各４克、陳香櫞９克、生熟米仁各１２克、六一散３０克、大紅棗１０只。

２８劑。

 

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【名案評析】

三診（１９９８年１月１５日）：諸恙均緩，便暢，小溲量也多，兩脅有脹痛，苔薄質淡紫，舌下微瘀結，脈細。

再益氣健脾、調養肝腎。

處方：炙黃耆１５克、潞黨參１２克、紫丹參１２克、炒白朮１２克、全當歸９克、大川芎１２克、赤白芍各１２克、生熟地各１２克、山萸肉１２克、懷山藥１２克、雲茯苓１２克、福澤瀉１２克、生川軍６克、軟柴胡９克、炒枳殼９克、甘草５克、大紅棗１０只。

１４劑。

１４劑後，症緩病癒。

 

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【名案評析】

［評析］該案屬多次手術以後，真氣耗散，三焦失調而致氣滯濕阻、痰濕夾瘀、鬱而化熱、腑濁內結之症，是本虛標實，上盛下虛的典型表現，屬虛實夾雜之雜病範疇。

首診方中以黨參、黃耆各３０克托補真氣，以南北沙參、天麥冬、生軍、芒硝、枳殼、厚朴、甘草養陰增液，調胃通腑，滌下腸中濁邪，而以藿香、佩蘭、砂仁、蔻仁、蒼朮，從上、中、下三焦分消濕濁，清化痰熱，甘草、紅棗調和諸藥，共圖托真氣、調三焦、瀉腑濁、化痰濕之功用。

待腑通便解，轉以標本兼顧，調治並用。

二診時，以一味大黃替作承氣，減其量而取其意也。

並妙用紅藤清利腸中濕熱，配之大第五６８９黃，一放一收，既瀉腑中濕濁，又止便中清水，大便小溲皆利矣。

而用當歸、丹參、赤芍、川芎等活血化瘀；

車前子、澤瀉、赤苓、豬苓、六一散清熱化濕利尿；

黨參、白朮、茯苓、懷山藥、陳皮、半夏、香櫞、米仁等健脾和胃滲濕，山萸肉、生熟地補養肝腎；

共起清上降下，標本兼治之功。

待標證解除，在三診時，以調本為主，即以六味地黃湯、柴胡疏肝散、參苓白朮散等諸方配用加減，共奏益氣健脾，調養肝腎之功。

本案雖是標本兼備，虛實夾雜之疑難雜症，但施氏憑其在中醫理論上深厚的底蘊和在臨床實踐中豐富的經驗，慎時盡思，三診三辨，由標及本。

一診，固本瀉腑，急則治標；

二診，標本兼治，虛實兼顧；

三診，調本為主，緩圖功效。

思路清晰，條理分明。

 

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【名案評析】

三、慢性硬腦膜下血腫案陳某，男，４６歲。

初診：１９８１年５月２６日。

主訴：外傷後頭暈耳鳴，視物不清４個月。

病史：患者於１９８１年１月下旬因乘車被人推倒，半月後又因騎車跌撲，頭部兩次震傷，以後即出現頭暈頭脹、目糊、耳鳴等症狀，在外院服中西藥無效。

同年５月２日作頭顱ＣＴ檢查，診斷為「左額顳頂部慢性硬腦膜下血腫」。

５月２６日來醫院就診後，收入病房。

檢查：眼底檢查示雙側視神經乳頭高度水腫，邊界不清，生理凹陷消失，靜脈擴張，伴出血。

顱超中線波左向右移０４ｃｍ。

 

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【名案評析】

苔脈：舌苔薄質紫體胖，脈弦細。

辨證：顱腦震挫，由外及內，氣血凝滯，惡血瘀內，久鬱傷氣而致氣虛血傷。

治則：益氣行氣，補血活血。

處方：生黃耆１２０克、當歸９克、赤芍９克、紅花９克、地鱉蟲９克、川芎９克、丹參４０克。

每日１劑，共服２８劑。

用藥１周後，症狀即逐漸減輕，視乳頭水腫開始消退，顱超中線波移位減少。

用藥４周後，症狀全部消失，顱超及眼底檢查均正常。

１９８１年７月５日ＣＴ複查，證實在額顳頂部慢性硬腦膜下血腫已全部消失，疾病痊癒。

 

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【名案評析】

［評析］施氏認為外傷必然導致內損，使氣血失和，運行不暢。

《靈樞?賊風》曰：「若有所墮墜，惡血在內而不去……則血氣凝結。

《雜病源流犀燭》亦云：「跌撲閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病也。

慢性硬腦膜下血腫，屬於傷科頭部的範疇，見症多神萎肢軟，頭目暈眩而痛，胸悶納呆，便秘或溏，舌象多為苔薄白質紫而胖，舌邊有齒痕，脈弦細或滑，以往治療該病，多用手術消除血腫，加中藥益氣化瘀法內服治療，也常使用中藥內服治療。

其常用處方是根據清代王清任的「補陽還五湯」加減化裁而成，並遵王氏原旨，重用黃耆１２０克，其用量為其他活血藥的２０～４０倍。

施氏等在動物實驗中發現，運用足量黃耆可使鼠的巨噬細胞吞噬率明顯提高，加用當歸、赤芍、紅花、川芎、丹參、地鱉蟲等活血藥後，其吞噬率再略有提高。

故重用黃耆仍是該處方用藥中的特點。

方中以當歸、赤芍、紅花、川芎、丹參、地鱉蟲活血化瘀消症，因丹參「走散有餘，補益不足」，而配之黃耆，則共奏益氣化瘀之功也。

 

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【名案評析】

四、脊髓型頸椎病案楊某某，男，５２歲。

初診：１９９６年１０月７日。

主訴：雙手麻木、握力弱，雙下肢乏力３個月，加重１周。

病史：３個月前出現雙手麻木、握力弱。

１周前，上述症狀加重，雙手笨拙，持筷係扣不能，雙下肢乏力，易跌倒，束胸感，走路似蹋棉花，二便正常。

檢查：頸椎後伸明顯受限，雙前臂尺側，左手４、５指、中指尺側，右手尺側１個半手指感覺減弱，胸６、７節段感覺減弱，雙手握力減弱，雙下肢肌張力明顯增高，四肢肌腱反射亢進，雙側Ｈｏｆｆｍａｎｎ』ｓ徵、雙Ｂａｂｉｎｓｋｉ』ｓ陽性。

肌電圖報告：雙手內在肌（尺神經支配）和右尺側腕伸肌失神經改變。

１９９６年１０月１０日頸椎ＭＲＩ（ＣＥ，１５Ｔ）報告：Ｃ５、６椎間盤突出明顯，壓迫脊髓。

苔脈：苔薄，脈沉細。

辨證：早期痙證，晚期痿證（脊髓型頸椎病）。

治則：早期益氣化瘀利水，晚期益腎溫經通絡。

 

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【名案評析】

處方：黃耆３０克、川芎９克、白芍９克、白朮９克、漢防己９克、薏苡仁３０克、製半夏９克、生甘草５克。

１４劑。

２周後，雙下肢肌張力正常，束胸感、蹋棉花感消失。

再予益腎溫經通絡，處方如下：黃耆３０克、赤白芍各９克、川桂枝９克、射干９克、生熟地各１８克、熟附片９克、補骨脂３０克、巴戟天３０克、漢防己９克、生甘草５克。

用７周後，除Ｈｏｆｆｍａｎｎ』ｓ徵陽性，雙下肢乏力外，余皆正常。

肌電圖檢查示：右手內在肌少量失神經改變。

續按上法治療３個月，症狀、體徵全部消失。

１９９７年６月１０日在同樣條件下做頸椎ＭＲＩ檢查示：Ｃ５、６突出椎間盤明顯變小，受壓脊髓較治療前變寬。

 

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【名案評析】

［評析］脊髓在祖國醫學中屬奇恆之府，與骨髓統稱為髓，由腎的精氣和水穀精微所化生。

《素問?逆調論》曰：「腎不生則髓不能滿。

《靈樞?五癃津液別》曰：「五穀之津液，和合而為膏者，內滲入於骨空，補益腦髓。

因此，脊髓的形成及其功能與先天之腎氣和後天脾胃之氣密切相關。

根據臨床表現，脊髓型頸椎病常虛實夾雜。

臨床表現以拘攣失用為主症者，見雙下肢肌張力增高，束胸感、病理徵陽性者，多從「痙」論治；

臨床表現以痿軟無力為主症者，見下肢乏力，易跌倒，雙手內在肌萎縮，係扣持筷不能，多從「痿」論治。

通常認為，頸椎間盤突出後，對脊髓形成持續性或間歇性鉗夾作用，引起脊髓內壓力增高，血—脊髓屏障破壞，毛細血管通透性增高，組織內產生水腫，進一步加重了脊髓的受壓，引起神經功能障礙。

同時，髓核脫離椎間盤後，其含有的蛋白多糖具有親水特性，髓核吸收水分後充盈、膨脹，也進一步加重脊髓的壓迫。

施氏繼承石氏傷科所提倡的「以氣為主，以血為先，痰瘀兼顧，肝脾腎同治」的學術思想，同時遵循祖國醫學「急則治其標，緩則治其本」的原則，採用益氣化瘀利水法組方，消除脊髓和髓核的水腫，減輕脊髓受壓，有利於神經功能的恢復。

脊髓型頸椎病中手的精細動作障礙，下肢乏力，易跌倒等症實為脊髓前角細胞損傷和白質脫髓鞘之故。

並且也發現椎間盤突出物中有毛細血管形成，形成的毛細血管可促使椎間盤變小或消失。

益腎溫經通絡方藥能促進神經細胞的再生和毛細血管的增多，從而促進脊髓前角細胞的修復及髓鞘再生和髓核的溶解。

近期用該治療原則治療７例脊髓型頸椎病患者，其中男性５例，女性２例，平均年齡４８歲（４１～５６歲），７例病人病程最長６個月，最短１５個月，平均病程３個月。

治療２周後主要症狀漸進性消失，３個月後５例治癒，２例好轉。

７例病人突出椎間盤都變小，產生回納，壓迫的脊髓較治療前變粗。

７例病人臨床療效滿意，通常在治療後１～２周肌張力增高恢復正常，束胸感、踩棉花感消失，隨後１～２個月內手部精細動作明顯改善，跌倒次數明顯減少。

 

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【名案評析】

五、脊髓型頸椎病術後案曹某某，男，３６歲。

初診：１９９７年３月２０日。

主訴：頸段脊髓減壓術後半年。

頸痛胸悶，頭昏目糊，行走困難。

病史：頸椎病史４年，半年前行頸椎脊髓減壓術。

朮後仍感覺頭暈目糊，枕後疼痛，胸悶心悸，軀體裹束感，四肢乏力，行走困難，便溏溲多，夜寐失寧，咽喉疼痛。

檢查：步態不穩，肌張力不高，上肢肌力４＋，Ｈｏｆｆｍａｎ』ｓ氏徵（＋），頸椎壓痛（＋＋），咽充血（＋＋），淡紅色。

１９９７年２月ＭＲＩ攝片檢查示：Ｃ２／３Ｃ３／４Ｃ５／６椎間盤膨出，Ｃ４／５椎間盤突出，脊髓受壓明顯。

苔脈：苔薄膩，脈沉細。

辨證：肝腎虧虛類脊髓型頸椎病（痿證）。

治則：補益肝腎，和營活血。