【名師垂教】

tan2818

【尿道口滲血反復發作3年，加重2個月】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 王X X，男，35歲，1985年12月6日初診。

患者13年前陰部撞傷，致尿道口滲血甚劇，經救治而血止。

5年前曾復發1次。

近3年來尿道口滲血復發較頻，每逢受涼、勞累及房事後，必然滲血；

所幸中西藥物合用，滲血可以漸止。

惟2個月前因連續熬夜，尿道口滲血甚多，晝夜淋瀝不絕，門診治療無效，乃收住外科病房。

迭經輸液、輸血、抗感染及對症治療，滲血量有所減少；

又配服中藥40餘劑，滲血仍不止。

查閱其處方，多數係小薊飲子、五淋散、犀角地黃湯等化裁以清熱涼血，化瘀止血，間有用知柏地黃湯加味以滋陰降火，涼血止血；

最後一方，則是用金匱腎氣丸（湯）加懷牛膝以引火歸原。

tan2818

【刻診】

鮮血從尿道口徐徐滲出（並非隨小便而下），或點滴，或呈條索狀而下；

1晝夜滲血4？

次，每次滲血約2？

ml，無痛感。

住院期間，曾經B超、膀胱鏡及X光等多次檢查全尿路、生殖器，均未發現任何病灶，無法確診。

患者面色少華，神疲氣短，納尚可，大便微溏，舌淡紫，苔薄白，脈弦緩不任重按。

綜合分析病史、治療經過及現症，初步考慮為陰器絡脈損傷，氣不攝血。

乃試投補絡補管湯合補中益氣湯：生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉30g，三七6g（軋細藥汁送服），黃耆30g，黨參15g，白朮15g，炙甘草6g，升麻6g，柴胡6g，當歸10g，陳皮10g。

服完2劑，尿道口白日已不滲血，夜間僅滲血2次，血量亦明顯減少。

適筆者外出，患者改診於一老中醫，且出示上方。

老中醫認為符合他的思路，宜擊鼓再進，然須調整部分藥物：上方去生龍骨、生牡蠣、山萸肉，加小薊30g，藕節15g，茜草15g，生地30g，囑服5劑。

但服完3劑後，滲血反而增多，乃輟服，而改診於一中西醫結合醫師。

該醫師認為尿道口滲血久不止，當是陰莖海綿體毛細血管破損，用三仁湯重加黃柏、車前草、白茅根，囑服5劑。

但服完2劑後，晝夜均滲血，夜間滲血尤多，遂不敢續服，惶惶然不可終日。

聞筆者歸，患者急來診，且詳告以上述波折。

觀其脈證，決定仍用初診方，加服化血丹：花蕊石10g（煅存性），三七68，血餘炭3g。

共軋細，溫開水吞服，早晚各1次。

上2方各服5劑後，尿道口滲血完全停止。

為鞏固計，囑其再服初診方10劑。

爾後曾隨訪1年，尿道口滲血未復發。

 

tan2818

【進修生甲】

本例尿道口滲血，到底是什麼病？

具體地說，應當怎樣來確立病名診斷？

[老師]中醫書上似乎還找不到這樣的病名，患者小便時，尿中固然混雜有血液，但不解小便時，尿道口亦在滲血，所以不屬於尿血的範疇。

當然更不是血淋，因為血淋者必尿血，排尿時淋瀝澀痛，而患者尿道口滲血時無絲毫痛感。

西醫亦未能確診，因為疊經多種現代設備檢查，均未發現任何病灶。

如果非要確立病名診斷不可，權且叫做「尿道口滲血」罷。

tan2818

【學員甲】

本例尿道口滲血反復發作3年，加重2個月，疊用中西藥物，仍滲血不止。

從患者面色少華，神疲氣短，大便微溏，舌淡紫、苔薄白，脈弦緩不任重按等來綜合分析，其病機顯然屬於氣虛不能攝血。

我感到難以理解的是：對於這樣明顯的證侯，前醫為什麼還要連續、持久地使用清熱、滋陰、涼血的方藥呢？

[老師]患者來我室就診時所呈現的一派氣不攝血的證侯，是不是一開始就出現了呢？

大家知道，中醫學所稱的撝「證」，指的是疾病發展過程中某一階段上的特殊矛盾即特殊本質。

因此，「階段」二字不容忽視。

我想，第一，患者尿道口滲血加重的初始階段，可能屬於血熱妄行，故而前醫才使用了清熱涼血止血的方藥；

第二，問題出在使用清熱涼血止血方藥過多過久，損氣傷血，涼絡凝瘀，逐漸演變成以氣不攝血為主的證型；

第三，前醫已經有鑒其失，如最後一方是用金匱腎氣丸加懷牛膝引火歸原，便是明旺。

這樣評估前醫的得失，可能較為客觀吧？

 

tan2818

【進修生甲】

如果執迷不悟，繼續使用清熱涼血止血方藥，預後將如何？

[老師]氣隨血脫！

tan2818

【學員乙】

老師初診時使用補中益氣湯本已對證，為什麼還要加用生龍骨、生牡蠣、山萸肉、三七呢？

[老師]不是加用，而是合用。

那4味藥，實為張錫純自擬的「補絡補管湯」。

此方原「治咳血吐血，久不愈者」。

張錫純寫道，「張景岳謂：　『咳嗽日久．肺口絡破，其人必咳血。

』西人謂：胃中血管損傷破裂，其人必吐血。

龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補肺絡與胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀為恙也。

又佐以三七，取其化腐生新，使損傷之處易愈……」本例雖非咳血吐血，但我由此得到啟發：患者13年前陰部損傷，致尿道口滲血甚劇，5年前曾復發1次，近3年來復發較頻，久矣；

而疊用中西藥物不能徹底止血者，可能是陰器的絡脈有所破損。

張氏謂此方能癒合肺絡、胃絡之破損，而未言其能癒合陰器絡脈之破損，但轉思均屬絡破，其機理應無二致．故不妨借鑒而試用之，以觀後效。

若單用補中益氣湯，則只能補氣攝血，不能補絡補管。

其絡脈破損之處不癒合，尿道口滲血終難徹底止住。

 

tan2818

【進修生乙】

這樣說來，此證的病機不是一個，而是兩個：一是絡脈破損，—是氣不攝血。

[老師]對！

絡脈破損是局部病機，氣不攝血是整體病機。

而善於把局部病機與整體病機結合起來仿通盤考慮，應當是臨床工作者必具的基本功之一。

tan2818

【進修生乙】

難怪刪去補絡補管湯，而加用一派涼血止血藥物之後，尿道口滲血反而增多了。

tan2818

【進修生丙】

二診時，老師在湯藥的基礎上，又加用了花蕊石、三七、血餘炭3味收斂止血藥，不擔心留瘀為患嗎？

[老師]正是擔心留瘀為患，才加用了那3味藥，即摶？

丹」。

大家知道，絡脈破損日久，必有瘀血；

而涼遏太過，凝澀絡脈，又必加重留瘀，使之根深蒂固。

故而僅用初診湯方，唯恐藥力不逮。

思之再三，想起了化血丹。

此亦係張錫純自擬方，原「治咳血，兼治吐衄，理瘀血，及二便下血」。

既然本例借用補絡補管湯可奏效，則本方亦可試用，而希冀其化陰器絡脈中之瘀血。

至於本方是否有留瘀之患，張錫純當年辨之甚詳，「世醫多謂三七為強止吐衄之藥，不可輕用，非也。

蓋三七與花蕊石，同為止血之聖藥，又同為化血之聖藥，且又化瘀血而不傷新血，以治吐衄，愈後必無他患。

此愚從屢次經驗中得來，故敢確實言之。

……至血餘，其化瘀血之力不如花蕊石、三七，而其補血之功則過之。

以其原為人身之血所生，而能自還原化，且煅之為炭，而又有止血之力也」。

tan2818

【學員丙】

從本例尿道口滲血治驗可以悟出：治療血證，選方用藥時要廣開思路，善於汲取名家的獨道經驗。

[老師]貴在恪守「用藥如用兵，機毋輕發」的古訓時，不要自縛手足，而要抓住機會，及時開展臨床驗證，從而擴大高效方藥的使用範圍。

 

tan2818

【進修生丁】

我附帶提一個問題：補絡補管湯是否真能治療咳血吐血，久不愈者？

[老師]我曾用補絡補管湯合玉女煎加味，治療過幾例頑固性的支氣管擴張咯血，療效很好。

治吐血療效如何，尚不知道。

 

tan2818

【陽痿1年】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 某男，35歲，1986年3月16日初診。

1年前出差甫歸，勉力入房，陽事舉而不堅，自忖為勞累之故。

但次日入房亦然，不禁暗暗叫苦，其妻亦有微詞。

遂自購男寶、雄獅丸等服用1個月，不效，乃就醫。

醫初診為腎虛，用右歸丸加減10餘劑乏效；

更醫診為氣虛挾肝鬱，用補中益氣湯合消遙散加減10餘劑，稍見起色。

但患者求治心切，經人介紹求治於一個體醫。

耗資近千元，服藥近半年（藥物不詳），臨房仍舉而不堅，有時甚至完全不舉。

反觀個體醫門前「祖傳秘方專治男子性功能障礙療效100％數木薹愀婧駝鍤夷詮衣鷵妙手回春華佗再世」之類的錦旗，患者更加憂心仲仲，以為得了不治之症。

其妻亦惶懼，特陪伴同來。

刻診：神情抑鬱，腰骶酸痛，胸脅時有不適感，舌正，脈弦細。

考慮為肝氣鬱而失疏，腎氣虛而窒塞，借用《傅青主女科》定經湯加減：菟絲子30g（酒炒），白芍30g（酒炒），當歸30g（酒洗），熟地15g，廣巴戟15g，茯苓10g，柴胡10g，白蒺藜10g，枳殼10g，生甘草5g，螟蚣1條（長8cm左右，不去頭足，烘脆軋細吞服）。

疏方畢，又為之詳析其病因病理及製方依據，許其可治；

並著意囑託其妻積極配合治療，勿因見效慢而責備對方。

效果：服藥3劑後，臨房陽事舉而稍堅。

效不更方，原方6劑，微火烘脆軋為細末，每次吞服10g，1日3次。

連服1個月後，康復如初。

半年後因它病宋診，言陽痿愈後一直未復發。

 

tan2818

【學員甲】

歷代醫家論治陽痿，大多注重於精氣的虛損，明代張景岳更明確地以腎陽虛衰立論，「凡男子陽痿不起，多由命門火衰……火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳」。

但本例陽痿患者久服溫腎壯陽方藥不效，說明不是火衰；

而服補氣疏肝方藥稍見起色，則說明挾有肝鬱。

老師診斷為「肝氣鬱而失疏，腎氣虛而窒塞」這樣一種復合病機，借用定經湯加減，近期療效尚滿意。

這就說明：臨證時不可先有成見在胸，而應廣開思路，突破思維定勢。

 

tan2818

【學員乙】

我認為老師考慮的重點是肝鬱，這是古人治療本病時有所忽視的。

但觀照現代中醫高校教材將陽痿的病因病機概括為命門火衰、心脾受損、恐懼傷腎、濕熱下注4種，亦恰恰遺漏了肝鬱。

[老師]陽痿可以從肝論治，源於《內經》「肝足厥陰之脈……循股入毛中，過陰器」。

張景岳謂肝者「絡諸筋而一之，以成健運之用」。

男子陰器屬筋，故亦為肝所主。

不過，對於肝鬱所致陽痿的證因脈治，明代以前的醫家似有所忽視。

而清代沈金鼇精於問診，故能道破此中隱秘，「又有精出非法，或就忍房事，有傷宗筋……又有失志之人，抑鬱傷肝，肝木不能條達，亦致陰痿（即陽痿──筆者）不起」近年來從肝鬱以及血瘀、痰瘀等論治陽痿取得顯著療效的臨床報導越來越多，確實值得反思。

為什麼呢？

大家知道，陽痿患者喜用溫腎壯陽藥，且因求治心切而搜奇覓珍的風氣，自古而然。

有用「春藥」即淫藥以興陽者，催情動欲，一時之快雖佳，傷精敗血，久遠之禍斯大。

醫者亦有常恃鹿茸、鹿鞭、海狗腎等珍稀藥物以療陽痿者。

然而陽痿的病因病機，絕非腎陽虛衰之一端；

何況腎陽虛衰之治法，前賢早有「善補陽者，當於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮」的明訓！

tan2818

【實習生甲】

肝鬱引起的陽痿是否比較常見？

[老師]從我積累的臨床驗案來看，肝鬱所占的比例確實不小。

遺憾的是，我國醫學界對性醫學的現代研究起步較晚，因而可資參考的資料較少。

僅據吳階平等編譯的《性醫學》（科學技術文獻出版社1983年版）介紹，男性性功能障礙最常見的是陽痿」。

根據病因，陽痿可為器質性與精神性兩大類，其中後者占多數，約占85％～90％。

我認為西醫所稱的摼襇匝麴魯，大多屬於中醫「肝鬱陽痿」的範疇。

 

tan2818

【實習生乙】

臨床上怎樣診斷肝鬱陽痿呢？

[老師]陽痿患者若無明顯的腎虛證徵，亦無明顯的濕熱或血瘀、痰瘀證徵時，若能詳詢其家庭及個人生活史、婚姻史特別是性經歷，再參驗其兼症與舌脈，一般不難診斷其是否屬於肝鬱或挾有肝鬱。

如本例患者，初因出差勞累，勉力入房，陽事舉而不堅時，本應休養數日，恢復元氣。

但患者不善攝生，缺乏性知識，加以其妻埋怨，情懷因之失暢，這就是肝鬱的起因。

爾後久治乏效，長期憂心仲仲，神情更為抑鬱，胸脅時有不適，其舌正，脈弦細，非肝鬱而何？

至於腰骶酸痛，則是肝鬱及腎，腎氣虛而窒塞之象。

由於屬於復合病機，所以使用了舒肝鬱、開腎窒、補腎虛這樣一種復合治法。

tan2818

【學員丙】

摽鮒蠑是否有標新又異之嫌？

[老師]傅青主治療婦人經水先後無定期便使用此法，其論說頗超妙，「肝為腎之子，肝鬱則腎亦鬱矣；

腎鬱而氣必不宜，前後之或斷或續，正腎之或通或閉耳；

或曰肝氣鬱而腎氣不應，未必至於如此。

殊不知子母關切，子病而母必有顧復之情，肝鬱而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。

治法宜舒肝之鬱，即開腎之鬱也……」。

你看，我哪里是標新立異，只不過是擇善而從，移花接木罷了。

值得指出的是，傅青主在揭示肝鬱與腎鬱的內在聯繫時，似乎遺漏了腎虛。

然而觀其依法創制的「定經湯」 （菟絲子30g，白芍30g，當歸30g，大熟地15g，山藥15g，白茯苓9g，芥穗6g，柴胡1.5g），實為逍遙散去白朮、薄荷、生薑、甘草，加菟絲子、熟地、山藥、芥穗，即添加且重用補腎填梢之品。

由此而論，傅氏論說遺漏之處尚應補上：經水出於腎，腎精充盈乃經定之本，故在舒肝鬱開腎窒的同時，必須補腎填精。

我們在借用傅氏的定經湯來治療肝鬱陽痿時，更須補足這一層固有涵義。

tan2818

【學員丙】

老師的意思是：肝鬱陽痿者必挾腎虛？

[老師]「必挾」似太絕對，改為「多挾」可矣。

大家知道，腎者「作強之官，技巧出焉」。

若其人腎精充足，腎氣必旺，自能「作強」；

縱因肝鬱而產生一時性的陽痿，一旦事過境遷之後，又可能恢復常態。

惟腎精本虛或寓有潛在「虛根」之人，復罹肝鬱之苦而產生經常性的陽痿，才屬於病態。

所以治療肝鬱陽痿，在大多數情況下，除了舒肝解鬱之外，還必須結合補腎填精，才是正治之法。

tan2818

【實習生乙】

若確係單純肝鬱陽痿，當以何方治之？

[老師]時賢慣用柴胡疏肝散加白蒺藜，有效；

若再加蜈蚣，效更捷。

 

tan2818

【實習生丙】

本例用定經湯加減中，亦加用蜈蚣1條，有何意義？

[老師]近人陳玉梅創制「亢痿靈」（蜈蚣、當歸、白芍、甘草）治療陽痿，方中主藥便是蜈蚣。

經我臨床驗證，有效率較高。

實際上，本例所用的定經湯加減，方中便寓有「亢痿靈」在內。

而陳氏之重用蜈蚣治療陽痿，則是借鑒近代名醫張錫純。

張氏曾贊蜈蚣「走竄力最速，內而臟腑外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之」。

陳氏借之以開肝經氣血之鬱閉，而速收振痿扶軟之功，堪稱善於借鑒者。