【名師垂教】

tan2818

【醫生甲】

請老師談一下診治此患之思路。

[老師]對於這一患者的症情分析判斷，主要從以下三方面宋考慮： 首先，此患者之病起於夏秋之季，且其在經常與水接觸（野浴、捕魚）之後而發病的。

這樣，就很明顯地告訴人們，其病很有可能得之於水濕之邪從外而受。

其次，在治療上，患者本人曾用過一些藥物。

從其所服用過的湯劑及中成藥來看，大抵皆係辛溫燥烈竄通，以祛風、散寒、燥濕、通經活絡為主要功能的藥物。

服後效果不顯，而反加重。

這又給人們提供了進一步的線索，此痹證非為風寒濕痹，可能為熱證。

蓋以辛熱之品治寒，其病當減。

今不減而反重者，則恐為以熱助熱，故可測知其證為熱證之可能性較大。

再次，從患者之症情來看，其痛處腫脹而熱，全身發熱，心煩，尿赤澀而熱，口渴而不多飲，苔黃白黏膩，皆係一派濕熱之象，則知其病為濕熱痹證無異。

故敢直投苦寒清熱，淡滲利濕之劑，患者服後，果如預想的一致，收到了滿意的效果。

從以上分析不難看出，此證的分析判斷，是從發病季節、受邪之原因、臨床症情之表現，再結合所用之藥的效果等多方面因素綜合分析而得出的結果。

tan2818

【醫生乙】

如老師所言，此證係濕熱痹證。

為何其人按風寒濕痹治療呢？

[老師]關於這一問題，我考慮可能有三方面的原因：一是，從理論上來看，《內經》在論述痹證的成因和辨證時講道，「風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。

其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹」。

（《素問?痺論》）《醫宗金鑑?內科心法要訣》是東北農村中醫必讀之臨床書籍。

其在痹證的論述上基本原於《內經》而編寫為歌訣的。

「三痹之因風寒濕，五痹筋骨脈肌皮。

風勝行痹寒痹痛，濕勝著痹重難支」，是很多中醫都已爛熟於胸中的。

且其所列方劑，皆以除濕祛風散寒為主。

作為一名初入中醫門徑的農村醫生，其在辨證用藥上的思路，大抵難於超出於此範圍。

二是，從痹證之偏於寒者（或風寒、或寒濕）隨處可見。

對於醫生來講，早已習以為常。

對於濕熱痹證，偶或有之，或遇而未識，或疏而忽之，或從所未見。

三是，從現在中藥市場來看，治療痹證的中成藥很多，但不論是古代保留下來的有效品種，還是最近幾十年各地新研製出來的新藥，其劑型儘管丸、散、片、膏、酒、膠囊、注射液等應有盡有，但其所應用的藥物大抵不外祛風除濕散寒之藥，如羌活、獨活、桂枝、防風、防己、川烏、草烏、附子、烏梢蛇、白花蛇、貫筋、穿山龍、地楓、年健、寄生、川斷、天麻、秦艽、五加皮、虎骨、豹骨等；

活血通絡止痛之品，如當歸、川芎、赤芍、紅花、沒藥、乳香、土蟲、牛膝、馬錢予、地龍、薑黃、元胡等；

也有的加一些補氣養血、滋陰益陽、強筋壯骨之品。

其所主治之證，大致皆以風寒濕痹為物件，而治療濕熱痹證的中成藥，基本沒有。

基於以上原因，就難免在痹證的辨證治療中，其思路囿於風寒濕痹，而少想到濕熱。

所以此患者當服完2劑中藥之後來複診時，對於奏效之迅速感到驚奇。

當我給他講了關於濕熱痹的辨證特點和治療原則、用藥規律之後，非常高興，因為既給他治好了病，又學到了新的知識。

 

tan2818

【醫師丙】

請老師談一下濕熱痹證之病機、辨證和治療用藥情況。

[老師]濕熱痹證之原因，大抵緣於感受濕邪。

其人或因冒雨、或因涉水、或因沐浴，或坐臥濕地，或於水中勞作，或居處陰暗潮濕，或夜晚清晨涉行於霧露之中，皆可導致濕邪從外感受。

因濕性重濁，往往先從下受，故下肢最易受病。

外邪中人，又多以人體之氣先虛為憑依。

故其人或先七情內傷，氣機失調；

或脾胃氣虛，濕飲內停；

或腎陽不足，不能化氣而水濕留滯，皆為外濕內犯預伏了條件。

在這種情況下，若外濕內侵，內濕為合，內外合邪，則濕病易患。

濕邪內鬱，則陽氣之宣達受阻，於是氣機鬱滯而化熱，遂成濕熱證。

濕熱著於關節，痹於肌肉，經絡受阻，失於宣通，故出現痹痛。

其與寒痹（或風寒，或寒濕）之區別在於：寒痹證之關節處發涼而痛，得熱則痛緩，遇寒則痛增；

濕熱痹證，其關節處多腫脹而熱痛（或紅腫），得涼稍減，遇熱加重。

寒痹證身不熱，無汗出、口渴、心中煩熱之感；

而濕熱痹證則發熱，時有汗出，多心中煩熱而渴。

寒痹證小便多清長而通利；

濕熱痹證小便多短赤而澀滯。

寒痹證多飲食如常；

濕熱痹證多脘腹痞悶而食少。

寒痹證其口中多和；

濕熱痹證其口多黏膩或苦。

寒痹證者舌象大致如常人；

濕熱痹證舌多紅赤，苔或白或黃，或黃白相兼，或灰，但其苔多黏膩而厚。

寒痹證服溫熱藥或藥酒則痛減；

濕熱痹證跟上藥則局部及全身症情加重。

如果我們稍加注意，兩者之辨認多不困難。

 

tan2818

【濕熱痹證】

由於濕熱蘊結，留滯經絡，故治療時應以清利濕熱、疏通經絡為法。

因而，常將清熱藥與祛濕藥結合應用。

但一般來講，應以祛濕藥為主，而以清熱藥為輔。

因熱邪與濕邪相合，濕邪之留去與否，對濕熱之能否清利起到主導作用。

蓋熱邪之在人體，常以濕邪為依憑。

如濕邪不去，則熱邪與之搏結而不易清除；

反之，若濕邪盡去，則熱邪無所依而易清除。

故在治療濕熱邪氣留戀時，皆以祛濕為主。

欲除濕邪，必用宣通三焦氣機之法，即開宣上焦肺氣，暢達中焦脾氣，滲利下焦膀胱之氣。

三焦氣機通暢則水濕之邪自去，如《溫病條辨》之宣痹湯，即以杏仁宣降肺氣，蓋肺為水之上源，氣化則濕自化；

以半夏、蠶砂燥濕健脾，使中氣宣展，自能化濕；

以薏苡仁、滑石、赤小豆淡滲膀胱之氣而利尿。

再加防己之宣通經絡而利水濕，則濕邪自無容留之地。

在祛濕的同時，加連翹、梔子以清濕中之熱。

在用藥上，既重用祛濕之藥，又不可專於祛濕，必須祛濕與清熱之品相結合，才能收到濕去熱清的效果。

如果專於祛濕或專於清熱，均失之偏頗，那樣只能形成「徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾」的局面。

tan2818

【治療濕熱痹證】

以宣痹湯之藥物組成為最佳而不駁雜。

其次，二妙散（蒼朮、黃柏《丹溪心法》方）、三妙丸（即二妙散加牛膝《醫學正傳》方）、四妙丸（即三妙丸加薏苡仁《成方便讀》方）也為對證之方。

其他如上中下通用痛風方（朱丹溪方），其方中雖有蒼朮、防己、黃柏、龍膽萆等清熱祛濕之品，但方中又雜以羌活、南星、桂枝、威靈仙、白芷等辛溫藥物，對於濕熱痹證難免有辛溫助熱之虞。

如前面所講過的，其他治療痹證之方劑及市售之古今各種中成藥，大都不適宜於濕熱痹證。

特別是一些藥酒，更當忌用。

蓋藥借酒力，以通經絡宣氣血，對於寒痹之類，確有一定效力，而對於濕熱痹證不但無益反而有害。

因酒質陰而用陽，本於水而性熱，既能助熱又能增濕，故不宜於濕熱痹。

tan2818

【小便淋澀已經數年】

長春中醫學院教授　肖永林　王少麗 崔X X，男，52歲，1984年4月初診。

該患於數年（大約四五年）前患小便淋澀不暢，赤熱疼痛，經診為尿路感染，治以中、西藥物而愈。

但之後經常反復。

前些時候，用—上藥療效尚可，以後效果越來越差。

近2年多，應用前藥已無效，且反影響食欲，胃部不適，體力日見虛衰，精神日益萎頓，而前宋求治。

細詢其病情經過，開始患病時，小便時疼痛，莖中痛熱如刀割，上引小腹。

尿澀滯點滴而出，色深紅而量少，移時又欲小便。

心中煩熱，口苦而黏，渴不多飲。

服用呋喃坦啶即見好轉。

以後復發時，服上藥效果日差。

又求治於中醫，服藥後效果也很好。

視其方，藥為木通、滑石、瞿麥、扁蓄、車前子、燈心草、竹葉、梔子、龍膽草、生地、白茅根、黃柏等，概以清利濕熱為法。

可是在以後的反復發作中，服上藥的效果已逐漸減弱，並出現胃部冷痛，腹部脹滿，飲食少思，大便溏瀉等症。

近一二年，服上述中西約已無效。

而小便巳不赤熱疼痛，只是尿頻而澀少，夜間尿尤頻數。

尿液有時混濁。

尿道口及龜頭上常有黏液，尿道中雖不痛熱，但有癢澀感。

每於著涼、勞累後加重，房事後尤重。

現在口已不苦，心中已無煩熱感。

身體日見消瘦，體力逐漸下降，周身疲倦怠墮，精神萎靡不振，頭目眩暈，記憶力明顯減退，耳鳴，心悸。

陰部經常潮濕發涼。

飲食少思，受涼（飲食寒涼或腹部受涼）則脘腹拘急而痛。

動則氣短，汗出。

全身畏寒，手足不溫：性功能明顯減退。

視之形體消瘦，兩眼無神，面色青灰，眼眶四周色黑而晦暗，口唇青白無華，舌體淡潤苔白滑。

脈沉弱。

根據患者的病程、病情變化和服藥情況，尤其是現在的臨床表現，知此病早已由熱變寒，由實轉虛。

所以用前藥不唯不效，反使病情加重。

其淋已非初起時之熱淋（或濕熱淋）。

此證，不僅下焦陽氣虛乏，且中上二焦之陽氣也已不足。

故為其書方：黨參15g，黃耆20g，白朮15g，乾薑10g，甘草10g，熟地20g，牛膝15g，山藥30g，菟絲子10g，巴戟天10g，肉桂10g，五味子10g，茯苓15g，澤瀉10g。

水煎服，3劑。

並囑其用便盆留尿，觀察其尿上有無如油脂之物，其尿液澄後底部有無如膏糊狀物。

第二次來診時言，服藥後，自覺周身倦怠無力之感略減。

言及尿液上有一層如油之物，澄後尿底部有物如膏糊狀。

知其證為膏淋。

在上方的基礎上去牛膝，加芡實15g，蓮須10g，萆蘚15g，益智仁10g，山萸肉15g。

前後服藥又10劑，約經半月左右，自覺全身虛乏之症大漸好轉。

眩暈、耳鳴及陰部冷濕大減，精神也見壯旺。

藥已對證，效不更方，又服10劑，更有起色。

尿液漸漸澄澈通暢，膏脂漸少，夜尿次數也減。

又服10劑。

考慮其久病之軀，且虛衰較甚，而脾腎兩臟又為人之根本，故其病非朝夕之可愈。

「攻無緩功，補無速效」，當緩圖之。

改用：山藥（炒）50g，熟地25g，山萸肉15g，茯苓15g，枸杞15g，蓮肉20g，芡實20g，菟絲子15g，益智仁10g，巴戟天10g，肉桂10g，煅龍骨15g，人參208。

上藥2劑，乾燥共研為細末，煉蜜為丸，15g重，每日2丸。

同時服用理中丸，或補中益氣丸（囑其於胃腹受涼而現冷痛不適時服理中丸余時服補中益氣丸）。

連續服藥4個月左右而諸症均愈。

雖性功能恢復較明顯，但囑其節性欲，慎起居，適勞逸，以免復發。

tan2818

【醫生甲】

請老師談一下診治此證的思路。

[老師]此患之主要症狀是小便淋澀不暢，痛引小腹。

雖有尿液混濁，也不是濁證，而是淋證。

因「痛則為淋，不痛為濁」。

（《臨證指南》）淋有氣、血、石、熱、膏、勞之不同。

臨床時既要知其為何淋，又當辨其久暫，以別虛實。

此患初病之時，大抵為濕熱鬱結於膀胱，其為熱淋無疑。

其時服用之藥，係是八正、導赤之類，清熱利濕，藥證相符，所以效果較佳。

其後反復發作，可能為治療不徹底，症狀雖消失而濕熱之邪未盡，或因其人體質素虛，腎氣不足而膀胱有熱，故其病時止時發。

由於病情時時反復，遷延時間較久，況曾屢用苦寒清熱，淡滲利尿之品，「行水難免不泄腎氣，滲利難免不亡津液」，而寒涼難免不傷陽氣。

使陰精滓液日見虛乏．脾腎陽氣逐漸耗損，故其證也由實而轉虛，由熱而變寒，終成脾腎陽虛，精氣不固，全身虛寒之證。

從其臨床表現來看，初病時一派濕熱之象，以後濕熱象逐漸減少，乃至全無。

初病時服清利之劑效佳，之後效漸減，終至無效。

不唯無效，反現胃部冷痛、脹滿、食少、便瀉等症，是為寒涼傷損脾胃，中焦虛寒之象。

又現腰膝酸軟，陰部冷濕，性功能低下，夜尿頻數，眩暈耳鳴，體倦神疲等腎氣虛衰（尤其是腎陽虛）之症。

況其尿中出現如脂如膏之物，純係腎氣虛寒，關門不固，收攝失權，精華下泄所致，是為膏淋之特點。

《馮氏錦囊》說「膏淋者，小便有脂如膏，此因腎虛不能制液而下行也」。

故在治療時直用滋腎助陽收攝之品溫補腎元，攝而固之。

又用甘溫之品如參、耆、朮、薑等溫補中焦。

 

tan2818

【醫生乙】

有些書中說，治淋不可用補劑，何以此證老師不僅用了補劑，還用了澀劑？

[老師]淋病忌補之說，確實早已有之。

《馮氏錦囊》曾說，「切勿誤加補劑。

蓋氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛矣」。

是說淋病無不由於濕熱為主，故應以苦寒滑利之劑，清熱而利濕。

使濕去熱清則小便自利，而赤、熱、淋、澀、疼痛之症自除。

若為氣淋，則當佐以理氣行滯；

若為血淋，須佐以涼血而化瘀。

若不如是而妄用補澀，使邪氣鬱閉而難清，則熱愈盛，氣愈滯，血而愈澀，是以淋證忌補。

但必須明確的是，這是指淋病初起，邪氣鬱結膀胱，其證屑實者而言。

若淋證日久，由熱轉寒，由實變虛者，虛而不補，邪何由去？

《醫宗粹言》說，撌樵？

『淋證不可服補藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛』。

此言一出，人皆以為治淋閉者，不過滲濕，清熱，利水而已。

殊不知邪氣蘊結膀胱者，固不可補。

若氣虛則滲泄之令不行，必須參、耆補氣；

血虛則不得滋潤流通，必須歸、地補血。

大抵腎虛宜補腎……況行水難免不泄腎氣，滲利難免不亡津液，果是邪熱蘊結，而元氣未虛者，投之庶可獲效。

設施於虛弱之人，未見其有成功者」。

治淋與治其他病一樣，不要見病醫病，而要辨證施治。

病變的過程，就是邪正相爭，陰陽消長，寒熱虛實相互轉化的過程。

淋病也是如此。

其初病者，邪鬱化熱，濕熱鬱結膀胱，氣化不利，其病多屬實熱，自當以清利為主。

如病久不愈、或過用寒涼滲泄，則證轉虛寒，脾腎陽虛。

自當以補益為主。

 

tan2818

【醫生丙】

請老師談一下淋證的辨證與治療。

[老師]淋者淋瀝不暢之義。

《景岳全書)說，摿苤。

便痛澀，滴瀝，欲去不去，欲止不止者是也」。

淋有氣、血、石、膏、勞、熱之分。

臨床治淋，又要別久暫以辨虛實。

 

tan2818

【熱淋】

淋證初起，小便赤澀熱痛，口苦心煩，或有寒熱，舌紅苔黃，大抵多為熱淋。

當以八正散，龍膽瀉肝湯清利濕熱為主。

 

tan2818

【氣淋】

有虛實之分。

實證多由惱怒肝鬱而成。

實證多臍下脹悶，尿有餘瀝，可用沉香散（沉香、石韋、滑石、當歸、陳皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留行）；

虛證為久病中氣不足，症見少腹墜脹，少氣，面白，可用補中益氣湯加減。

tan2818

【血淋】

尿色紫紅，如尿中有血塊，則痛甚。

初病多實，心中煩熱，苔黃，脈滑數，宜小薊飲子；

久病多虛，尿色淡紅，並有腰酸，神疲，舌淡紅，脈細數，可用知柏地黃湯加減。

tan2818

【石淋】

也稱砂淋，其主要症狀為尿中挾有砂石，小便難澀，或排尿時突然中斷，或站立時排尿不出，而臥時又可尿出。

尿道刺痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，或尿中帶血。

初病可用八正散或石韋散（石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子）清利濕熱，加金錢草、海金砂、雞內金等軟堅排石。

發熱者可加公英、黃：芩、膽草；

便秘加大黃；

血尿加小薊。

若日久不愈，而見氣血兩虛者，可加參、耆、歸、地等補益氣血；

若見腎虛者，可常服核桃仁。

 

tan2818

【膏淋】

有虛實之分。

初病多實，小便混濁如米泔水，或有滑膩之物，尿道澀痛發熱，苔膩、昧數，乃混熱下注，膀胱氣化不利所致。

當清利濕熱，分清泌濁，可用程氏萆蘚分清飲（注意本方不是丹溪之萆薢分清飲，由萆薢、黃柏、菖蒲、茯苓、白朮、蓮子、丹參、車前子組成）；

如日久不愈，反復發作，小便如膏如脂，並有；

一派虛衰之象，則為腎氣虛衰，下元不固，可用無比山藥丸（山藥、蓯蓉、巴戟、菟絲子、熟地、山茱萸、茯神、五味子、澤瀉、杜仲、牛膝、赤石脂）加蓮鬚、芡實等。

tan2818

【勞淋】

小便赤澀不明顯，但淋瀝不已，時發時止，遇勞即發，並有—派虛象。

此證多係脾腎兩虛，而無實證。

可用無比山藥丸健脾補腎。

脾虛為主者，配補中益氣丸；

腎陰虛者配知柏地黃丸；

腎陽虛者酌加補陽約。

 

tan2818

【陽痿1年餘】

長春中醫學院教授　肖永林 渾江市第二醫院　李殿科 患者，張X X，男，42歲，1988年4月初診。

該患於1年前開始發現於性交時陰莖舉而不堅，初起時並未介意，以後逐漸明顯，性欲也隨之減退，大約月餘才能勉強性交1次。

近半年來，已完全陽痿。

曾多次求醫，皆謂腎虛火衰，屢用補腎壯陽之品而未見好轉。

細詢其發病過程及症情，患者言，身體素來健壯，結婚近20年，性功能一直很正常，也未有房勞過度的情況。

雖經濟富裕，但每因瑣事費神，心境不佳，精神苦悶。

由於交往的需要，經常出入飯店，煙酒頻頻，又常以酒澆愁解悶。

每飲必多，多必醉。

忙碌時，每每睡臥於潮濕的工棚中。

患者講，自從承包以來，經濟上雖然寬裕了，但心理上總是處於一種壓抑、焦躁、憂虛和苦惱的狀態。

精神上從來沒有像從前那樣無憂無慮，安逸寧靜和輕鬆愉快的感覺。

工作的繁忙和操勞，夫妻間的性生活自然就減少了。

有時正在做愛，忽然想到了工作上的問題，馬上就會出現陰莖疲軟。

妻子於是產生了抱怨和猜疑，這就更加重了內心的苦悶。

於是逐漸發展到不能性交，陽痿了。

到醫院求醫，醫生說是性神經衰弱，腎虛引起的陽痿，應該補腎壯陽。

開始服六味地黃丸、金匱腎氣丸、敖東壯腎丸。

以後又服海馬三腎丸，海馬巴戟大補丸，常喝人參蜂王漿。

又吃了幾劑湯藥，並配了1劑料藥。

視其方藥，大體皆以補腎益精，助火壯陽為主，如熟地、山萸肉、山藥、肉蓯蓉、枸杞子、女貞子、杜仲、牛膝、菟絲子、巴戟天、仙茅、陽起石、淫羊藿、肉桂、海狗腎、鹿茸、鹿鞭、海龍等藥。

吃了幾個月藥，未見療效，又出現了心中煩熱，性情急躁，頭脹目紅，耳鳴，口苦口渴等症。

醫生又說是陰虛火旺，又吃了知柏地黃丸。

上面出現的症狀有所好轉，可是陽痿仍然如故。

視其身形健壯，肌肉豐滿，顏面潮紅，口唇紅潤，眼周並無黑暈，絕非腎虛精虧，陰竭陽衰之象。

詢之，也無腰膝酸軟，記憶力下降，精力疲憊之感覺。

但在精神過度勞累之後常出現失眠、心悸的症狀。

由於飲酒多，食量減少，食欲不佳，很少有饑餓感。

胃中常覺發熱，滿悶欲嘔，但並未嘔吐過。

周身常覺困重，心中煩熱，口苦而渴，口中多唾而有黏膩感，小便黃赤，時有熱痛。

舌質紅絳而腫大，上有黃厚膩苔。

脈象沉而滑數。

根據患者之發病原因、病變過程，服藥情況及現在的症情，綜合分析，知此患者之陽痿，並非由於腎虛精虧，命火衰微所致。

其陽痿之因，不外以下兩方面：一是由於患者的工作原因，長時間的思慮憂鬱，精神緊張，損傷心脾，以致心脾兩虛，氣血不足，神氣不充；

二是醇酒厚味兼氣鬱化火，以致脾胃濕熱內生，肝火內鬱，濕熱下注，宗筋弛縱，而發生陽痿。

另外，大量吸煙也促進了陽痿的發生。

在向患者講明其陽痿的原因後，讓患者明白，其陽痿除由於濕熱外，主要是長時間的不良心理因素所造成的。

因而必須首先解決心理上的壓力，使精神狀態恢復正常。

患者接受了勸告，準備將基建隊轉讓出去，並對醫生詳細講明其病因與治法很是感激。

在此基礎上，藥物治療可分兩步進行。

首先是清化脾胃、肝經及下焦之濕熱，然後再健脾益氣，養心寧神。

使脾胃健而氣血生，心神安而君火正，則陽痿可望好轉。

為書方：砂仁10g，葛花10g，白蔻仁10g，薏苡仁25g，厚朴10g，茯苓15g，澤瀉15g，滑石15g，竹葉5g，龍膽草15g，梔子10g，黃柏15g。

3劑後，口中多唾及黏膩感減，胃中滿悶欲嘔略輕，舌上之黃厚膩苔漸化。

又用藥6劑，中下焦濕熱證大抵皆愈，小便清利，胃納佳，舌苔盡化，舌質色轉淡。

此時，其基建隊也已轉讓於他人，心境也開始好轉，自言有解脫之感覺。

又服藿香正氣丸10丸，龍膽瀉肝丸10丸，濕熱證已完全清化。

又予補益心脾之劑：黃耆15g，人參10g，白朮15g，山藥25g，當歸15g，龍眼肉10g，酸棗仁10g，遠志劃0g，茯苓15g，益智仁10g，菖蒲10g，龍骨15g，砂仁10g，木香5g，梔子10g，竹葉5g。

10劑後，睡眠好，食欲有增，體力增強，周身困重感消除。

因其心理壓力已減，精神狀態好轉。

其妻子也聽了我的解釋，消除了對他的猜疑，很關心體貼他的健康。

夫妻關係的融洽更為此證的好轉增加了有利因素。

由於各種因素的配合，患者有時陰莖已能勃起。

囑其繼服人參歸脾丸與知柏地黃丸。

並囑其忌酒忌煙。

3個月後患者來言，陽痿已基本治癒。

 

tan2818

【醫生甲】

陽痿大都由於腎虛火衰而成，老師怎麼考慮到此患是心脾損傷和濕熱下注呢？

[老師]從實際情況講，陽痿之由於腎虛火衰者確實較多，而因於濕熱者比較少見。

腎虛火衰之陽痿，或因稟賦不足，陽氣素弱；

或因房室太頻，戕伐太過，使陰精耗竭，導致陽氣虛衰。

除陽痿之外，必具一派腎虛火衰，陽氣虧乏之症。

在治療上，如能節欲保精，再益以補腎助陽之劑，可使全身虛衰之象漸復，精神漸旺、陽氣漸充而陽痿可漸有起色。

而此患者則不然。

素體健壯，又無縱欲傷腎之因，如果說其陽痿由於腎虛火衰，恐於理難合，一也。

雖然陽痿不舉，而無陰虛陽衰之證象，二也。

用大劑補腎益精助陽之藥而毫不見效。

不唯無效，而反生火熱之證，三也。

因此，可以斷定此患者之陽痿並非起於腎虛火衰。

所以說此證是由於思慮憂鬱損傷心脾及濕熱下注，主要因為陽痿發生的時間與造成上述原因的時間有因果關係。

長時間的精神緊張憂慮，心理壓力不能解脫，完全可能是造成陽痿的直接原因。

《景岳全書》說，「凡思慮焦勞，憂鬱太過者，多致陽痿。

蓋陰陽總宗筋之會，會於氣街，而陽明為之長。

此宗筋為精血之孔道，而精血實宗筋之化源。

若以憂思太過，抑損心脾，則病及陽明衝脈，而水穀氣血之海必有所虧，氣血虧而陽道斯不振矣」。

說其因於濕熱，有以下幾方面原因：一是過於醇酒厚味。

炙燸肥甘，脾胃易生滯熱。

飲酒過多，尤易生濕熱。

因酒之體為水而其性則熱。

二是由於其工作中很多事情不順心，常易導致肝氣不疏，鬱而化火。

三是睡臥於濕處，濕從外受。

另外，服用大量補腎陰助命火之藥，也會助長濕熱。

脾胃與肝經之濕熱皆可下注於陰器。

因「陽明主潤宗筋」，「前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也」；

而肝臟之經脈又絡於陰器。

從其症狀來看，心中煩熱，口苦而渴，口中黏膩多唾，胃部滿悶欲嘔，小便黃赤熱痛，舌體紅絳而胖大，舌苔黃厚而膩，皆為濕熱之象。

《景岳全書》說，撘嚶惺瘸閌ⅲ災倫誚畛謐藎？

而為痿弱者。

比以暑熱之極，而諸物綿萎」。

憂思焦慮，損傷心脾可以導致陽痿。

濕熱下注，也可以導致陽痿。

而此患者則兩者兼而有之。

在治療時應先清化濕熱，包括節制飲食、煙酒。

當濕熱清化之後，再予補脾益氣，養心寧神。

必須明確，因憂思焦慮、勞心耗神，長期間精神狀態處於緊張壓抑的情況下，必須首先解除其心理上的壓力和抑鬱，改善其精神狀態，否則只憑藥物難於濟事。

 

tan2818

【醫生乙】

請老師淡一下陽瘺之辨證治療。

[老師]陽痿也稱陰痿。

其症因大體不外腎虛火衰、心脾傷損、恐懼傷腎及濕熱下注等。

其中腎虛火衰者較為多見。

多由房室太過，陰精耗損導致命火衰微而發生陽痿。

其症身體虛弱而畏寒，腰膝酸軟，頭目眩暈，精神萎靡、面色皓白，舌淡苔白。

治宜於滋陰益精，大補氣血的基礎上，略佐一二味助陽之品。

方如五子衍宗丸、贊育丹、金匱腎氣丸、右歸丸等。

當陽興之後，宜節欲以保精。

在用藥上，不可盡用溫陽助火之品以興陽，使火升欲動，更耗陰精。

 

tan2818

【心脾傷損】

多由於憂思焦慮、勞心耗神太過而致。

治宜補益心脾．可用歸脾湯加減，以益氣而寧神。

除用藥物治療外，心理療法尤為重要。

前面已講過，此處不贅。

 

tan2818

【恐懼傷腎】

心中經常恐懼不已，或於行房時猝遇驚恐，也可導致陽痿。

表現為膽虛氣怯，怵惕不安，精神消索，心悸，失眠等症。

宜大補元煎加棗仁、遠等養心安神。

不愈者可加杞子、肉桂、附子之類振奮陽氣。

濕熱下注，或由醇酒厚味，或肝氣鬱而化火，或由感受外濕，鬱而化熱。

症見心中煩悶，不欲食，口苦而渴，小便短赤或澀痛，身肢困重，下肢尤甚，舌苔黃膩，舌質多紅而胖大。

治宜清化濕熱。

可選用龍膽瀉肝、知柏地黃、三妙散之類。