【高注金匱要略】

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【三十五條】

咳逆。倚息。不得臥。小青龍湯主之。

小青龍湯下已。多唾口燥。寸脈沉。尺脈微。手足厥逆。氣從小腹上衝胸咽。手足痹。其面翕熱如醉狀。因復下流陰股。小便難。時復冒者。與茯苓桂枝五味甘草湯。治其沖氣。沖氣即低。而反更咳。胸滿者。用桂苓五味甘草湯去桂。加乾薑細辛以治其咳滿。咳滿即止而更復渴。沖氣復發者。以細辛乾薑為熱藥故也。

服之當遂渴。而渴反止者。為支飲也。

支飲者。法當冒。冒者必嘔。嘔者復內半夏以去其水。茯苓桂枝五味甘草湯。去甘草。去桂。加細辛乾薑半夏湯主之。

水去嘔止。其人形腫者。加杏仁主之。

其症應內麻黃。以其人遂痹。

故不內之。

若逆而內之者。必厥。所以然者。以其人血虛。麻黃發其陽故也。

若面熱如醉。此為胃熱。上衝。熏其面。加大黃以利之。

 

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【小青龍湯方】

麻黃（三兩去節）白芍（三兩）五味子（半升）乾薑（三兩一本作二兩）甘草（三兩炙一本作二兩） 桂枝（三兩去皮）半夏（半升一本作三兩）細辛（三兩） 上八味。以水一斗。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。若微利者。去麻黃加芫花如雞子大。熬令赤色。若渴者。去半夏加栝蔞根三兩。若噎者。去麻黃加附子一枚炮。若小便不利、少腹滿。 去麻黃加茯苓四兩。若喘者。去麻黃加杏仁半升。去皮尖。

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【桂苓五味甘草湯方】

桂枝（四兩去皮）茯苓（四兩）五味子（半升）甘草（一兩炙） 上四味。以水八升。煮取三升。去滓。分溫三服。

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【桂苓五味甘草湯去桂加乾薑細辛方】

茯苓（四兩）五味子（半升）甘草乾薑細辛（各三兩） 上五味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。

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【桂苓五味甘草湯去甘草去桂加乾薑細辛半夏方】

茯苓（四兩）五味子（半升）乾薑細辛（各三兩）半夏（半升） 上五味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。

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【苓甘五味薑辛半夏東加杏仁方】

茯苓（四兩）甘草（三兩）五味子（半升）乾薑（三兩）細辛（三兩）半夏（半升） 杏仁（半升去皮尖） 上七味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。

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【苓甘五味薑辛半杏東加大黃方】

茯苓（四兩）甘草（三兩）五味子（半升）乾薑（三兩）細辛（三兩）半夏（半升）杏仁（半升）大黃（三兩） 上八味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。 咳逆倚息不得臥。詳已見。此症為飲支胸膈。氣滿肺管之候。小青龍為發汗利水。兩解水飲之劑。

故主之。

方論見傷寒論本湯下。下已猶言小青龍下後。而咳逆諸症俱已之謂。蓋微發其汗。則飲從汗去。而肺氣上平。 復下利其水。則飲從溺去。而胸陽下展。

故其症俱已也。

多唾至時復冒。

凡十二句。又言支飲之咳逆等候雖已。而其錯雜之變症。所不能免。屈指計之。

大概不越乎四者。各因其變而分治之。

斯皆已而全愈矣。

夫小青龍半為發汗之劑。汗去而膈氣上空。則在下之氣上湊。而發為沖氣者。一也。

故氣從小腹上衝胸咽。且唾隨沖氣而上泛。以致多唾者是其候也。

又痰飲之人。陽氣自虛。今虛陽分馳於發汗利水。而其氣益虛。則腎中陰翳。乘肺而咳。乘胸而滿。因變為咳滿者。二也。

故寸沉尺微。因陽氣不貫於四末。而手足厥逆或痹者。是其候也。

或病飲之時。胃中素有積滯。及從汗以去飲。汗乃心液。汗出而上空。則胃中熱實之氣上熏者。三也。

故口燥、面翕熱、如醉狀者。是其候也。

又飲之大勢雖去。而其余波未淨。因上焦汗空。而不能運布。多致漸積而復成支飲者。四也。

故余飲下流陰股。小便難而復冒者。是其候也。

仲景於小青龍後。錯綜敘其脈症。而針線一毫不亂。讀金匱者。於此十二句中之錯綜處。理會清楚。則後文方治。絲絲入扣矣。

四者單見。則單治之。

如其兼見。當先治沖氣。以沖氣為上虛下實之候。久則復能聚飲故也。

主桂苓五味甘草湯者。以辛甘生陽之桂枝。填上焦之空。而以甘浮之甘草。佐而托之。

則其性益浮。然後以酸斂下攝之五味。抑其沖氣。而佐以淡滲之茯苓下泄之。

其沖氣之即低也宜矣。

沖氣下伏。則激其虛寒之氣於上。寒氣為肺性喜溫之所忌。

故咳。 虛寒之氣。非胸中陽位之所宜。

故滿也。

於本方去桂。加薑辛而益以甘草兩倍。其方意另一世界。蓋沖氣系下焦之本氣。因膈虛而招之上衝者。其意在填高以御下。

故用甘浮之桂甘為主。而後下壓以泄之耳。若咳滿所乘者。為虛寒不足之氣。其病在下。而其意因在溫下以化上。

故以五味之下滲下斂者為主。而以辛溫之乾薑、細辛。趁勢送至下焦。附以甘草者。欲其領辛溫之氣。從下而中浮。而使咳滿之虛寒上化也。

咳滿即止四句。為變症中之變。以仍主苓桂五味甘草湯。加歸麥等味治之。

則渴復止。沖氣復低。而自愈故也。

若服此而當渴不渴。或先渴而服藥反止者。是熱藥蒸於下。而浮其飲氣於上之理。

故知其復有支飲也。

支飲者。 必冒且嘔。以支飲於下。而氣高於上故也。

半夏去飲降逆。為飲家冒而且嘔之聖藥。

故重加之。

去桂及甘草者。欲其專於下行。而不使留戀胸膈之意。至乾薑細辛之用於本方者。較之前方。又是一番生面。蓋前方是借甘草之中浮。而上溫咳滿。本方又借淡滲降斂之品。下溫去飲之陽氣故也。

仲景之方藥。其游刃之妙。直有才認梨花卻是雪之幻耶。水去嘔止。而形腫者。虛氣薄於分肉而未行之候。杏仁利肺。

故加之。

痹。兼脈之沉微。並手足厥逆而言。其症應內麻黃者。以杏仁利肺。麻黃泄氣。肺利氣泄。則虛氣之薄於分肉者自散。

故二者為消腫之要藥。今其人脈沉微而手足痹。況曾經厥逆乎。

故單加杏仁。而不內麻黃者此也。

若逆其法而內之。

則陽氣益虛。

故厥。蓋陽附於陰。氣根於血。陰血既虛。不任麻黃之泄其陽氣也。

面熱如醉。兼口燥而言。此為胃熱上衝。加大黃以利之。

烏容已哉。

此條似當日之醫案。更為引而伸之。

而即存以為法者也。

 

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【三十六條】

先渴後嘔。為水停心下。此屬飲家。小半夏茯苓湯主之。

先渴、則所飲既多。後嘔、則逆而不運。

故知為水停心下。曰此屬飲家。言不必治嘔。飲去而嘔將自止矣。

半夏去飲。而且能降逆。以止嘔。加茯苓以滲之。

舍此其誰任乎。

消渴小便不利淋病脈證治第十三

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【一條】

厥陰之為病消渴。氣上衝心。心中疼熱。飢而不欲食。食即吐蛔。下之利不止。（傷寒作氣上撞心） 消渴之症。其因皆起於胸膈間。在天之陽氣既虛。而其陽精又竭之所致也。

陽氣上虛。則下焦之虛火。因其空而炎於上。陽精上竭。又不能供兩火之燔炙。而不得不資外水以自救。

故渴。然邪火在胸膈。其位最高。胃脘雖從此下經。而其受水處。卻較低於邪火。火上水下。未濟之象。下水不能制上火。而上火反具吹噓鼓逼之勢。則所飲者。一直下趨而行為小便矣。

以消易而愈渴。

故曰消渴也。

李氏舊注。引內經心移熱於肺。為膈消。雖非仲景之所謂消渴。而與本篇之旨略同者。蓋心肺上熱則一。而與條中之症。發源於下焦者。為大殊也。

其又引經文二陽結。謂之消。又癉成為消中二語。雖合仲景之旨。然是三四兩條。中焦熱實上炎之消渴。 而不可以概下焦之症也。

讀金匱者。苟不從論文方意。會其全神。而徒為零注死解。縱博引經義。無有是處也。

本篇論渴症者八條。一條言下焦之虛火上衝。而為消渴之正病。二條即言其脈。並其病因。實由上焦陽氣既虛。陽精又竭之故。三四兩條。言消渴又有因於中焦堅數。而為消渴之變症者。即經所謂二陽結。及中消者是也。

五條言正病消渴之治例。六七八三條。言渴而不消之輕病。與水飲二門相通之症治。特渴家之緒余耳。此條之文。見傷寒厥陰。與此大別。蓋在傷寒。重厥陰二字。以厥陰得傳經之熱邪。其為病如此。是諸症平列。而無偏重處。且肝中化熱解。而諸症亦罷。又為暫病也。

因其人之上焦。原無虛勞之虧空。以厥陰之化熱。下實而上撞耳。化熱一解。而上焦即有以御之也。

若此條。則專重在消渴二字。以消渴之人。先從腎精下竭。不能滋養肝木。而木中之血液亦短。木氣以無陰而不戀本臟。於是悉索而依輔於其所生之心部。 譬之失所者。父母之鄉。無棲止之樂。而外就其女家之義也。

且心中真情。既無木液之供應。而自干自空久矣。

況腎水下虛。火又以無畏而上熾乎。

夫上焦在虛而欲吸之時。下焦具窮而急投之勢。肝氣入心。木得火而風生。火得木而焰起。木火合化而通明於胸膈。將逼中下二焦之津液於不盡不止。是入傷寒者。為論厥陰之病機。而入本篇者。為論消渴之始末。

故曰與此大別也。

氣上衝胸四句。雖言消渴者。其自下而上。一路之兼症如此。然亦為厥陰之所必然連及者。

故其義與傷寒同。下之利不止。則與傷寒亦有辨矣。

蓋傷寒所言下之利不止者。下藥陰寒。木性縮支柯之逆氣。而下墜根株。是木從陰濕處以行根之理也。

消渴所言下之利不止者。大腸一空。火勢奪前陰之飛瀑。而後奔穀道。是火從空隙處以垂焰之理故也。

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【二條】

寸口脈浮而遲。浮即為虛。遲即為勞。虛則衛氣不足。勞則營氣竭。 承上文而言消渴之熱。現下上焦。而謂由於下焦厥陰之氣上衝者何也。

蓋寸口者。內為心肺之應。心統血而肺主氣。氣血兩充於胸膈。則陽氣陽精互相根抱。

故其脈體之高下得中。脈至之往來連貫者此也。

今寸口之脈浮。則是陰不足以抱陽。而使微陽。自浮之應。

故浮即知為心肺之陽液虛也。

浮而且遲。則是陽不勝於健用。而致動機疲困之應。

故遲即知為心肺之陽氣勞也。

夫以心肺中之陽液陽氣。兩皆虧空。則厥陰之燥氣。安得不上衝。而成干柴著灶之象乎。

故曰厥陰之為病消渴者。此也。

下文二句。又仲景自注上文之義。 蓋謂陰陽虛勞於胸膈。而即見浮遲之脈者。以胸膈之陰陽。為榮衛之宗主。榮行脈中。衛行脈外。是榮衛又所以載脈者也。

夫陰陽相生。氣血互用。陰血內虛。則脈外之衛氣不足。衛氣失固密之令。

故脈浮。陽氣外勞。 則脈中之營血耗竭。營血失生陽之氣。

故脈遲。是脈根於營衛。而營衛之氣大會於胸中。此所以因寸口之浮遲。而知營衛之衰竭。並內知其心肺之虛勞耳。

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【三條】

趺陽脈浮而數。浮即為氣。數即消穀而大堅。氣盛則溲數。溲數則堅。堅數相搏。即為消渴。 此言上焦雖無虛勞之虧空。若陽明之火太盛。亦能浮其熱於胸膈。而成上中二焦消渴之變症也。

趺陽即陽明。詳別見。蓋指右關而言。注作足面之動脈。誤。脈浮當兼實脈在內。且非浮出皮面。是從浮於關之上。將逼寸口而言。以浮出皮面。系陽明表熱之脈。惟浮於上衝。始為膈熱消渴之診故也。

數為熱脈。又脈之來屬陽。而其去之夾空屬陰。數則至速而空窄。陽實陰虛之應也。

夫陽明之脈。帶實而上浮。是陽明之氣自實。而且有浮其氣於膈上之勢。

故曰浮即為氣也。

數為熱。熱在陽明。

故消穀。數為陰虛。陽明陰虛。

故不能自潤而大堅也。

氣盛。指氣浮而盛於胸膈之謂。胸膈氣盛。則呵噓之火勢既大。而水易下趨。

故溲數也。

溲數。則水惟一過而不能留潤。

故干結而即堅。於是堅則愈數。而因數愈堅。則堅數如相搏之狀。堅方欲以渴勝數。而數卻以消勝堅。此消渴循環不已之道也。

不出方治者。因上條有下之利不止之戒。則此條之不言戒者。其以下為正治者可見矣。

但於大承中。令芒硝長出大黃之外為合。否則。恐大黃直性下趨之力多。而芒硝軟堅破結之功少。但下其未堅者。旁流而下。而使堅者獨留。則渴甚而死矣。

此條當重看浮字。以浮則氣浮於上。而成熱高之消渴。方與下條之但數而為中消者有別也。

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【四條】

趺陽脈數。胃中有熱。即消穀引食。大便必堅。小便即數。 承上文而言趺陽之脈。縱不浮而但數者。雖無膈熱下噓之勢。而胃中有熱。即消穀引食。其大便堅而小便數者。此熱在中焦。亦能逼下焦之水。而為消渴。又變症中之變也。

蓋小腸、膀胱。俱在胃下。胃中有熱。則上吸胸膈之津液以自救。

故渴又下逼小腸之水飲於膀胱。

故消。然而機勢相成。渴之機動於上。而其勢成於消。 消之機動於下。而其勢又成於渴。

故愈渴愈消。愈消愈渴矣。

但言大便堅而小便數。即上條堅數相搏。即為消渴之互詞也。

 

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【五條】

男子消渴。小便反多。以飲一斗。小便一斗。腎氣丸主之。

此言首條厥陰消渴之治例也。

首二句是水飲與消渴之辨。三四兩句。是消渴與消渴之辨。其意以為渴症頗多。不可但因一渴。而即認為消也。

比如渴而小便少者。則漸積漸高。而為飲為水。另詳本病。若消渴者。則渴而小便反多者為是。以其與水飲門之小便少者相反。

故曰反多也。

又消症既有厥陰上衝。趺陽浮數之異。若以趺陽熱實之候。而誤投厥陰上焚之劑。不又蹈實實之戒。而令消渴更甚乎。

夫厥陰之候。除脈症外。 亦仍以小便為診法。蓋趺陽熱實。水從燥土下經。縱使急流飛渡。終有滲泄。況從燔炙煎煉中而出乎。

故其所溲者。必不能如其所飲之數。若夫厥陰居至陰之下。陽火自微。即其精血下竭。而燥氣上浮。亦無熱相。惟上入心鄉。斯干柴入火。而幻生煙焰者。且火高飲下。既無傷耗。過此。則寒溪直瀉。復何火干土克。而謂所飲者或減一二耶。此飲一溲一。即知非趺陽諸症。而為厥陰上衝之消渴無疑矣。

腎氣丸。補下焦之精血。以補其氣源。因而上引之。

以蒸填心肺之空。詳虛勞本方下。消渴。為肝腎之陰既竭。因下干上空。以致木氣衝之而焰發者。則補精血以補氣源。而蒸填上空之腎氣丸。為的對矣。

蓋就上焦而論。心肺得腎氣之沖和。而真陽漸復。譬之主人返舊裡。而占房者必當見還。就下焦而論。肝腎得腎氣之滋息。而真陰自生。譬之故土遇豐年。而流亡者爭歸復業。此真陰下滋木邪正性。真陽上治龍火消沉之本義也。

至若厥陰消渴。上焦責在無陰。而孤陽以邪熱不交。

故渴。下焦責在無陽。而群陰以虛寒失守。

故消。重用地黃山萸。一直下補精血之性。將辛熱之桂附包藏下納。然後從肝腎中徐徐炊動。不特下焦漸溫。而以關鎖者治消。並且上部津升。而又以熏蒸者治渴矣。

加燥土之薯蕷者。因上渴下消。互相注吸。

故以培土者。中緩其流行之勢。而使津液之機得上升也。

加滲濕之茯苓、澤瀉者。中土既有堤防。恐上流緩於注受而客飲不去。則真陰將阻於濕滯而不布也。

然後以升陽走液之丹皮。雙引肝腎之精神於膈上。則春晴滿空。電光消滅。太清凝露。萎葉生鮮。復何消渴之不愈哉。

讀仲景諸方。其神奇變幻。頃刻萬狀。直如蓬萊閣上。看盡蜃樓。終若不能窮其微妙也。

別以男子者。因婦人為陰柔之體。陽氣嘗虧。以其月有所瀉也。

故不輕易病消渴。

凡病消渴。即屬枯症。其小便必少。大便必瀉。多為死候故也。

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【六條】

脈浮。小便不利。微熱。消渴者。宜利小便。發汗。五苓散主之。

浮脈為氣機上衝外鼓之應。今以其症之小便不利。及微熱消渴者合診之。

則消渴為入水既多。而小便不利。為出水又少。是知微熱。因熱水內積。不得下通。而襯托經表之所致。

故並令脈浮也。

利小便。以下通其水。 發汗。以旁散其熱。誰曰不宜。然非五苓。無雙解之效。

故主之。

方意詳傷寒本方。

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【七條】

渴欲飲水。水入則吐者。名曰水逆。五苓散主之。

此飲熱胃寒之症也。

蓋飲久化熱而燙胸。

故胸病熱而渴。欲飲水、飲冷傷陽而逆胃。

故胃惡寒。而水入則吐也。

舊水逆停而不下行。新水逆出而不中納。

故曰水逆。五苓為辛甘滲泄之劑。

故主之。

以辛甘則使胃陽溫復。滲泄則使水性順趨。而藥後所云多服暖水者。亦有見耶。

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【八條】

渴欲飲水不止者。文蛤散主之。

 

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【文蛤散方】

文蛤（五兩） 上一味。杵為散。以沸湯和服方寸匕。 此腎水上泛而為熱飲。飲熱燙胸。

故渴飲不止也。

文蛤。象腎而性沉。且能攝水下行。

故主之。

蓋象腎則走少陰。性沉而攝水下行。則熱飲去而渴將自止矣。

俗解謂味鹹走腎。誤。以其但杵為散。而不曰火。其味安得咸耶。文蛤、蚌屬。亦名花蛤。出東海及萊州海中。背上有斑紋。

故名。大者三寸。小者五六分。坊家以五倍子混代之。

非。

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【九條】

淋之為病。小便如粟狀。小腹弦急。痛引臍中。 淋者。小便不利。而其所出者。或白或赤。或膏或沙石之總名也。

按其病因。大概不越三者。一則上焦以神勞氣虛。不能分運水氣。中焦脾土氣寒。又不能制水下化。

故小便停滯。滯久則膀胱內生虛假之熱。且宗氣不能提挈神髓。而陰氣下陷膀胱。於是陰氣得虛假之熱鬱。而成濁涕之狀者。此所謂膏淋也。

一則三焦亢熱。 而真陽氣化之機自疲。不管傳送。而膀胱癃閉。

故小便不利。且陰陽之液。兩傷於邪火。則引水自救。

故渴。以渴飲之水。而久煎癃閉之膀胱。此煎水成鹼。煮海成鹽之象。而成砂石淋者是也。

一則淫火愛慕於心君。飛傳於腎腑。而外流於陽道陰庭。又無所事。而陽火不能下泄。則橫貫帶脈。而沉墜腰痛。絡脈脹而化機自塞。 故小便不利。邪火結而陰精下淫。

故濁淋黃綠也。

本條言神勞氣虛。而中土不能下溫其化機之淋。二條統言治淋之戒。三條即言虛淋之治例。四條言淫火停閣之淋。

故其方藥俱主咸潤之品。以咸走腎。而尤能瀉心火也。

五六兩條。言熱淋之治例耳。仲景之意。以渴而小便過利者為消渴。渴而小便不利者為淋。

故次淋於消渴之後焉。

淋之為病句。直貫後文諸條。小便如粟。言小便中之濁垢。顆粒而色黃白。

如小米之狀。膏淋之初症也。

俗解謂即砂石淋。非。蓋膏淋之初症。形如粟米而軟。病深。則漸大而成條。即為膏淋矣。

砂石淋。 其初便時。儼如水中化鹼之象。便久澄下。則堅如砂石之狀故也。

上中二焦之陽氣虛寒。不能照臨化被。而失柔則養筋之妙。

故小腹凝斂而弦急。臍中切責而引痛也。

 

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【十條】

淋家不可發汗。發汗必便血。 淋家。兼前三症而言。便血。指小便尿血也。

蓋虛寒之淋。陽氣既微。發汗以泄其氣。氣不應用。而動其血者勢也。

血動而未及為汗。則隨淋而下便矣。

陽熱之淋。營陰傷於亢熱。汗以陰津為材料。陰不足以作汗。強責之而動其血。

故汗余之血。其見於小便者。亦與前症同也。

淫火停閣之淋。陰精已在燔炙之候。夫發表不遠熱。 復用發汗之陽藥以濟之。

則陰血不勝其殘暴。

故血亦動而下見於便矣。

此總言治淋之禁也。

 

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【十一條】

小便不利者。有水氣。其人苦渴。栝蔞瞿麥丸主之。