本帖最後由 天梁 於 2012-10-31 20:53 編輯
【述作類】
【臨證須辨疑似】
治病首重識證,此為歷代醫家一致共識,如《臨證指南》曰:「醫道在乎識證、立法、用方,此為三大關鍵」,「然三者之中,識證尤為緊要」。
而識徵之關鍵在於辨證,何謂辨證?
所謂證,即是疾病發生發展過程中反映疾病某階段本質之一種概念。
辨證是在全面搜集四診素材基礎上,運用四診、八綱、臟腑、病因、病機等基礎理論,進行分析、推理,綜合判斷,從而得出相對合理之證候診斷。
然由於病者之體質、宿疾、病情輕重、精神情志、服藥機變、失治誤治以及生活之環境、氣候、地域之類因素影響,常可導致證情錯綜復雜,出現近似、類似或假似等疑似之證,混淆視聽,致使醫者一時難以確診,其至真假難辨,稍一疏漏,即墮五里霧中。
如陰盛之極,格陽於外,反見面紅目赤、唇破舌裂、揚手擲足、語言錯妄,一派火熱之象,初看似屬陽汪,實則內真寒而外現假熱;
陽熱之極,格陰而見四肢發厥,熱深厥亦深,僵臥如屍、不飲不食、口鼻無氣、手足逆冷,一派陰寒之象,初看似屬陰證,實則內真熱而外現假寒。
又如癌症患者,證實脈亦實,常見肢體懈惰、眩暈眼花、納呆神疲,似乎虛證;
而勞傷中氣之人,反見脘腹脹滿,食則不舒、氣機壅滯、大便欠利,卻似實證。
以上僅略舉數例,而臨證之際,疑似之證未可勝道。
故李士材喟然感歎曰:「諸凡疑似之症,不可更僕數。」
而林珮琴於《類證治裁》自序中亦曰:「司命之難也在識證,識證之難也在辨證,」「且於一症,錯綜疑似。」
因而抉別真偽、辨析疑似又為辨證不可缺之重大環節。
因為用以辨證之主要依據是四診所得各種素材,所以辨析疑似也須從深入細緻地分析、比較此類素材入手。
以筆者之粗淺體會,其中似可側重於主症、脈象及舌象之辨析。
一辨主症特點,推求同中之異。
辨證方法是應用中醫之基礎理論,對望聞問切四診素材加以分析篩選、分類排比,然後歸納綜合,從認定主症開始。
能否正確選擇與識別主症,即是能否正確辨證之重要標誌。
如果主症選擇失誤,常可導致錯誤之證候診斷。
為防止主症辨識時可能出現之疏漏謬誤,須對初步認定的主症特點,深人辨析,理出證候初步輪廓,然後從尚未納入主症範圍之四診素材中尋求對主症初步印象之支持。
同時,要特別重視與主症初步印象不相符合或甚至截然相反之四診素材,務必仔細分析其形成之病因、病機及診斷意義,取得合理解釋,則相應不悖。
如與初步印象不相協調,或別出機杼,則應引起重視,認真推敲,去偽存真。
若不能排除為假像,當擴展思路,重新進行全面分析和認識。
乙亥(1995年)春夏之交,余診一男子,年方半百開外。
自訴初得病時,時值仲夏,已是單衣時節,患者身穿絨裝,猶自畏寒不止,測量體溫並不升高,及至盛夏,此症始消。
此後頻年以來寒熱常作,但體溫並不甚高,每在37.2~38.5℃之間。
往昔感冒發熱,一藥便愈,今則屢藥不效,不得已須靜滴葡萄糖液始能退熱。
但熱退後自覺骨中蒸熱仍存,終日有昏沉之感。入夜必盜汗見於胸背。
咳嗽發於夜半,白晝則較稀。
咳嗽特點為喉中作癢梗痛則咳,癢甚每致嗆急,可見痰中帶血,並曾兩次大口吐出暗紫色血液。
一年內曾作兩次胸透,除「肺門紋理增深」而外,悉屬正常。
診斷之初步意見為「老慢支?發熱待查」。
斷續服藥兩年末見效機。
余診見脈小弦,舌質淡紅,苔薄白,余症一如前述?
於是分析證候:其患者主症中發熱、咳嗽二症似屬外感,卻無畏寒、流涕、咽痛、惡風等外感症狀,顯非外感可知。
發熱特點為體溫不高,但反復發作,用解表退熱藥及抗生素效果不佳。
此等發熱不具外感及陽性炎症發熱特徵,卻呈慢性久病特點。
熱退後有骨蒸現象,此熱當慮為陰虛潮熱。
咳嗽夜甚晝輕,於咳無痰,喉中作癢則咳,為肺陰虧損、木火刑金。
加上盜汗、咯血,已具肺癆四大主證(咳嗽、咯血、潮熱、盜汗)。
脈象舌苔亦與此推斷相應不悖,故此病首當考慮為肺癆病,陰虧火旺證。
兩度胸透未見病灶,可能與機器性能有關,改攝胸片,明確顯示右上肺結核。
給予對證治療,病漸向愈。
對於症狀不典型,難以分析代表疾病本質之主症者,當從其病史、體質、發病之氣候、環境、服藥機變等相關因素,加以分析推理,透過現象,把握本質。
1975年6月底治一劉姓女青年,忽發寒熱,其時月經適行,又因天氣較熱而誤食冰磚,以致經汛立止。
自此寒熱不退,左脅疼痛,肌灼無汗。
經西醫反復檢查,均無明確診斷。
日服西藥退熱片三次,則熱不至,或雖有而不甚。
一日停藥,則必熱逾39℃。
如是二十餘日,終不得解。
邀余為之診治。
診其脈僅略見弦,舌苔無明顯異常。
余思之再三,深感棘手。
此證似傷寒熱入血室而實非:
左脅疼痛雖似《傷寒論》第143條「胸脅下滿」一證,患者卻無「結胸譫語」情狀,且該條當「脈遲、身涼,」「經水適來」而未必斷。
又「經水適斷」雖似《傷寒論》第144條,而患者之寒熱又非「發作有時」「而故使如瘧狀。」抑且時值仲夏,未見感寒因由,故患者之寒熱未必由於傷寒。
試以通經活血之方加鮮藿佩投石問路,二劑熱減至僅有幾分。
然左脅之痛加甚,顯然脅痛非因血結,發熱不由血滯。
試投小柴胡湯及銀花、連翹、鬱金、板藍根、生甘草、生穀芽等清解之品,發熱如故。
先後治之旬日不見功。
余於是作如下思維:
其一,發病時當暑月又無感寒見證是溫邪,而非寒邪,患者僅感發熱而無其他症狀,可以推測病尚在表。
經行誤食冰磚,邪機冰伏於少陽三焦,與傷寒熱入血室證病因雖異而邪阻少陽樞機則一。
其二,服西藥退熱片或中藥藿香、佩蘭,寒熱可退,知其邪陷不深,僅在少陽樞機之地,故投以表藥,尚可開腠泄熱,但終因病不在表而治之無功。
其三,患者脈見弦數,弦為少陽正脈,數則為熱。
弦數之脈於此處當主熱鬱少陽。
其四,傷寒熱入血室可用小柴胡湯加生地、丹皮、桃仁、丹參等治療,而溫病熱伏少陽當用蒿芩清膽之法。
但患者發熱日久,必傷陰津,亦宜顧及。
於是在所服方中選取一方加青蒿:(金銀花9g連翹9g青蒿9g地骨皮15g天花粉15g鬱金9g板藍根15g生甘草3g生穀芽12g)僅服三帖,熱竟退淨,左脅之痛亦除,自此痊安。
二辨特異脈象,診察體內資訊。脈象為機體自動反映生理、病理資訊之視窗,為正確辨證提供依據,於辨析疑似證中功有獨擅。
在脈證相符情況下,脈象能反映患者疾病之內在本質、屬性、病變部位以及五臟六腑與病變之相互關係,甚至可以審察疾病之預後或轉歸。
故而《內經》曰:「微妙在脈,不可不察。」
關於辨脈之意義與方法,李士材於《醫宗必讀》中曰:「大抵症既不足憑,當參之脈理。脈又不足憑,當取之沉候。彼假症之發現,皆在表也,故浮取脈而脈亦假焉。真症之隱伏,皆在裏也,故沉候脈而脈可辨耳。辨脈已真,猶未敢恃,更察稟之厚薄,症之久新,醫之誤否。夫然後濟以湯丸,可以十全。」
八綱辨證中除陰陽為總綱,表裏定病位外,惟虛實示疾病之實質,寒熱標病變之屬性。
景岳於《全書》中曰:「虛實之要莫逃乎脈」,而寒熱真假「察此之法,當專以脈之虛實強弱為主」。
可見脈法在四診之中並非虛設,臨證之際辨偽析疑,當有重要參考價值。
近代太倉名醫王雨三先生善於運用脈法辨治疾病,如其於痰飲水氣病必見沉弦脈始作飲邪治療:
左脈沉弦為水蓄膀胱,用五苓散;
右脈沉弦為水在胃腸,用控涎丹。
又如清陽下陷或陰火上僭之病,寸強尺弱者宜降宜潛;
尺強寸弱者宜升宜提。
又如左三部細弱為真陰虧損,更兼右尺細弱始為元陽不足。
余曾診一老嫗,患有膽囊炎宿疾,屢藥不效,除膽區疼痛外,兼感神疲乏力、腰膝酸軟,來詢治法。
余診其脈左三部沉細乏力,右尺亦然。
顯見真陽不足,與其自覺腰酸乏力之病機亦相一致。
此時膽痛適值緩解,宗《內經》「急則治標,緩則治本」之旨,余斷然據脈疏方,投金匱腎氣丸,藥後大效。
續治數月,原方未動,不僅精神漸振,體質改善,且膽囊炎竟亦消失。
患者之膽囊既有炎症,治療卻用桂附熱藥,此則為辨證論治真諦所在,有是證,必用是藥也。
再舉腰痛一例以為證。
某局副局長之尊閫,年逾半百,家務繁忙。
偶患腰痛,謂是操勞過度所致,然來勢甚猛,幾致不能操作家務矣。
服藥半月不效始邀余診之。
余察其痛處,不見紅腫青紫等外症,按之痛亦不甚,而轉側及俯仰之間,則自覺疼痛劇烈。
診其脈兩尺特弱,而氣口獨強。
余慮其年高之尺弱,腎將憊矣,而遺其氣口獨大之脈。
給予胡慶余堂之腰痛片內服,作腎虛腰痛治療,並於局部及腰腿經絡相關之處針刺之,三次不應。
余細細推究症情脈象,憶前人曰:人迎獨大為傷風,氣口獨大為傷食。
詢之,確於病前有傷食史,噯腐吞酸、大便酸臭之症尚未全消。
因思腎氣之弱為體質使然,原非一日而致,其腰痛當不因於此。
食傷胃脘,土氣敦阜。胃為十二經之海,其氣與諸經之氣相出入,胃氣壅遏於少陰通途,不由腰痛不作也。
加投保和丸,與腰痛片同服,不再行針,不數日腰痛若失,後亦未發。
此證余始治時為錯辨病源,誤將胃實認作腎虛。
一經糾正,則其效立見。
臨證之間,凡遇顯然而獨特之脈象,宜加注意,切莫隨意放過,當合四診,詳加推求,常能得到意外收穫。
又如曾診一八旬老嫗,夙患消渴,尿頻已司空見慣。
忽一日發熱,屢問其症,皆曰無之,醫作外感治不效,投予清解亦不應,治之旬日不為功。
診其脈左手沉數有力,脈書曰:浮以候心肺,沉以候肝腎。
今左手沉數,而不見肝腎陰血病象,當屬膀胱水腑濕熱,送驗小便,示為尿路感染,服諾氟沙星一藥而安。
由此可見,脈學神秘主義固非,脈學虛無主義亦非,兩者皆不足取。
當以實事求是之科學態度,對待數千百年為炎黃子孫之健康屢建功勳之脈學國寶。
三辨舌質舌苔,探測疾病真情。
西吳楊云峰於《臨證驗舌法》一書中嘗曰:「即凡內外雜症,亦無一不呈其形、著其色於其舌。是以驗舌一法,臨症者不可不講也。」
又云:「於是臨症之下,於舌必看其形、審其色,合諸脈症,而有心得其秘焉。據舌以分虛實,而虛實不爽焉;據舌以分陰陽,而陰陽不謬焉;據舌以分臟腑、配主方,而臟腑不差、主方不誤焉。危急疑難之頃,往往症無可參,脈無可按,而惟以舌為憑。婦女幼稚之病,往往聞之無息,問之無聲,而惟有舌可驗。是以陰陽虛實,見之悉得其真;補瀉寒暄,投之輒神其應。」
楊氏斯語,已充分闡明舌診之重要臨床意義,可見舌診為辨證之際,尤其辨析疑似之時,不可或缺之重要手段。
舌質舌苔直接反映人身氣血津液之盛衰及邪氣之淺深進退,因而舌鑒實為觀察人體黑箱內病變之鏡子。
於證情疑似難辨之時。
從舌診常可獲得可靠證據。
如余曾治某單位周書記,暑月患發熱,體溫持續於37.3~38℃之間,自覺倦怠乏力、納差神疲,略惡寒,無汗出。
醫家斷為「感冒」,服中西藥旬日未應,前來余處就診。
診知病屬外感無誤,但脈無異常,而舌苔薄黃微膩,當為感受濕濁,不見頭重如裹,胸悶不暢等濕邪上受見症,是感邪較輕而然。
於其原服之辛平解表方中,加入鮮藿佩,服兩帖即解。
又曾治一慢性淺表性胃炎患者,中脘飽脹、噯氣、泛惡、嘈雜不適,病已數年,久治不愈。
余察其舌邊尖色較紅而中心舌質淡嫩,苔布薄白。
此種舌象為氣陰兩虛稍夾內熱之候,因而撤去原服補氣、消導、清熱解毒之劑,予以旋覆代赭湯合濟生橘皮竹茹湯加減,益入養胃生津之品,三服而噯氣、泛惡頓止,脹滿大減,續服兩周,諸症消失。
又曾診一哮喘病人,患病已十五年。
初病發於春秋,漸次冬夏亦發,一年之內幾無寧日。
與之對坐,哮鳴之音憑耳可聞,不時張口喘息,喘甚時吐痰黏韌,咯出不易。
有胃潰瘍病史,大便時溏,日行二三次。
納差神疲,面色青黃不澤,肌脆肉薄,骨骼損小。
凡遇過敏物,無論飲食入口,或吸入氣味,喘病必發。
因而中西醫家皆從過敏性哮鳴論治,雖終年藥不離口。
但都僅能稍稍控制,且隨時間推移,病勢逐年加重。
余診之:
左脈細微,一息六至;右脈小弱而軟。
據此脈症,似屬脾肺氣虛為本,痰濁阻肺為標。
發作時急則治標,當滌痰降逆平喘,病緩時宜培土生金、健脾益氣。
然一觀其舌,認識即時全變。
患者舌質淡紅,苔則中根部淡黃微膩,前半部剝苔,約有四分之三處無苔,苔剝處舌面粗糙,表層籠罩輕糜,舌邊及唇頰黏膜有黃色潰瘍數點。
據此舌象結合脈症,為肺胃陰津虧乏,津乏則生內熱,虛熱蘊蒸於上則口舌糜爛,此為病之本。
痰熱蘊肺.肺氣肅降無權而逆上作喘,為病之標。
治法當養肺胃陰液以斂虛熱,清肺化痰降逆以平其喘,標本兼顧,虛實同治。
更參西醫過敏之說,合入脫敏之藥。
用藥大致為銀柴胡、防風、五味子、南北沙參、麥冬、玉竹、桑白皮、杏仁、象貝母、款冬花、黃芩、葶藶子、魚腥草、黛蛤散、麻黃(少量)、甘草、白果、地龍、黃耆等隨證選用。
藥後迅速見效,喘減痰稀,三月後,口舌潰瘍消盡,大便亦轉正常。
但究屬纏綿頑疾,雖節節見效,而非持久服藥不為功。
患者亦有恒心,斷續服藥兩年餘,漸得基本緩解。
如無舌象提供確切不移之辨證依據,何得穩操勝券哉!
此皆合參四診而倚重於舌診取效之例,臨證之時細心體認,必有助於疑似證候之辨析。
醫家治病效果之優劣,首先取決於辨證之正確程度,而辨證之正確與否,與辨析似疑密切相關。
靈活運用四診八綱,抉真偽、辨疑似,把握疾病實質,則為正確辨證之重要前提。
疑似之處常為真情隱伏之地,臨證家慎毋忽諸。
|