tan2818 發表於 2013-7-8 17:30:58

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>進修生丙</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>我看過雜誌上不少有關脾陰虛的文章,都說脾陰虛者大便乾燥。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>本例脾陰既傷,為什麼還泄瀉不止呢? </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]我認為,一般意義上的脾陰虛與久瀉傷脾陰之間是不能劃等號的。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>因為泄瀉總不離乎濕,今脾陰雖傷,而濕邪猶存,所以仍然泄瀉不止。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>且脾陰愈傷,脾氣愈虛(經言「陰虛則無氣」),則脾之運化與轉輸之功亦愈差,泄瀉必愈甚; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>反之亦然。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>這就是惡性循環。 </STRONG></P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:31:15

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>實習生乙</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>按老師的思路,本例久瀉的病機是個復合病機,所以要用復方來綜合治療。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>老師所用的復方包含四首方子,其中只有理中湯我們比較熟悉,對七味白朮散知之不多; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>至於滋陰清燥湯、仙桔湯,則是聞所未聞,能否講解—下? </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]七味白朮散即四君子湯加藿香、廣木香、葛根,載於宋•錢仲陽《小兒藥證直訣》一書。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>本書謂此方「治脾胃久虛,嘔吐泄瀉,頻作不止,精液苦竭,煩渴燥……不論陰陽虛實並宜服」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>方中內寓四君子湯補脾氣,藿香、廣木香降泄濁陰,葛根升騰清氣。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>因葛根又善生津止渴、止瀉、解肌熱,故泄瀉傷脾氣及脾陰者,若陰傷不甚,單用此方即可奏效。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>但本例久瀉達5個月之久,脾陰之傷已非輕,故又令滋陰清燥湯大滋脾陰,此方載近賢張錫純《醫學衷中參西錄》。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>至於仙桔湯…… </STRONG></P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:31:30

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>進修生丙</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>請允許:我打斷—下,我想進一步請教有關傷脾陰的治療問題,並已帶來了《醫學衷中參西錄》。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>第一,書中所載滋陰清燥湯,即山藥30g。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>滑石30g、白芍12g、甘草9g,並未明言治療久瀉傷脾陰之證; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>第二,中醫教材上也無久瀉傷脾陰的論述,教材論述的是泄瀉「傷陰」,用的是連梅湯。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]教材不可能寫得面面俱到,細緻入微; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>人體患病也不可能與教材上寫的證型完全吻合。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>至於滋陰清燥湯,張錫純雖未明言其專治久瀉傷脾陰之證,但仔細體會他結合病案所做的一些論述,是會有所啟發的。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>如:「有孺子年四歲,得溫病,邪猶在表,醫者不知為之清解,遽投以苦寒之劑,服後滑瀉,四五日不止。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>上焦燥熱,閉目而喘,精神昏憒。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>延為診治,病雖危險,其脈尚有根底,知可挽回,俾用滋陰清燥湯原方,煎汁一大茶杯。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>為其幼小,俾徐徐溫飲下,盡劑而愈」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>他還著意指出,治療「下久亡陰」之證,「清其燥熱,則滑瀉愈甚; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>補其滑瀉,其燥熱必愈甚。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>惟此方,用山藥以止滑瀉,而山藥實能滋陰退熱,滑石以清燥熱,而滑石實能利水止瀉,二者之功用,相得益彰。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>又佐以芍藥之滋陰血、利小便,甘草之燮理陰陽和中宮,亦為清熱止瀉之要晶。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>彙集成方,所以效驗異常。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>愚用此方,救人多效,即勢至垂危,投之亦能奏效」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>這就是說,治療久瀉傷脾陰之證,應當在滋補脾陰的同時滲利水濕。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>實踐證明,只要遣選滋陰不礙濕,利濕不傷陰的藥物,就有並行不悖,相輔相成之妙用。 </STRONG></P>
<P><STRONG></STRONG>&nbsp;</P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:31:49

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>進修生丙</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>滋陰清燥湯治療久瀉傷脾陰之證,經得起重復嗎? </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]經得起重復。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>坦率地說,我用此方治療久瀉傷脾陰,實為過來人。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>70年代初期,我在山區工作,那裏的山民終年以粗糧為主食,小兒因脾胃嬌嫩,患泄瀉的不少。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>加之經濟困難,缺醫少藥,拖成傷陰重證的也不鮮見,其症狀、體徵相當典型。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>開初,我也是泛泛使用養陰的套方套藥,效果很不理想。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>經過仔細觀察與思考,終於悟出小兒因個體稟賦之差異,臨床上可表現為傷肝陰、傷脾陰、傷腎陰等不同證型,於是轉而分型論治,傷肝陰者用椒梅湯為主,傷脾陰者用滋陰清燥湯為主,傷腎陰者用連梅湯為主,療效頗高。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>尤其是使用滋陰清燥湯時,將原方劑量調整為:山藥30~60g、白芍30g、滑石30g、甘草9~15g,更能取得速效。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>這些經驗已整理成「小兒久瀉傷陰的辨證論治」一文,刊於《新中醫》1974年第二期。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>後來我調到城市醫院工作,發現單純性的久瀉傷陰之證極少,其原因大約是,城里人一般都是有病早治,且一開始就仰仗輸液來維持。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>一些久瀉不止的患兒,其精神、氣色並不太差,但使用治療泄瀉的不少方藥總不易見效。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>結合病史和治療經過來分析,一般是久瀉導致脾氣、脾陰、脾陽均有所損傷。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>其中脾氣、脾陽之傷多為顯症,而脾陰之傷卻多為隱症或潛症。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>我們透過現象捉住本質,進而採用補脾氣、溫脾陽、滋脾陰、利水濕的綜合治法,屢奏速效。 </STRONG></P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:32:02

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>進修生丙</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>老師講到仙桔湯時被我打斷了,能否接著講? </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]仙桔湯即仙鶴草、桔梗2味藥。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>這是朱良春老中醫治療久瀉的經驗用藥。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>我借用來加入當用的復方之中罷了。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>附帶提一下,治療久咳不止的方藥中加入這2味藥,頗能提高療效,大家可以試—試。 </STRONG></P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:32:17

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>下痢膿血,發熱腹脹,嘔逆不食</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>湖南中醫學院教授 熊繼柏 伍X X,女,12歲,學生。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>量976年8月就診。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>詢其病程:患兒病赤痢7日,下利膿血稠黏,身熱腹脹。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>經用西藥治療,痢未止而反腹脹如鼓,膿血自下,且持續發熱。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>當地醫院診斷為「中毒性痢疾」,轉請中醫治療。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>察其病態:患兒面部消瘦,精神衰憊,肚腹膨大如鼓,身熱較甚,體溫測試攝氏39.7℃,痢下膿血不止,腹痛,裏急後重,一晝夜約下痢30餘次。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>並且時時嘔逆,不能進食。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>視其舌脈:舌質深紅而絳,舌根部有厚膩黃黑苔,脈象沉數。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>據其脈症分析:此證濕熱內盛,陰血損傷,正虛邪實,已成危侯。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>當先蕩滌濕熱,去邪以存陰,乃取小承氣湯合王氏連朴飲加減,因勢利導。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>處方:黃連10g,厚朴10g,生大黃8g,枳殼8g,廣木香3g,竹茹15g,炒萊菔子10g,地榆炭15g。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>次診:上方服完3劑,其下利膿血明顯減少,腹痛、裏急後重等症亦見消退,發熱之勢顯著下降,尤其是腹脹基本消除,嘔逆得到控制,病兒舌根部之厚膩黃黑苔已去。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>此時僅表現口乾口渴,尚不欲進食,大便稀溏,時夾紅色血絲,日下4—5次。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>舌紅少苔,脈轉細數。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>改用益胃湯加當歸、白芍、地榆炭,益胃生津,涼血養血。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>藥用:生地158真 白芍15g,當歸10g,玉竹15g,沙參15g,麥冬15g,地榆炭12g,炒萊菔子15g。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>連服5劑,其病獲愈。 </STRONG></P>
<P><STRONG></STRONG>&nbsp;</P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:32:32

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>醫生甲</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>請老師談一談對本病患的辨治思路。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]對本病的辨治,關鍵在於兩點: </STRONG></P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:32:47

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>第一點</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>病兒已下痢7日,表現高熱、神衰、脈數、下血不止等症,且舌質紅絳,這意味著熱入營血,乃係熱毒內熾,灼傷陰血之象。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>同時患兒又表現腹脹較甚、嘔逆不食之症,且其舌根部有明顯的厚膩黃黑苔,這又標誌著患兒腸中留有濕熱積滯。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>病證的矛盾具有兩個方面,一方面是陰血灼傷,一方面為濕熱積滯。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>而權衡其標本緩急,則濕熱積滯為其病本,而陰血的灼傷為病之標。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>因為濕熱太甚,積滯不去,則必然灼傷陰血。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>陰血的灼傷,是由濕熱積滯所導致。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>此時病人表現又是以腹脹、嘔逆、下痢、發熱為最突出,所以當前亟需滌除實邪,去其濕熱積滯,務使邪去正安。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>若僅限於清熱解毒,涼血止血等治痢之常法,則積滯不能去,反而延誤病情。 </STRONG></P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:33:01

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>第二點</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>凡下痢而見嘔逆不食者,中醫稱之為「噤口痢」,是胃氣欲敗之徵,屬危重病侯。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>唐容川《痢證三字訣》云,「若噤口,津液傷,不速治,腐胃腸」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>本患者下痢而見腹脹、嘔逆不食,正是「噤口」之象。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>而這個「噤口」,是因為腸中有濕熱積滯,上攻於胃,致使腸胃氣機滯塞而表現腹脹,胃失和降而表現嘔逆不食。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>因此,首診用小承氣湯蕩滌腸中積滯,即《內經》所謂「通因通用」之法; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>並取王氏連朴飲中的黃連配厚朴以清泄腸胃濕熱,苦辛通降; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>再加木香、萊菔子行氣除脹,地榆炭止血止痢,更加竹茹以代半夏降逆止嘔。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>由於此方以通降清泄為主,使濕熱積滯因勢利導從大便泄去,故服藥之後諸症悉減。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>待邪氣已去,實證解除之後,又須迅速恢復正氣,顧護胃氣,故次診改用益胃湯加入涼血養血之品,一方面益胃生津,一方面養血涼血; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>一方面顧護正氣,一方面清除餘熱,因而病獲痊癒。 </STRONG></P>
<P><STRONG></STRONG>&nbsp;</P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:33:21

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>醫生乙</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>小承氣湯及王氏連朴飲均不是治痢專方,而本案卻能用以治此重症痢疾,請老師進一步談談其應用原則是什麼? </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]小承氣湯確非治痢專方,張仲景創此方泄熱通便,破滯除滿,用治腸胃中實熱積滯、表現以痞滿為主的病證。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>本證借用小承氣湯,正是取其通下實熱、破滯除滿的作用。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>大凡治痢疾,若見其腹脹、腹痛、裏急後重、舌苔黃、脈實有力者,顯係實熱積滯,當需適當通下。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>又凡痢疾初起,有表證者,當先解表; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>若無表證,而見實熱明顯者,可及早參以通下,因勢利導,泄去其實熱積滯之邪則痢疾可獲早愈。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>如果不明此義,惟以大量清熱解毒之藥,則往往不能取捷效。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>更有不知者,或妄以止澀之劑,企圖止其痢泄,不但不能止痢,反而「閉門留寇」,變為逆證壞證。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>《仁齋直指》謂,「無積不成痢」,認為「痢出於積滯,積,物積也; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>滯,氣滯也」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>《丹溪心法》指出,痢疾初起宜用通利,謂「痢疾初得一二日間,以利為法,切不可便用止澀之劑。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>若實者,調胃承氣、大小承氣亦可用。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>有熱先退熱,亦不可便用參朮」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>《病機匯論》說得更加明白,「凡痢疾初起,形氣尚強,脹實堅痛者,可速去其積,積去則痢自止,此通因通用,脹隨痢減之法也」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>清代名醫喻嘉言治驗一痢疾重證,「朱X X,夏月患痢疾,晝夜達百次,不能起床,以粗紙鋪於褥上,頻頻易置,但飲水而不進食,肛門如火烙,揚手擲足,躁擾無奈,脈弦勁緊急,於是以大黃四兩,黃連、甘草各二兩,頻煎隨服而愈」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>其取效之關鍵亦在於通下。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>再看王氏連朴飲,亦非治痢專方。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>該方苦辛通降,清熱化濕,方中主要用黃連苦寒清熱,厚朴、半夏利氣燥濕,和胃降逆,溫病學家用之治療濕熱阻滯腸胃出現發熱、脘痞、腹脹、嘔逆、便溏的濕溫病證。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>本案方取黃連、厚朴,惟在借其清熱化濕之功用。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>本應用原方巾之半夏降逆止嘔,但慮其性偏溫燥,故以竹茹代之。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>蓋痢疾一病,雖然有虛有實,但臨床所見,尤多濕熱實證,暑月患痢更是如此。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>大凡下痢赤白而見腹脹脘痞,舌苔黃膩者,是為濕熱明徵,治當清化濕熱,一般用《保命集》中的芍藥湯,而王氏連朴飲亦可配合使用。 </STRONG></P>
<P><STRONG></STRONG>&nbsp;</P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:33:37

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>醫生丙</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>噤口痢屬痢疾中的危重證候,請老師略談其辨治大法。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]噤口痢在痢疾初起時很少遇見,每因患痢之後遷延失治,或為醫者過用香燥滲利之劑,傷伐腸胃,枯竭津液所致。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>其主要症狀為下痢而見嘔逆、舌乾咽澀、食不得下。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>古人認為此證的病機復雜,如李中梓《醫宗必讀》云,「噤口乃食不得入,到口即吐。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>有邪在上膈,火氣衝逆者; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>有胃虛嘔逆者; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>有陽氣不足,宿食未消者; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>有肝氣嘔吐者; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>有水飲停驟者; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>有積穢在下,惡氣薰蒸者」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>然臨床所見,一般不外兩種情況:一以胃中熱甚為主。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>由於胃中火熱止逆,則見嘔吐不食,並可兼見發熱、煩渴、口苦、舌紅、苔黃、脈數有力等症,《內經》所謂「諸逆衝上,皆屬於火」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>治之之法,急當清泄胃熱。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>朱丹溪主張用人參、黃連、生薑片,濃煎頻呷; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>唐容川主張用三黃酒(大黃、黃連、黃芩、水酒同煎)止嘔,二方可資選用。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>若嘔逆不食,而見明顯腹脹者,則需選用小承氣湯。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>二以胃傷津枯為主。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>由於熱灼胃腸,以致津液乾枯,舌乾咽澀,食不得下,可兼見口燥咽乾,乾嘔氣逆,舌紅少津等症。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>唐容川認為「此症胃津灼枯,是以噤口不,食。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>……此時沃焦殺焚,若遲不及,則腐腸爛胃而死。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>治宜救胃煎(生地,白芍,黃連,黃芩,玉竹,花粉,杏仁,桔梗,石膏,麥冬,幟殼,厚朴,甘草)或開噤湯(人參,麥冬,天冬,石膏,梔子,黃連,黃芩,黃柏,生地,白芍,當歸,射干,杏仁,檳榔,枳殼,花粉,甘草,白頭翁)大生津液以救腸胃」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>臨床用之,確有效果。 </STRONG></P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:34:01

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛2個月</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任 余國俊 男患,16歲,1988年1月2日診。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>患者半年前開始頭昏頭痛,2個月前因感冒高熱(39℃),頭痛陡然加劇,伴昏睡、嘔吐、瞳孔散大、視物模糊、咽喉腫痛、吞咽困難,急入我院搶救。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>西醫診斷:1.病毒性腦炎; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>2.顱內占位性病變? </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>(後經華西醫科大學、成都陸軍總院CT掃描否定)住醫半月間,曾2次下達病危通知。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>經竭力救治,以上危象消失,但頭痛未止,乃出院服中藥。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>當時主要證侯是:兩側太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>一晝夜發作3次,每次約2小時,疼痛時頻吐稀涎,伴咽痛。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>先服丹梔逍遙散合銀翹散加減17劑無效; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>改服蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯加味(複方藥物多達□味,其中有吳茱萸、生薑各3g,黨參、大棗各10g)。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>20劑,亦無顯效。 </STRONG></P>
<P><STRONG></STRONG>&nbsp;</P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:34:20

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>刻診</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>證侯如前,近來更增煩躁不安,口乾,連連飲水不能解渴,納差,大便偏稀,舌質紅,邊尖密佈小紅點,苔白微黃厚膩,脈弦滑略數。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>反復推敲此證,認為頭痛伴嘔吐稀涎,乃運用吳茱萸湯的客觀指徵,可惜前醫小其制,又混雜於龐大復方隊伍之中,扼腕挈肘,宜其少效; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>何不讓其脫穎而出,任重力專以建功? </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>然而四診合參,卻見一派熱象,如何用得? </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>用不得,又用何方呢? </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>只好重詢病史,患者近幾年3~10月每天堅持下河游泳,常食水果、冰制食品; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>又因功課緊,常飲濃茶以提神。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>至此主意已決,毅然出吳茱萸湯:吳茱萸、生薑各15g,黨參、大棗各30g。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>囑其試服2劑,如服後口乾、咽痛加重,亦須堅持服完。 </STRONG></P>
<P><STRONG></STRONG>&nbsp;</P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:34:35

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>二診</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>(1月4日,適筆者外出,由江爾遜老師接診):服1劑,太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛及咽痛均大減,已不嘔吐稀涎,口乾、煩躁亦減輕; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>服完2劑,疼痛基本消失。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>但腹微滿悶。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>原方黨參、大棗各減至15g,加厚朴15g,法夏10g,3劑。 </STRONG></P>
<P><STRONG></STRONG>&nbsp;</P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:34:52

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>三診</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>(1月8日):疼痛完全消失,納開,腹寬鬆,大便轉正常。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>復視其舌,舌質仍如前,苔白微黃薄; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>診其脈,已無數象,仍弦而帶滑。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>予六君子湯加桂枝(寓苓桂朮甘湯意),囑其多服以資鞏固。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>至今3年,未曾復發。 </STRONG></P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:36:32

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>學員甲</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>本例病毒性腦炎,經西醫救治脫險後,遺留太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛,先服丹梔逍遙散合銀翹散17劑不效,改服蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯20劑也無顯效,遷延之個月。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>而老師出一重劑吳茱萸湯原方竟收立竿見影之效,使我大開了眼界! </STRONG></P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:36:47

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>學員乙</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>但也使我產生了兩點疑問:第一,患者以前服的2個復方,頗與證侯相符合,為什麼竟無顯效? </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>第二,患者明明有一派熱象,如口乾,連連飲水不能解渴,舌質紅邊尖密佈小紅點,苔白微黃厚膩,脈弦滑略數等,為什麼還可以使用大辛大熱的吳茱萸湯呢? </STRONG></P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:37:06

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>學員丙</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>吳茱萸湯治癒頭痛的報導很多,其頭痛的病機是肝胃虛寒,濁陰上逆,吳茱萸湯暖肝溫胃,升清降濁,準確地針對病機,所以療效很好。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>但正如前面所說,本例並不具備肝胃虛寒,濁陰上逆的全身證侯和舌脈——如四肢欠溫,脘腹怯寒或冷痛,舌淡苔白滑,脈弦沉或弦遲等; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>相反,還具有一派明顯的熱象,老師竟然出吳茱萸湯原方,劑量也不輕,確實不好理解。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]我知道大家的疑問不少,現擇其要點解答。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>《傷寒論》378條說,摳膳唬孿涯吠湊擼廛鏍翹樂髦當。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>因本條出在厥陰篇,頭痛的部位當在巔頂(厥陰肝脈與督脈會於巔); </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>又以方測證,屬寒無疑。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>根據「有諸內必形諸外」的規律,其全身證侯和舌脈,自應出現一派寒象。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>驗之臨床,確是一般規律。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>但值得引起注意的是,這一規律不可能窮盡一切,我近年來治療過一些頭痛伴噁心、嘔吐清水或稀涎的患者,並非都具備肝胃虛寒、濁陰上逆的全身證侯和舌脈; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>更有出現一些熱象,頭痛部位也不在巔頂者。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>如被一般規律所拘泥,劃地為牢,就不敢獨用、重用吳茱萸湯了。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>這就提醒我們臨證時要防止思維定勢。 </STRONG></P>
<P><STRONG></STRONG>&nbsp;</P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:37:23

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>學員乙</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>防止思維定勢當然是對的,但總不能不顧慮患者的一派熱象呀! </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>難道吳茱萸湯可以用於熱證頭痛嗎? </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]要是不顧慮那一派熱象,我就不會刨根究底地詢問患者的生活史了。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>患者近幾年3~10月每天堅持下河游泳,常食水果、冰食,飲濃茶等生活史是頗有啟發意義的。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>根據生活史和藥效來推測,大約是寒凝冷結長期留著,體內陽氣不能暢舒,轉鬱而作熱,或陰霾寒氣迫陽氣上浮,所以出現一派浮熱上衝之象。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>本例使用吳茱萸湯的關鍵,—是抓住了特徵性證侯——頭痛伴嘔吐稀涎; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>二是結合生活史和治療史進行綜合分析,透過浮熱的現象,暴露陰寒的本質。 </STRONG></P>

tan2818 發表於 2013-7-8 17:37:41

<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>學員甲</FONT>】 </FONT></STRONG></P>
<P><BR><STRONG>看來老師使用的是方證相對的辨證方法。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>我的理解是:吳茱萸湯的方證相對,指的是凡見到「乾嘔,吐涎沫,頭痛者」,便可首選並獨用吳茱萸湯,不必斤斤計較是否具備肝胃虛寒,濁陰上逆的全身證侯和舌脈,也不必論其屬外感或內傷,經絡或臟腑,以及病程的久暫等等因素,是這樣的嗎? </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>[老師]是這樣的。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>因為仲景所描述的「乾嘔,吐涎沫,頭痛」這一特徵性證侯,已經比較充分地反映了這種疾病的特殊本質。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>這一特徵性證侯,已經比較充分地反映了這種疾病的特殊本質。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>如成無己《注解傷寒論》說,「乾嘔吐涎沫者,裏寒也; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>頭痛者,寒氣上攻也。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>與吳茱萸湯溫裏散寒」。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>換句話說,仲景辨析此證,已經準確無誤,且已出具了高效方藥; </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>臨床上只要證侯相符,即可信手拈來,大有執簡馭繁,駕輕就熟之妙。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>本例頭痛收速效的主要原因就在於此。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>值得反思的是,近年來似乎存在著一種傾向:強調辨證論治的靈活性(這是應該的),忽視方證相對的原則性。 </STRONG></P>
<P><BR><STRONG>這是不利於仲景學說的繼承和弘揚的。 </STRONG></P>
<P><STRONG></STRONG>&nbsp;</P>
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查看完整版本: 【名師垂教】