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tan2818 發表於 2013-7-8 17:46:21

【陰血不足之發熱】 
 由於陰虛不足以涵納陽氣，而陽氣獨亢，故多出現五心煩熱（即手足心發熱，心中煩熱），多夢失眠； 
 而此患者五心不煩熱，且嗜臥多眠。 
 陰虛之發熱，由於陰液不足則欠於濡潤，故多口唇焦乾而紅，咽燥； 
 而此患口唇淡潤，不紅不乾，且無咽燥之感。 
 知其並非陰（血）虛發熱。 
 該患者明顯地表現出身體疲乏，四肢倦怠，懶動懶言，動則益甚，則其為脾氣虛衰已屬無疑。 
 故在治療時，採用補中益氣之法而獲效。 
 從其服藥後的效果看：首先表現出來的是食欲轉佳，飲食增多。 
 說明中氣漸旺，脾升胃降之功漸復。 
 飲食一增，則穀化精微，機體得養，故逐漸感覺有了力氣。 
 以後才逐漸體溫下降恢復至正常。 
 可見欲治氣虛發熱，必先補益中氣，使脾胃之氣得復，能納能化，穀氣日充，則熱可自退。 
 若一見發熱，而不辨其屬虛屬實，在氣（陽）在血（陰），而一概施以寒涼繼以滋潤，不唯難於收功，恐反益增其疾。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:46:36

【醫生乙】 
 陰血虛則熱，陽氣虛則寒，這是一般的規律。 
 而氣虛反能發熱，應該怎樣理解呢？ 
 [老師]陰血虛而熱自內生，陽氣虛而寒從中起，易於為人所理解。 
 氣虛反能發熱，確實難於說明其機理。 
 但在臨床上，由於氣虛而導致的發熱，確實存在，有致長期低熱者，也有長期高熱者。 
 首先，應當明確，氣虛發熱之氣虛，是指脾胃氣虛而言。 
 造成脾胃氣虛之原因，主要為飲食失節，勞役過度，憂傷思慮等。 
 但對脾胃氣虛為什麼能導致發熱，目前尚無統一的認識，歸納起來，大致有以下幾種說法，並對這些說法提出我們的看法：

tan2818 發表於 2013-7-8 17:46:51

【一是認為脾氣虛陷】 
 中焦虛寒，虛陽外浮而致發熱。 
 但從臨床來看，很多氣虛發熱的患者，並無中寒之象，所以說因中焦虛寒而致虛陽外浮之說，似屬無據。 
 何況在治療時，又很少應用溫中散寒，引火歸原之藥！

tan2818 發表於 2013-7-8 17:47:12

【二是認為脾胃氣虛】 
 穀氣下流而蘊為濕熱，使下焦陰火上衝而致發熱。 
 此說與上說正屬相反，前者為虛寒，而此則為濕熱。 
 如若為濕熱內蘊，或在便溺時，或在舌苔上必有濕熱之象。 
 而治之者，必先治其濕熱，而後發熱之症方能漸退。 
 可是臨床上，氣虛發熱的患者，往往既無濕熱之表現，而又無需使用清利濕熱之藥，只宜甘溫升舉之劑而氣虛得補則發熱自退。 
 況清利濕熱之品是以祛邪為主，絕非脾氣虛陷之可用。 
 因而此說也似屬不符。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:47:26

【三是認為氣虛而衛氣不固】 
 因之易於感受外邪，正邪相搏而致發熱。 
 此說顯然屬於外感而致之發熱，絕非內傷發熱之屬。 
 儘管補中益氣湯可用於氣虛外感證，有益氣解表之功，但不能因此而將氣虛發熱與因氣虛而外感之發熱混為一談。 
 況且氣虛發熱往往為長期發熱，又無表證可察，與氣虛外感之時常感冒，有外感則發熱，無外感則不發熱者顯然不同。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:47:41

【四是認為脾胃氣虛】 
 健運失職，不能生血，血虛而致發熱。 
 這種說法實是將氣虛發熱與血虛發熱混為一談。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:47:57

【五是認為陽氣不足】 
 不能腐熱水穀，而致陰虛，陰虛則熱。 
 上兩種說法，—為氣虛導致血虛，一為氣虛導致陰虛。 
 陰血不足不能配陽，陽氣偏亢而發熱。 
 若說脾胃氣虛不能腐熟，運化水穀而致陰血不足，為臨床所常見。 
 治之者，或補氣而生血，如當歸補血湯； 
 或培土而養陰，如資生湯（《醫學衷中參西錄）方：白朮、山藥、內金、玄參、牛蒡子)。 
 上方皆是在用補脾益氣之藥的基礎上，或加補血之藥，或加滋陰之品。 
 這與以溫補升提宜暢之藥為主的補中益氣湯等，不能同日而語，因而上兩種說法也屬似是而實非。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:48:19

【六是認為脾胃氣虛】 
 升降失常，氣機不暢，鬱滯而化熱。 
 這種說法，雖然尚難盡美盡善，但卻能夠比較正確地說明氣虛發熱的機理。 
 其關鍵即是因氣虛而致鬱，因鬱而化熱。 
 其中因氣機鬱滯而化熱，易於為人所理解。 
 那麼，因為氣虛又怎麼能致成氣鬱呢？ 
 往往難於理解。 
 蓋人身之氣，無時無刻不在運行，只有氣機之升降出入運行不已，則生機不息，若有鬱滯則疾病生，一旦停止則生命息。 
 人身臟腑之氣的升降出入，以中焦脾胃的氣機為樞。 
 脾主升清，胃主降濁，升降出入之機以脾胃為最。 
 若飲食失節，勞役過度，損傷脾胃，至脾胃氣虛，運化失常，當升者不升，當降者不降，氣機滯澀，鬱而生熱。 
 那麼，氣滯屬實，氣虛如何能導致氣滯呢？ 
 蓋人之氣血，如江河之水。 
 水勢浩蕩則奔流湧瀉，一日千里，何滯之有？ 
 一旦水量減少，甚或枯涸，則推動無力，流通滯澀而處處淤積。 
 故有云，「氣之所以行者，氣旺故也； 
 氣之所以滯者，氣虛故也」。 
 又有云，「人之氣血如水，盛則流行，虛則鮮有不滯者」。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:48:37

【醫生丙】 
 氣虛發熱，應以補氣為法。 
 而補氣之方很多，為何以補中益氣湯為主呢？ 
 [老師]氣虛發熱，凡以補氣為主的方劑皆可酌用。 
 其所以以補中益氣湯為主方者，一因其方重在升補脾氣，二因其方之作用補益之中又有升發行散之義。 
 蓋氣以暢行為補。 
 補其不足，宣其壅滯方為善補氣者。 
 況此證又為因虛致鬱者乎！

tan2818 發表於 2013-7-8 17:49:18

【嘔吐2個月】 
 四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊劉X X，女，52歲，1988年4月6日初診。 
 患者5年來胃痛伴嘔吐反復發作，曾多次住院治療。 
 胃鏡示：慢性淺表性胃炎。 
 2個月前因受涼，胃痛甚劇，且放射至背部，伴噁心嘔吐，自服藿香正氣水、胃復安等未能緩解，乃收住病房。 
 經解痙止痛、補液並配服中藥後，胃痛漸止，噁心嘔吐亦減輕。 
 惟害怕進食，因不食則不吐，而進食後約半小時則嘔吐頻頻。 
 曾選用化肝煎、小半夏加茯苓湯、香砂六君子湯、溫膽湯、旋覆代赭湯等，服後少頃，往往嘔出藥液，竟爾害怕服藥。 
 經胃鏡複查，仍屬慢性淺表性胃炎。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:49:31

【刻診】 
 身形瘦削，面色無華，兩顴凹陷，神疲乏力，氣短聲微； 
 每次進食後約半小時，必嘔出黏涎及少許食物； 
 口乾苦，大便少而不暢，小便黃，舌淡紫，苔微黃薄膩，脈弦細稍數。 
 此乃寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥之侯。 
 處方： ①乾薑黃芩黃連人參湯加生薑汁：乾薑3g，黃芩3g，黃連3g，黨參5g。 
 製法：冷水浸泡30分鐘，煮沸30分鐘，濾取藥液200ml； 
 另取生薑30g，去皮搗爛，加入冷開水30ml，浸泡30分鐘，濾取生薑汁。 
 服法：取溫熱藥液50ml，兌入生薑汁5ml，呷服，2小時服1次。 
 ②白蔻仁5g，服湯劑前嚼服2粒（吐出渣滓）。 
 ③紅參10g，切成薄片，每次口含2？ 
 片，待其變軟後嚼服。 
 效果：服藥1劑，嘔吐停止。 
 為鞏固療效，續服1劑。 
 轉用柴芍六君子湯加味疏肝運脾，和胃降逆以善後：柴胡10g，白芍10g，黨參10g，白朮10g，茯苓12g，甘草3g，法夏5g，陳皮5g，千薑3g，生薑3g，黃連3g。 
 此方共服26劑，每日配服紅參3g（服法同前），連服1個月。 
 1年後追訪，胃痛、嘔吐未復發，身體比較健康。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:51:02

【進修生甲】 
 本例慢性淺表性胃炎，表現為食後不久即嘔吐黏涎及少量食物，疊經治療乏效，身體極度虛弱。 
 老師出一乾薑黃芩黃連人參湯原方加生薑汁，藥味少，劑量輕，但奏效迅速，且時隔1年未復發，值得借鑒。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:51:21

【進修生乙】 
 老師常說「精方簡藥亦能起大症」，真是百聞不如一見！ 
 不過我想，本例嘔吐換了那麼多方藥都不見效，主要是病機不大好掌握，是這樣的嗎？ 
 [老師]也許是的。 
 但一般地說，嘔吐的病機並不難掌握，我們甚至可以把它歸結為4個字：胃氣上逆。 
 因胃主受納、腐熟，其氣以下行為順。 
 今受納食物之後，未即腐熟而吐出，是胃氣失卻順降之職，轉而上逆。 
 其治療大法，自然是和胃降逆。 
 臨證時辨明引起胃氣上逆的病因，便可確立具體治法。 
 如因寒則溫而降之，因熱則清而降之； 
 因食則消而降之，因虛則補而降之等等。 
 但本例嘔吐的病機卻沒有這樣單純。 
 一是病程較長，二是體質極差，三是寒熱虛實雜呈，所以換了那麼多和胃降逆的方藥都不見顯效。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:51:50

【進修生乙】 
 那麼本例嘔吐的病機到底是什麼呢？ 
 [老師]寒格熱擾，土敗木乘。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:52:11

【進修生乙】 
 可以說得具體一點嗎？ 
 [老師]寒格是指胃氣虛寒，格拒飲食； 
 即使勉強進食，亦因胃寒不能腐熟食物而復吐出。 
 熱擾是指膽腑鬱熱，而膽腑鬱熱之際，不僅不能助胃磨食，反而進一步擾亂胃腑受納、腐熟之功能，促其嘔吐。 
 而長期嘔吐不止，胃腑功能日漸衰憊，膽熱犯胃益急，造成惡性循環，故曰「土敗木乘」。 
 選用乾薑黃芩黃連人參湯，是取乾薑溫胃祛寒，芩、連清膽撤熱，黨參（人參）匡扶正氣。 
 此為針對病機而出方，不是見嘔止嘔。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:52:32

【學員甲】 
 老師對本例嘔吐病機的分析以及選方用藥，一定是借鑒了《傷寒論》厥陰篇第359條，「傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之」。 
 但教科書及大多數注家皆言本條的病機是上熱與下寒互相格拒，老師卻言胃寒膽熱，有何根據？ 
 [老師]確實是借鑒了這一條，但我的理解有所不同。 
 第一，把本條嘔吐的病機歸結為「寒熱相格」或「上熱與下寒互相格拒」，語涉空泛和抽象，落不到實處。 
 第二，本條「傷寒本自寒下，醫復吐下之……」是說病人本來就是虛寒下利，而醫者還用吐下方藥，世上哪有如此昏庸的醫者？ 
 所以{醫宗金鑒)說，「寒下之下字，當是格字，文義始屬。 
 注家皆釋胃寒下利，不但文字不屬，且與芩連之藥不合」。 
 第三，古醫書上「關」與「格」是對峙文字，關指二便不通，格指格拒不食，或食入即嘔。 
 本條「寒格」，義亦取此，不是什麼「寒熱格拒」。 
 再看本例嘔吐患者，口乾苦，大便少而不暢，小便黃，色淡紫，苔微黃薄膩，脈弦細稍數，顯然是挾有膽腑鬱熱。 
 我這樣說，絕不是想用本例嘔吐的治驗來解釋359條，只不過提供一點臨證思路而已。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:52:58

【學員乙】 
 乾薑黃芩黃連人參湯主治撌橙肟詡賜聰，本例則是食後約半小時才吐出，怎能借用本方呢？ 
 [老師]我認為，食後約半小時才嘔吐，也屬於「食入口即吐」的範疇。 
 因為「食入口即吐」是與「朝食暮吐，暮食朝吐」的胃反證相對而言。 
 後者純屬脾胃虛寒，前者則挾有鬱熱。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:53:26

【進修生丙】 
 老師借用本方，用量極輕，但又重加生薑，不濾其增熱嗎？ 
 [老師]寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥的嘔吐，最難處方。 
 惟小劑濃煎呷服，可冀其不吐或少吐。 
 生薑是止嘔聖藥，雖重用30g，但不是同煎，而是搗爛取汁，每次只用5ml生汁兌入藥液中，不會增熱。 
 陳修園推許本方治療「諸凡格拒」，可謂獨具慧眼。 
 根據他的經驗，「若湯水不得入口，去乾薑，加生薑汁少許，徐徐呷之，此少變古法，屢驗」。 
 但我歷來使用本方治療頑固性嘔吐，均加生薑汁而不去乾薑，亦屢驗。

tan2818 發表於 2013-7-8 17:53:41

【學員丙】 
 老師曾用旋覆代赭湯加生薑汁迅速治癒過幾例頑固性嘔吐，這次為何不用呢？ 
 [老師]本例不僅進食吐食，而且服藥吐藥。 
 既然前醫已經用過旋覆代赭湯而乏效，即使加入生薑汁，也難以矯正旋覆花的劣味，惟恐重蹈服藥吐藥的覆轍！

tan2818 發表於 2013-7-8 17:53:54

【實習生】 
 如果陳修園的說法是對的，那麼本方可以作為治療頑固性嘔吐的主方了？ 
 [老師]不能那樣理解，例如嘔吐之屬胃陰虛而舌紅少津者，就不可誤用。 
 柯韻伯說過，「凡嘔家夾熱者，不利於香砂橘半，服此方而晏如」。 
 據《辭海》解釋，晏就是「平靜； 
 安逸」。 
 請大家仔細玩味柯氏這句話，確有其金針度人之處。

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