【心下痞證治第四】

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【心下痞證治第四】

心下痞證治第四

痞之為證。陰陽參錯。寒熱分爭。虛實交互。變見不測。病情至此。非唯治療之難。而審察之尤不易也。

且勿論推求參考之難。與臨證施治之難。即以仲景之聖。其立法詳辯。亦甚難也。

所以著書者。唯恐臨證者之難曉。臨證者。每嫌著書者之不詳。不知六氣隨時之變態不同。病者虛實之見證百出。聖賢立訓之規格有限。病情變幻之伎倆無窮。

猶之五官四體雖同。絕無相同之面目。傳真寫像各異。豈有一定之須眉。鄭子產云。人心之不同。如其面焉。此之謂也。

前人創法。唯規矩以度之。繩墨以準之。理以貫之。義以一之。變而通之。神而明之。未可按圖索驥也。

所以臨證者。

不知著述之艱難。著述家又不知臨證之不易。然但著書而不臨證。不過紙上談兵。但臨證而不著述。每多不學無術。皆非實學也。

余讀仲景書。至痞結兩證茫無頭緒。不覺掩卷而嘆。故勉為之辨。

脈浮而緊。而復下之。緊反入裡。則作痞。按之自濡。乃氣痞耳。（濡音軟）

此以下三條。乃寒邪入裡之痞也。

下文陽虛陰盛之痞。則又不同矣。

夫脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。

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【心下痞證治第四】

乃頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗。寒邪在表之脈。麻黃湯證也。

而復下之者。言不以汗解而反誤下之也。

緊反入裡者。言前所見緊脈之寒邪。因誤下之虛。陷入於裡而作心下痞滿之症也。

按之自濡。言證雖痞滿。以手按之。

則軟而不硬也。

此不過因表邪未解。誤下裡虛。無形之邪氣。陷入於裡而成痞耳。其脈證不同。治法各異者。

又於下條分出。以為臨證施治之用。

心下痞。按之濡。其脈關上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。

此二條。承上文言。同一誤下。緊反入裡而成痞。其脈症稍異。治法即殊。故示人以不可概視而妄施治療也。

心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。

胃居心之下。故曰心下也。

痞者。天地不交之謂也。

以邪氣痞塞於中。

上下不通而名之也。

前所謂緊反入裡者。非即寒氣入裡也。

乃寒邪鬱於營衛之間。已發熱之傷寒邪氣。乘誤下之虛。

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【心下痞證治第四】

入裡而成心下痞也。

寒鬱為熱。即熱論篇所謂人之傷於寒也則為病熱之義。謂初感本是寒邪。郁於腠理。則發熱矣。

按之濡。即所謂氣痞也。

其脈關上浮者。浮為陽邪。浮主在上。關為中焦。寸為上焦。因邪在中焦。故關上浮也。

若結胸之脈。則寸浮而關沉矣。

結胸因熱邪水飲並結。按之石硬。或心下至少腹皆痛不可近。故治之以大陷胸湯。

此則關上浮。按之濡。乃無形之邪熱也。

熱雖無形。然非苦寒以泄之。不能去也。

故以大黃黃連瀉心湯主之。按之濡而脈浮。未可寒下太過。故以麻沸湯漬須臾。分服。

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【心下痞證治第四】

大黃黃連瀉心湯方

大黃（二兩）　黃連（一兩）

上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾。絞去滓。分溫再服。

麻沸湯者。言湯沸時泛沫之多。其亂如麻也。

全生集作麻黃沸湯。謬甚。

謂之瀉心湯者。非用黃連以瀉心臟之火也。

蓋以之治心下痞而名之也。

大承氣之治邪熱歸胃。以陽明中土。

萬物所歸。無所復傳。故以大黃芒硝枳實厚朴專治胃實。大陷胸之治結胸。亦以太陽表邪誤下陷入。

因熱邪水飲並結。故攻熱實而兼導飲。十棗湯之攻痞。以表邪已解。非熱邪入裡。不過水飲停蓄於胸脅之間。

故不用大黃攻熱。但以大戟芫花甘遂蠲飲泄水而已。皆攻實之法也。

若夫大黃黃連瀉心湯者。因傷寒鬱熱之邪。

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【心下痞證治第四】

誤下入裡而痞塞於心下。雖按之濡而屬無形之氣痞。然終是熱邪。故用大黃之苦寒泄之。以攻胃分之熱邪。

黃連之苦寒開之。以除中焦之鬱熱。而成傾痞之功。在五等瀉心湯中。獨為攻熱之劑也。

然有是證有是脈者宜之。

設非其證者。未可概用也。

麻沸湯。百沸熱湯也。

成氏云。但以麻沸湯漬服。取其氣薄而泄虛熱也。

蓋因按之軟。

則胃中無大宿垢。關脈浮。則中氣不實。故但漬而不煎。為泄虛熱而非攻下之劑。成氏此言。可謂得仲景之旨矣。

心下痞。而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。

此又承上文言。如前應用大黃黃連瀉心湯之痞。而復惡寒汗出者。則治法又不同矣。

夫以心下痞而按之濡。其脈關上浮者。即前所謂緊反入裡。傷寒鬱熱之邪。誤入而為痞。原非大實。而復見惡寒汗出者。知其命門真陽已虛。以致衛氣不密。故玄府不得緊閉而汗出。陽虛不任外氣而惡寒也。

人但知衛氣行於皮膚。而不知乃下焦之真陽。蒸穀氣而達皮膚。乃為衛氣。所以相火居於兩腎之間而屬少陰。衛氣居於肌表而屬太陽。為一根一葉。故足太陽膀胱與足少陰腎經。相為表裡而成一合也。

以熱邪痞於心下。則仍以大黃黃連瀉之。加附子以扶真陽。助其蒸騰之衛氣。則外衛固密矣。

因既有附子之加。並入黃芩以為徹熱之助。而寒熱並施。各司其治。而陰陽之患息。傾痞之功又立矣。

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【心下痞證治第四】

附子瀉心湯方

大黃（二兩）　黃連（一兩）　黃芩（一兩）　附子（一枚炮去皮破另煮汁）

上四味。切三味。以麻沸湯二升。漬須臾。絞去滓。內附子汁。分溫再服。

傷寒大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。

不可攻痞。當先解表。表解。乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

傷寒。寒傷營也。

以頭痛發熱惡寒無汗之證。法當以麻黃湯汗之。方為合法。乃先大下之。下後而表邪陷入矣。

醫見未解而復發其汗。謂之復者。蓋以誤下之後。復用麻黃湯也。

汗雖發而從前陷入之邪。已作心下痞矣。

心下已痞而仍惡寒者。猶有表邪未解也。

前條同。是痞證而惡寒。以附子瀉心者。因惡寒汗出。所以知其為陽虛之惡寒也。

此則惡寒而不汗出。是以知其為表未解也。

故曰不可攻痞。若再攻之。必已陷再陷矣。

所以必當先解其表。

俟表邪既解。

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【心下痞證治第四】

然後乃可攻痞也。

但傷寒解表。不用麻黃而用桂枝者。何也。

仲景以麻黃治傷寒。桂枝治中風。一定不移之法也。

其可亂乎。若其法可亂。則仲景不於桂枝湯條內。特立禁止之文曰。桂枝本為解肌。若其人脈浮緊。發熱汗不出者。不可與也。

當須識此。勿令誤也。

此條既曰傷寒。而又以桂枝湯解表。豈立法者自相矛盾邪。蓋因此證既已誤下。胃中陽氣已虛。又復發汗。表間衛陽又損。若再用麻黃。必致陽氣竭絕而為亡陽之敗症矣。

且寒邪已經陷入。其在表未解之邪有限。故權用桂枝湯。以解表間之虛邪也。

解後亦用大黃黃連瀉心湯者。因此痞亦是發熱惡寒之傷寒邪熱。因誤下入裡所致。即所謂緊反入裡也。

因與熱入之痞同義。故治法亦同。與下文胃中不和腹中雷鳴客氣上逆者。不得同論也。

傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔心煩不得安。醫見心下痞。

謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非熱結。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。

甘草瀉心湯主之。

傷寒中風者。言或中風或傷寒也。

謂無論傷寒中風之有表症者。但誤下之。皆可致變。非後人所謂風邪入裡則為結胸。寒邪陷入則為痞也。

下利日數十行者。誤下傷胃。中氣失守。隨藥勢而下奔也。

完穀不化。胃寒不殺穀也。

腹中雷鳴。誤下則胃陽已傷。中焦虛冷。氣滯不得流行。脾弱不能轉運。欲通而不得。故但留滯於腹中作響而已。是以陰氣填塞於心下。硬滿而為痞也。

胃氣受傷。陰邪上逆而乾嘔。陽受陰迫。虛陽上走而心煩不安也。

醫見心下痞滿。以為熱邪未盡而復下之。則胃中陽氣益虛。其痞益甚。不知此非熱邪所結。但以胃脘之陽傷損。真氣空虛。故客氣得以上逆。客氣者。非外入之邪也。

乃胃陽已虛。下焦之陰氣上逆。以非本經之氣。故為客氣。客氣上逆。致成痞硬耳。

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【心下痞證治第四】

當以甘草瀉心湯主之。

甘草瀉心湯方

甘草（四兩）　乾薑（三兩）　半夏（半升）　黃芩（三兩）　黃連（一兩）　大棗（十二枚擘）

上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

此方以甘草為君。前代名家。皆疑其為甘補緩中之藥。非痞滿所宜。注中皆含糊抹過。而不能明言其故。

余注解素問諸篇。始知甘性雖緩。其補瀉之用。於五臟各有不同。故藏氣發時論云。肝苦急。急食甘以緩之。

脾欲緩。急食甘以緩之。此皆用其甘和補緩之性也。

又云。心欲　。急食咸以　之。用咸補之。以甘瀉之。

其以甘瀉之句。人皆讀而忽之。豈知聖賢垂訓。語無虛發。雖一言一字。無非精微之蘊。唯仲景知之。遂以此一句之義。立法制方。用之以治極難之證。如世之讀內經而輒加刪削者。又焉能得此精義哉。夫所謂心欲　者。心乃藏神之臟。五臟六腑之大主。包絡代君行令。邪不得犯。犯之則死。豈真有所　硬乎。

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【心下痞證治第四】

謂之欲　者。蓋心之部分。為邪所犯。不得其平和。故　之瀉之耳。仲景之瀉心。亦瀉心下之痞氣。非瀉心臟也。

故亦以甘瀉之。猶素問陰陽別論所謂二陽之病發心脾。非真心脾二臟受病也。

因胃病在心脾之間耳。

其義相同。當以意度之可也。

故於肝則以甘緩其勁急之偏勝。於脾則以甘益其濡潤之不足。於心則以甘瀉其痞滿之虛邪也。

然雖曰以甘瀉之。而瀉之之法。亦必以痞之虛實為辨。未可概用也。

其熱實之痞。固不必言。

然苟非胃中虛冷。脾氣下陷。陰邪上逆。下利完穀。腹中雷鳴者而妄用之。未有不反增其滿者也。

如李東垣補中益氣湯。唯氣虛而致中滿者。乃為的對。倘施之於實脹。未有不殆者也。

乾薑守中。除裡寒而止下利。半夏利膈。神農本經言其能治傷寒寒熱。心下堅硬。二者皆辛溫而能散痞。故重用之以為臣。黃芩黃連。

乃苦以開之。非方氏所謂解其邪熱之煩也。

然仲景明言此非結熱。又曷為用之。蓋取至真要大論之所謂熱因寒用也。

以陰邪痞塞於內。驟進辛熱。恐其拒格而不受。故以寒藥導之使入也。

即經所云寒熱溫涼。反從其病。

乃反佐以取之之法。是以黃連止用乾薑三倍之一也。

但觀厥陰條中。傷寒本自寒下。復吐下之。寒格更逆吐下。

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【心下痞證治第四】

食入口即吐。而以乾薑黃連黃芩人參湯治之。理自明矣。

寒熱兼施。辛苦並用。中氣不調。故以大棗和之。

然用甘草而不用人參者。陰邪在內。濁氣留中。人參非瀉劑。故不用也。

舊注但云甘草坐鎮中州。人但知生薑代乾薑之僭。孰知以乾薑代生薑之散。但知甘草能增滿。孰知甘草能去滿哉。不知李東垣原云。以生薑代乾薑者。

以其不僭故也。

並非以生薑代乾薑之僭也。

本草云。干生薑。即生薑之干者。主治各有不同。而乾薑又別用法制造者也。

性味主治又不同矣。

且生薑散外而開發。乾薑溫裡而守中。乾薑亦豈能代生薑之散哉。而甘草所以去滿之故。終未道出。芩連之用。又未通解。竊恐未足以發明立方之義也。

傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之不為逆。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。

大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。

此條當在少陽壞病中。因屬痞症。故類附於此。

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【心下痞證治第四】

此以邪在少陽而成痞結。故不曰太陽。而但以傷寒二字冠之也。

五六日。邪入漸深之候也。

嘔而發熱。少陽之本證也。

以邪在少陽。柴胡湯證已具而不用柴胡。反以他藥誤下之。他藥者。即承氣之類。非有別藥也。

因此證唯柴胡為對證之藥。彼不當用者。即指為他藥也。

若誤下之後。無他變證。而柴胡證仍在者。當復與從前對證之柴胡湯。必身體蒸蒸而振。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。

振者。振振然搖動之貌。即寒戰也。

言膚體蒸蒸然。卻發熱汗出而邪氣解矣。

其所以戰而後汗者。以下後正氣已虛。難於勝邪。故必戰而後汗也。

如此。則雖有從前他藥誤下之失。已幸而不為變逆矣。

若誤下之後。柴胡症不仍在者。則邪氣必乘虛陷入矣。

邪陷而心下滿。按之硬痛者。此為熱入之結胸也。

以大陷胸湯主之。若但滿而按之不痛。其非硬結可知。已屬氣痞。然雖按之不痛。若如前其脈關上浮者。仍是陽邪。當以前條大黃黃連瀉心湯泄其虛邪矣。

此不言關上浮。則知為下後胃中陽氣空虛。身中之陰氣痞塞於心下。而為虛痞也。

雖屬少陽本症。今已變逆為陰痞。則柴胡湯不中與之。宜半夏瀉心湯。

辨誤　前注家以中風誤下為結胸。傷寒誤下為痞。此條以傷寒而可結可痞矣。

又以陽邪入裡為結胸。陰邪入裡為痞。此則邪在少陽而誤下。是陽經之邪。亦能結能痞矣。

以此論之。即仲景之發於陽發於陰。尚未足以盡賅其義。

後人又豈能作一定之例以范之邪。總當因時制變。因勢定形。就形以定名。因變以施治耳。故岐伯曰。審察病機。無失氣宜。又曰。知其要者。一言而終。不知其要。流散無窮。此之謂也。

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【心下痞證治第四】

半夏瀉心湯方

半夏（半升洗）　乾薑（三兩）　人參（三兩）　甘草（三兩炙）　黃芩（三兩）　黃連（一兩）　大棗（十二枚擘）

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。溫服一升。日三服。

半夏辛而散痞。滑能利膈。故以之為君。半夏之滑。見小陷胸湯方論中。乾薑溫中。除陰氣而蠲痞。

人參炙甘草。大補中氣。以益誤下之虛。三者補則氣旺。熱則流通。故以之為臣。黃芩黃連。即前甘草瀉心湯中之熱因寒用。苦以開之之義。故黃連亦僅用三倍之一。以為之反佐。大棗和中濡潤。以為傾痞之助云。

傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯主之。

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【心下痞證治第四】

傷寒汗出解之後。言表邪俱從汗出而悉解也。

胃中不和以下。皆言裡症未除也。

此條非誤下所致。乃邪傳太陰也。

然但曰胃中不和而不言太陰脾土者。太陰陽明論云。脾胃以膜相連。足太陰之脈。貫胃屬脾絡嗌。

與足陽明相為表裡也。

胃陽衰弱。氣不流行。陰寒閉塞。故心下痞硬。胃寒不能腐化。脾弱不能健運。故干噫食臭也。

噫者。噯食氣也。

胃寒不化。宿食停留而噯食酸臭也。

靈樞口問篇云。寒氣客於胃。厥逆從下上。

散復出於胃。故為噫。素問脈解篇云。太陰所謂病脹。上走心為噫者。陰盛而上走陽明也。

中焦痞塞。脾不能為胃行其津液。傳化失常。津液不流。故水氣旁聚於脅下。氣滯不得流行。所以腹中雷鳴。中氣不守。清陽不升。脾氣下陷。水穀不分而下利。故以生薑瀉心湯主之。

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【心下痞證治第四】

生薑瀉心湯方

生薑（四兩切）　甘草（三兩炙）　人參（三兩）　乾薑（一兩）　半夏（半升洗）　黃芩（三兩）　黃連（一兩）　大棗（十二枚擘）

上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

生薑瀉心湯。即半夏瀉心湯而增入生薑也。

半夏瀉心。本所以治但滿不痛之虛痞者也。

此則汗後外邪已解。雖非誤下之變。而中氣虛寒。陽和不布。三焦不能宣化。津液不得流行。尤甚於但滿不痛。故加生薑以宣之。徐之才曰。宣可去壅。生薑橘皮之屬是也。

李東垣云。外感六淫之邪。欲傳入裡。三陰實而不受。逆於胸中天分氣分。窒塞不通。或噦或嘔。所謂壅也。

三陰者。脾也。

故必以破氣藥瀉其壅塞。李時珍曰。壅者。塞也。

宣者。布也。

散也。

郁塞之病。

不升不降。傳化失常。必藥以宣布敷散之。如承流宣化之意也。

蓋生薑辛而能散。溫而能走。故以為宣揚開發之主。流通其鬱滯陰濁之氣。鼓動其傳化轉運之機。或曰脅下有水氣。何以不用十棗乎。曰十棗湯證乃太陽中風之邪入裡。下利嘔逆。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。乾嘔短氣。至汗出不惡寒。表邪已解。裡邪已實。故用之以逐飲和裡。此條乃脾胃虛寒。太陰經之虛痞也。

故以乾薑半夏溫中蠲飲足矣。

減用乾薑至一兩者。以生薑四兩故也。

又以人參炙甘草補助正氣。

使氣盛流行。然後能宣通布散也。

黃芩黃連大棗之用。一如半夏瀉心湯之制而已。觀仲景五等瀉心湯之法。其攻補進退。

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【心下痞證治第四】

陰陽虛實。無不各盡其制。其所以裁成輔相者。為何如哉。

傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。

此條亦不由誤下。乃自表傳裡之痞也。

以寒傷營而頭痛發熱惡寒無汗之證。汗之則當解矣。

乃汗之而不解。非汗之不徹。即邪氣深重也。

遂至傳入於裡而心下痞硬。以客邪在裡。不得發越。故上吐下泄。此為變逆已甚。勢所必攻。

然其未盡入裡之邪。猶在半表。若但下之。恐其邪亦並陷入。故以小柴胡湯入承氣之半。名之曰大柴胡湯以雙解之。庶幾外邪可解。裡邪得泄。而成先否後喜之功也小柴胡去人參甘草者。邪在裡也。

加芍藥者。汗後下利。斂陰氣也。

下利而用大黃者。邪實則通因通用也。

此與結胸條中之大柴胡互相發明。可見痞症之邪從外入者。與熱入之結胸。名雖異而實同。其感受與治法。不甚相懸也。

傷寒發汗。若吐若下解後。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。

言傷寒頭痛發熱惡寒無汗之證。已發其汗。又或吐或下。表裡已解之後。而心下痞硬。噫氣不除者。因邪氣雖去。而胃中陽氣虛損。陰寒痞塞。陽氣不得流行。脾弱不能健運。故氣上逆而噯食氣也。

此條比前生薑瀉心湯同一傷寒汗出邪解之後。而少胃中不和。脅下水氣。腹中雷鳴下利諸證。為較輕矣。

故增減生薑瀉心湯之制。而以旋覆代赭石湯主之也。

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tan2818

【心下痞證治第四】

辨誤　前注皆曰伏飲為逆。而以旋覆半夏蠲飲。不知陰邪痞塞。胃氣不行。凡水飲入胃。皆可停蓄。聚為痰飲。何必執泥其說。若能使胃氣通行。則精液無不流貫矣。

注謂胃氣上逆。全不下行。有升無降。而以素問之弦絕者聲嘶。土敗者聲噦二句證之。誤矣。

按素問寶命全形論。黃帝問云。君王眾庶。盡欲全形。形之疾病。莫知其情。留淫日深。著於骨髓。心私慮之。余欲針除其病。岐伯對曰。夫鹽之味鹹者。其氣令器津泄。弦絕者。其音嘶敗。木敷者其葉發。（溯洄集云太素作木陳者其葉落）病深者其聲噦。人有此三者。是為壞腑。毒藥無治。短針無取。此皆絕皮傷肉。血氣爭黑。

蓋此篇帝欲盡愈天下最深之病。而伯對以病之深而將敗者。豈能悉愈。若留淫日深。著於骨髓者。如鹽之味鹹。其氣味深入浸潤。雖以磁器之堅。亦能滲透而津泄其鹵液。以譬邪氣之浸淫於筋骨臟腑之中。而難於洗拔。且腎為潤下咸水之臟。若下泄不固。則腎之元陽精氣敗絕矣。

又如絲弦之將絕。則其音聲必破碎而嘶敗。以譬脈之弦絕急者。為肝氣將絕。豈若木之敷榮者。能生發其枝葉乎。所以病之深而難治者。胃氣敗而脾絕。聲必噦逆也。

謂之壞腑者。人身之軀殼。所以藏五臟六腑如藏器之府。靈樞脹論曰。臟腑之在胸脅腹裡也。

若匱匣之藏禁器也。

若人而有此三臟之敗。是謂壞腑。雖毒藥無能治。短針不能取。若徒用之。適足以絕皮傷肉而無益也。

何也。

病情至此。氣乖血死。血氣爭黑而不可治也。

奈何注家引必死不治之經文。以證仲景論中。邪氣已解。極輕不死之痞症。致經論之旨並失。

且此篇經義。自唐王太仆以來。俱未之能解。豈可引之以作證邪。嗟乎。素問雖上古典墳。義深難解。其旨豈終晦乎。

易曰。書不盡言。言不盡意。然則聖人之意。其終不可見乎。倘後之人。或有能解之者。則如之何。

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【心下痞證治第四】

旋覆代赭石湯方

旋覆花（三兩）　人參（二兩）　生薑（五兩切）　半夏（半升）　代赭石（一兩）　大棗（十二枚擘）　甘草（三兩炙）

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

金匱所謂七物旋覆代赭石湯者。即生薑瀉心湯之意而增減之也。

以證有輕重。故方亦因之而為損益也。

夫生薑瀉心之症。水氣聚於脅下。腹中雷鳴而下利。以陰氣過盛。故以生薑之宣散。同乾薑之辛熱。以開其陰痞。又恐寒邪拒格。

入而不受。故用芩連之反佐以導引之。此條不過心下虛痞。噫氣不除耳。因減去乾薑。故不須寒涼之反佐。但多加生薑一兩以代乾薑。增益其辛溫宣散之用。助參甘而成溫補開豁之功而已。旋覆花。神農本經言其能治結氣脅滿。除水下氣。故用之以為君。李時珍云。代赭石乃手足厥陰之藥。取其鎮重。故能除上走之噫。

此方較之五瀉心湯。為和平之正治。無用出奇。不須霸術。所謂無黨無偏。王道平平者乎。

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【心下痞證治第四】

傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫以理中與之。利益甚。

理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。復利不止者。當利其小便。

湯藥。蕩滌之藥也。

他藥。亦下藥也。

此條自傷寒服湯藥至利不止。皆承前誤下成痞之義。不必重看醫以理中與之一段。蓋示人以病無一定之情。治有變通之法。當審察機宜。隨時應變。未可專守一法。概治諸症也。

前五瀉心湯諸症。無論寒熱攻補之法。皆以邪在中焦為治。而不知更有氣虛下陷。利在下焦者。故曰理中者。

但能理中焦之虛寒而已。與下焦毫不相涉。病藥相懸。故其利益甚也。

謂之益甚者。言藥不中病。不能止而益甚。非理中有所妨害而使之益甚也。

尚論以鄰國為壑譬之。亦過情之論也。

病既在下。大腸滑泄。非重不足以達下。非澀不足以固其脫。故以赤石脂禹餘糧湯主之。然此方此法。猶是過文語氣。非仲景著意處。

其所重者。全在復利不止。當利其小便句。言元氣未盡虛脫。不過大腸滑泄。則以石脂余糧澀之。亦足以取效。若已下再下。真氣已虛。下焦無火。真陽不能司其蒸騰氣化之功。則清濁不能升降。水穀不得分消。

故利復不止。豈澀藥所能治哉。必使下焦有火。氣化流行。而後可以言治也。

其但言當利小便而不立方者。以三焦膀胱氣化之說繁多。非一言可蔽。故不具載也。

若後之以道自任者。學力優深。經義精熟。胸中自能了然。

何必多贅。所以仲景自敘中云。觀今之醫。不念思求經旨。以演其所知。各承家技。終始順舊。省疾問病。

務在口給。而欲視死別生。實為難矣。

膀胱氣化說。見五苓散方論中。

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【心下痞證治第四】

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂（一斤研碎）　禹餘糧（一斤研碎）

以上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分三服。

徐之才曰。澀可去脫。牡蠣龍骨之屬是也。

李時珍云。牡蠣龍骨海螵蛸五倍五味烏梅榴皮訶子粟殼蓮房棕灰石脂皆澀藥也。

而石脂禹餘糧。皆手足陽明經藥。石脂氣溫體重性澀。澀而重。故能收濕固下。甘而溫。

故能益氣調中。中者。腸胃肌肉也。

下者。腸　泄痢也。

禹餘糧性澀。故主下焦。李先知詩曰。下焦有病患難會。

須用余糧赤石脂是也。

時珍又云。脫有氣脫血脫精脫神脫。脫則散而不收。故用酸澀溫平之藥。以斂其耗散。

然氣者。血之帥也。

故氣脫當兼以氣藥。血脫當兼以血藥及兼氣藥。所以桃花湯之立治。又不同也。

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tan2818

【心下痞證治第四】

本以下之故。心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。

言本以誤下之故。以致邪氣入裡而心下痞硬。則當與瀉心湯矣。

然瀉心之用不一。有誤下寒邪外入之痞。

即緊反入裡也。

有下後胃虛內作之痞。有汗解以後陰邪內結之痞。所以有攻下熱實之法。又有攻下而兼溫經復陽之法。有溫中散痞之法。有溫補宣開之法。大抵皆因證而施。故治法各異。此所謂痞者。蓋太陽表邪入裡之痞也。

因膀胱為太陽之腑。痞雖結於心下。而邪已入裡。內犯膀胱。雖用瀉心之法。非惟痞不得解。且其人渴而口燥煩。

小便不利矣。

夫足太陽膀胱者。津液之府也。

必藉三焦之氣化而後行焉。所謂氣化者。下焦之氣上騰。然後上焦之氣下降。氣上騰則津液上行而為涕唾。氣下降則津液下走而為便瀉。邪犯膀胱。則下焦之氣不上升而氣液不騰。故口渴而燥煩。下氣既不上升。則上焦無以下降而小便不利。故以五苓散主之。說見五苓散方論中。然渴而口燥煩。

與傷寒誤汗首條之脈浮數煩渴同義。雖有誤汗誤下之殊。而下焦虛寒無火。則無異也。

但認定經絡。審清脈理。

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