【心下痞證治第四】

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【心下痞證治第四】

有何疑憚。而至逡巡畏縮哉。要之臨證狐疑。處方猶豫。皆平日信道不篤。工夫未盡耳。豈古人有所隱秘乎。

太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人　汗出。發作有時。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。

乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解裡未和也。

十棗湯主之。

舊說以風傷衛而誤下之。則為結胸。寒傷營而誤下之。則作痞。以此釋仲景發於陽發於陰之義。前已有傷寒六七日之結胸熱實。及傷寒十餘日之結胸無大熱矣。

又半夏瀉心湯條內。以傷寒而且結且痞矣。

此條又以太陽中風而為心下痞硬。則仲景之發於陽發於陰之意。在乎陰經陽經。而不在於中風傷寒也明矣。

此節不敘表證。即曰下利嘔逆者。邪熱已犯腸胃。裡已受邪。似可攻下。然邪雖入裡。必表邪已解者。乃可攻之。

若表證未除者。未可攻也。

　。熱汗微出也。

其人　然身熱汗出而發作有時者。即邪入陽明。自汗潮熱之類是也。

頭痛非必表症而後有也。

邪結於裡。陽邪怫鬱於上而頭痛也。

心下痞硬而滿牽。引脅下痛者。乃邪已入裡。痞塞於中焦胃脘之間。故心下痞硬也。

若但屬氣痞。則不至硬滿而引及脅下作痛矣。

因邪既入裡。

胃不能行其津液。以致水飲停蓄。故心下硬滿。氣不得伸。其痛牽引脅下也。

即生薑瀉心湯條下所云。心下痞硬。脅下有水氣。又所謂水結在胸脅者是也。

邪在胃中。故氣逆而乾嘔。中焦痞塞。故中滿而短氣。皆必攻之症也。

然必汗出而不惡寒者。乃為表邪盡解。已入陽明。止裡邪未和耳。裡未和者。胃困於邪。不能使津液流貫。停蓄於胸脅之間。非結胸熱實。心下痛。按之石硬者比也。

結胸有熱實。故主之以大陷胸湯。而以大黃芒硝為君。此雖痞症之實者。然終不若結胸之有實熱者也。

所以當蠲其水濕痰飲之邪。則胃和而氣自流通矣。

故以十棗湯主之。

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【心下痞證治第四】

十棗湯方

芫花（熬）　甘遂　大戟　大棗（十枚擘）

上上三味。等分各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。內藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服。加半錢得快下利後。糜粥自養。

李時珍云。仲景治傷寒。蓋以小青龍治未發散之表邪。使水氣自毛竅而出。乃內經所謂開鬼門法也。

十棗湯驅逐裡邪。使水氣自大小便而泄。乃內經所謂潔淨府。去陳　法也。

五飲之中。水濕之流於腸胃者為痰飲。令人腹鳴吐水。胸脅支滿。或作泄瀉。芫花大戟甘遂之性。逐水泄濕。能直達水飲窠囊隱僻之處。可徐徐用之。取效甚捷。余參考方書。如控涎丹小胃丹舟車神　丸等法。雖後賢變通之法。然皆本之於此。夫芫花辛溫而有小毒。能治水飲痰脅下痛。大戟苦寒而有小毒。能泄臟腑之水濕。甘遂苦寒有毒。而能行經隧之水濕。蓋因三者性未馴良。氣質峻悍。

用之可泄真氣。故以大棗之甘和滯緩。以柔其性氣。裹其鋒芒。然亦強者不過服一錢匕。羸者減至半錢而已。又以肥棗十枚。煮汁八合和之。若服之而下少病未除者。又必至明日。方可更服。仲景制方之妙。可謂臨深履薄。惴惴焉矣。

而近世醫師。猶絕不用之。即遇其證。及見此方。讀之未終。無不惶駭卻走。嚙指吐舌而已。其所長者。不過隱忍姑息。以示慎重。唯坐觀成敗。聽其自為進退。以圖僥幸。成則妄自居功。敗則委之命數而已。豈知佳兵雖不祥之器。然禁暴除亂。非此不可。苟欲戡禍亂而致太平者。其可少乎哉。仲景處方。以柔制剛。以寬濟猛。其控御之法。

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【心下痞證治第四】

如無撫綏之眾。紀律之兵。以之治實。又何虞焉。況大棗之用。其韜鋒斂鍔。不啻虎皮包倒載之戈。笏冕脫虎賁之劍矣。

易曰。以此毒天下而民從之。其斯之謂歟。

太陽病。外症未除而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。

解見上編誤下條中。因是心下痞硬。故附錄於此。以便簡閱。

太陽病。醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭。無陽則陰獨。復加燒針。

因胸煩面色青黃。膚　者難治。今色微黃。手足溫者易愈。

太陽中風。已自頭項強痛。發熱惡寒而汗出矣。

醫不知而發其汗。發汗者。非誤用麻黃湯。即犯如水流漓之戒。

病遂不除而發熱惡寒。醫又以為邪氣不解而復下之。致邪氣乘虛入裡而痞塞於心下。因汗下兩誤。而表裡俱虛矣。

誤汗則衛外之真陽已亡。誤下則內守之真陰亦竭。故曰陰陽氣並竭。既曰陰陽氣並竭。而又曰無陽則陰獨者。何也。

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【心下痞證治第四】

前所謂並竭之陰陽。乃人身之真氣也。

此所謂無陽者。指胃中之陽氣空虛也。

陰獨者。謂唯有陰邪痞塞於中也。

言誤下之後。胃中陽氣空虛。獨有陰氣痞塞也。

醫又不知而復燒針以逼其汗。火氣外入而內攻。虛陽浮散而欲絕。故胸煩也。

陽氣既無。陰邪獨盛。所以青黃之色現於面也。

膚　。肌膚跳動也。

即前誤汗亡陽身　動。振振欲擗地之也。

膚肉　動。青黃之色並見。陽氣敗竭。死之象也。

素問五臟生成篇云。色見青如草茲者死。黃如枳黃者死。故曰難治。色微黃者。不見陰寒敗死之青色。但有微黃之色也。

生成篇又云。黃如蟹腹者生也。

靈樞終始篇云。陰受氣於五臟。陽受氣於四末。素問陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。

陽盛則四肢實。今手足溫。則知陽氣猶未敗亡。

溫經復陽之治。尚可施也。

故曰易治。

太陽與少陽並病。頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬者。當刺大椎第一間。肺俞肝俞。慎不可發汗。

發汗則譫語。脈弦五六日。譫語不止。當刺期門。

太陽少陽並病。心下硬。頸項強而眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。

以上二條。解見並病條下。因屬心下痞硬。故亦重附於此。

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【心下痞證治第四】

陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。

太陽病。寸緩關浮尺弱。其人發熱汗出。復惡寒不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。

其不下者。病患不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。

小便數者。大便必硬。不更衣十日無所苦也。

渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者宜五苓散。

解見陽明篇中。因亦屬心下痞硬。附此以便尋覽。

傷寒吐下後發汗。虛煩。脈甚微。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒。經脈動惕者。久而成痿。

此條當在少陽篇中。因屬心下痞硬。故亦附入此篇。言傷寒既吐且下而後發其汗。是汗下顛倒。邪氣已陷。內外俱虛。元陽乏竭。虛火上炎。故作虛煩而脈甚微細也。

至八九日不治。陰邪得以乘胃中陽氣之虛。而痞硬於心下。氣滯不得流行。故旁引脅下而痛也。

氣上衝咽喉而眩冒者。陽虛而陰氣上逆也。

靈樞經脈篇云。足少陽之脈。起於目銳。其支者別銳　。下大迎。合於少陽。下頸合缺盆以下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。出氣街。故病者咽乾目眩。胸脅苦滿。脅下痞硬。足厥陰之脈。交出太陰之後。過陰器。抵少腹。挾胃屬肝絡膽。上貫膈。布脅肋。循喉嚨之後。

肝膽受邪。陰氣上逆。故氣衝咽喉。汗吐下後。虛陽上浮。所以目眩昏冒也。

素問生氣通天論云。陽氣者。精則養神。

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【心下痞證治第四】

柔則養筋。開闔不得。寒氣從之。乃生大僂。陷脈為　。此以陽氣散亡。無以噓養經脈。故惕然　動。如此陰盛陽虛之證。

雖或僥幸而不至危殆。若經久不愈。必至陽虛不治。筋弛骨痿而成廢疾矣。

病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上衝咽喉不得息者。此為胸有寒也。

當吐之。宜瓜蒂散。

此條既非中風。亦非傷寒。當在風寒並感。及風溫例中。因胸中痞硬。故亦附此。桂枝證者。乃風邪在衛。發熱汗出惡風頭項強痛者是也。

以如桂枝證之發熱汗出惡風。而頭不痛。項不強。則知非中風證矣。

然但寸脈微浮。寸脈者。氣口脈也。

即脈要精微論之上附上。右外以候肺。內以候胸中。亦即靈樞禁服篇所云。寸口主中。人迎主外之義也。

謂之上附上者。

古人論脈。自下而上。猶易卦之從下而上也。

蓋以天地之陽氣。自下而上故也。

自尺以上曰附上。附上者。關脈也。

寸在關上。故曰上附上也。

言寸口之外半以候肺。內半以候胸中也。

浮主風邪在表。浮脈雖微。亦發熱汗出惡風也。

浮主上焦。

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【心下痞證治第四】

故邪在胸中也。

然既非中風之邪入裡。而胸中痞硬。上衝咽喉不得息者。以胸中有寒邪故也。

胸有寒邪。則陽氣不得宣通。

津液不能流貫。致成痞硬。其氣不得下達。所以逆沖咽喉而不得息也。

邪在上焦。因勢利導。應從上越。當用內經高者因而越之之法。

故以瓜蒂散吐之。使邪從上越。則胸中氣自和平矣。

然論中吐證不一。其吐法亦自不同。如太陽中　。神熱疼重而脈微弱。此夏月傷冷水。水行皮中也。

宜吐之。此亦吐胸中之寒邪水氣。使陽氣通行也。

又如少陽病頭痛發寒熱。脈緊不大。是膈上有痰也。

宜吐之。此胸膈有痰而吐之也。

宿食在上脘者當吐之。此以宿食填塞而吐之也。

懊　煩躁不得眠。未經汗下者。謂之實煩。

當吐之。此外邪鬱悶於胸中而吐之也。

病胸上諸實郁。鬱而痛不能食。欲人按之而反有涎唾。下利日十餘行。寸口脈微弦者。當吐之。此胸中或痰或食。或寒積。或鬱熱。諸實邪在上。濁氣痞塞。則下焦清陽不升。

故日下利十餘行。按之而有涎唾。寸口脈弦。尤知其實在上焦矣。

陰陽應象論云。清氣在下。則生飧泄。

所以即從上而越之。實邪既去。清陽得以升越。所以利止也。

故李東垣曰。難經云。上部有脈。下部無脈。

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【心下痞證治第四】

其人當吐。不吐者死。此飲食內傷。填塞胸中。食傷太陰。風木生發之氣伏於下。宜瓜蒂散吐之。則木得舒暢。天地交而萬物通矣。

至於時行疫癘。　疹溫邪。初感而惡心欲嘔。尤當探吐。則邪氣上越而發泄矣。

但尺脈絕者。及諸亡血家不宜用耳。明理論云。梔子豉湯吐胸中虛煩客熱者也。

瓜蒂散吐胸中痰食宿寒者也。

由此觀之。則凡諸有形無形之實邪在上而填郁胸膈者。皆可吐。非獨痰飲為然也。

此條寒邪在膈。陽氣鬱塞。

津液不流。精微不運。痰飲在所必有。奈仲景止曰寒而不曰痰。注家偏曰痰而不曰寒。不知何所證據。豈寒邪在胸。不須吐邪。又忽另立痰病一門。我恐以虛靈變化之圓機。改而為膠柱鼓瑟之死法矣。

惜哉。

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【心下痞證治第四】

瓜蒂散方

瓜蒂（一分熬黃）　赤小豆（一分）

上二味。各別搗篩。為散已。合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熱湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。溫頓服之。不吐者少少加。得快吐乃止。諸亡血虛家不可與。

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