【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

（４）慎用利水：慢性乙型肝炎出現肢體浮腫，甚或腹部脹滿，需用利水之劑者，尤當謹慎。

因此時出現浮腫，多與脾虛、腎虛有關，用之不當，則更傷脾腎，故王氏用利水品時常常配合補氣、育陰、溫陽之劑。

 

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【臨證特色】

（五）慢性胃炎王氏在診治慢性胃炎的過程中，每於錯雜的病變中，把握病機關鍵，分析證候實質，認知病情演變。

立法製方思路清新，靈活多變，頗具新意。

 

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【臨證特色】

１療疾不拘泥證型，辨治以靈活為要：王氏認為慢性胃炎病機復雜，不可以某些固定證型印定眼目，使靈活辨治成為機械刻板。

當詳審致病諸因，具體分析，有是證用是藥，本病其本多虛，但宜參合體質情況，區別氣虛陰虛。

氣虛病位偏重於脾，陰虛病位側重於胃。

飲食不慎、情志不舒，可壅胃礙脾，鬱滯肝氣，甚或化火橫逆，誘發或加重病情。

久病不愈，多有胃絡瘀滯，可見脘部疼痛、舌體瘀暗，胃鏡檢查可見黏膜蒼白。

此外，脾胃有病，則運化不及，每有濕濁內生。

基於上述諸多因素影響，因而臨床常見氣虛與食滯並存、陰虧與濕熱同現、氣滯與胃熱兼見，或數證交錯，相互牽制。

故王氏臨證強調具體分析，於錯雜病機中把握主線，圓法施治，常融數法於一法之中，或相助相使、或相反相成，組方法度嚴謹，化錯雜證候於烏有。

 

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【臨證特色】

２補益與消運並行，滋養與化濕同施：王氏認為本病脾氣多虛，運化有所不及，常累及胃的腐熟和降，導致食滯內留，症見脘腹飽脹不適，飯後尤甚，噯氣食臭等。

對於本證的治療純消運則易耗脾氣，純補脾則有礙食滯，故宜消運與補益並投。

消運每以炒穀芽、焦神麯、雞內金，並加枳殼以和降順胃；

補脾常用上潞黨、黃耆、雲茯苓、焦白朮。

「在陽旺之軀胃濕恆多」，日久每致濕熱傷陰，形成胃陰虧而濕熱蘊之局面，症見口乾而黏、知饑不食、舌紅苔少等，治療多較棘手，王氏每以川石斛、法半夏、炒黃芩、蒲公英，使滋胃而不礙濕，化濕而不耗陰。

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【臨證特色】

３通絡與酸斂化合，疏肝與柔肝協同：慢性萎縮性胃炎，胃黏膜變薄，腺體分泌不足，多見胃酸分泌缺乏，胃鏡檢查可見黏膜灰白，或白多紅少。

王氏認為此屬中醫之陰虧瘀阻病理變化，治療應益陰化瘀，然此又與常法不同，益陰不可滋膩，只宜大烏梅、肥山楂、杭白芍、粉甘草之酸柔甘守，助胃酸而促消化；

祛瘀不可峻猛，以免更損黏膜，宜丹參、當歸須、炒蒲黃、桃仁泥等祛瘀柔藥，以達胃絡漸通、瘀阻緩化之效。

他診疾時常詢病者之家事人事，是否人事有所失諧，家中有所煩惱，情志有所不舒。

凡此不達，皆可影響肝之疏泄而成肝氣鬱滯，或見脘脅作脹，或見噯氣連連，甚或氣鬱化火、吞酸嘈雜。

此時他常以良言疏導，並以合歡花、陳佛手、綠萼梅、鬱金、醋柴胡配杭白芍、女貞子、五味子等疏肝解鬱、柔肝暢氣；

或以左金丸、山梔以達肝胃兩清。

 

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【臨證特色】

（六）慢性腎炎慢性腎炎係由各種原發性腎小球疾病所導致的一組病程長，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要臨床表現的疾病。

中西醫治療均感棘手，藥不如法則可逐漸形成慢性腎功能衰竭。

王氏在診治本病的過程中，善於參合中西醫理，辨證辨病有機結合，取得了顯著的療效。

 

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【臨證特色】

１明察病機，治重脾與腎：王氏認為本病病機多為虛中夾實。

虛以脾腎二臟虧損為主，其中腎虛又有陰虛、陽虛之別；

實為水濕、瘀血內留。

虛實常互為因果，同時並存。

脾腎虧損則主水無權，制水無力，致水濕內留而外見浮腫，內現脘痞噁心、食欲不振、舌苔厚濁，甚或口有尿臭等症。

脾為後天之本，脾虛則後天不足以養先天而致腎虛加重；

腎陽虛形寒膝冷腰酸，面色黯淡不華；

腎陰虛則口乾手熱尿短，甚至尿血；

腎陰不足、水不涵木則見陰虧陽亢諸症。

因此，王氏治療本病大法不離補腎健脾，常用基本方：熟地、黃耆、茯苓、白茅根各１５克，枸杞、黃精、白朮、僵蠶、蟬衣各１０克，六月雪３０克，隨證加減。

若腎陽偏虛加附子、巴戟、仙靈脾，去茅根；

腎陰偏虛去黃耆加生地、首烏、女貞子；

濕濁中阻加藿香、厚朴、半夏、蒼朮，去黃精，並減少熟地用量；

三焦不利，小便短少加陳葫蘆、冬瓜皮、車前子。

經此治療，均可使病情穩定或向愈。

 

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【臨證特色】

消蛋白尿，當辨精濁瘀：蛋白尿為慢性腎炎病變過程中極難消除的症狀，傳統中醫由於診察手段的局限，尚未論及這個問題，因而古時無專用藥物記載，現代藥理研究發現某些中藥在消除蛋白尿方面有著獨特的作用，如蟬衣、石韋、僵蠶、芡實、全蠍、龜板、鱉甲等。

然而這些藥物按傳統藥性分類，其功用有利、澀、消、疏的不同，治療時若不合理選擇，一味從消蛋白尿這點考慮，則有時與全方配伍不符，甚或出現錯誤而導致副作用。

對此，王氏認為臨床應用這些藥物時，應在分析病機、準確辨證的前提下有選擇地配合，如證屬虛者，未見濕濁下注之象，則蛋白尿可認為屬腎虛不固、精微下泄，可於辨證方中選加芡實、龜板以補澀而消蛋白；

如證屬虛中夾濁，則蛋白尿為濕濁下流之象，可於辨治方中加入石韋以滲利濕濁而消蛋白；

如為虛中夾瘀，則宜選用鱉甲、全蠍，以祛瘀利絡而消蛋白；

其中，蟬衣、僵蠶二味，則無論哪一類型之蛋白尿均可選用。

只有這樣，才能避免因消蛋白而造成的用藥偏頗，達到辨證與辨病治療的和諧統一。

 

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【臨證特色】

３活血化瘀，藥當輕而靈：慢性腎炎其病理變化主要為不同程度的腎小球硬化伴球囊呈缺血性改變及小血管硬化，相應腎單位的腎小管萎縮、間質灶狀纖維化。

王氏認為此屬中醫之「瘀血」病變範圍，儘管臨床上病人很少有典型的舌紫、脈澀等瘀血徵象，但面色大多黯淡，加上微觀病理變化有血管的淤塞硬化表現，因而完全可認為屬夾「瘀」。

治療時活血化瘀為必配之法，然選藥時應注意：病本為虛，不耐克伐，活血化瘀不可峻猛，只宜緩化漸通之品。

「腎主水」，腎小管貴宜通利，才能保證其功能的正常發揮，因而活血化瘀之藥亦宜輕靈通利之味。

故他每於治療方藥中選加丹參、澤蘭、益母草以活血行水，既可化瘀以通腎絡，又能利水而順其生理之性。

 

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【臨證特色】

４療尿毒癥，注重排濁毒：慢性腎炎日久不愈，多可發展為慢性腎衰，此時代謝產物瀦留，水電解質失衡，機體的整體功能紊亂。

臨床多表現為脾腎二臟陽氣虧損，水濕濁毒內留之證。

濁毒瀦留變生它證，加劇病情，導致三焦水道不利，濁毒彌漫，上呈昏瞀、胸悶，中現嘔惡、脹滿，下見少尿、無尿，外形肢體浮腫。

因此，王氏認為此際治療泄濁排毒為當務之急，然具體運用時又當視證情之緩急輕重。

病輕勢緩者，以溫通脾腎配合滲利泄濁之法，用附子、乾薑、白朮、黃耆配虎杖、石韋、冬瓜皮、金錢草等；

病重勢急的，則須首重泄濁排毒，輔以溫通，用大黃、陳葫蘆、虎杖、金錢草、茯苓、六月雪、益母草配乾薑、附子。

一方面調整全身狀態，保護腎功能，一方面促進代謝產物的排出，協助水電解質的平衡。

 

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【名案評析】

一、透邪泄熱、清氣解毒治高熱案徐某某，女，１４歲。

初診時間：１９９０年７月１０日。

主訴：高熱不退２周。

現病史：病起２周，發熱不退，在某醫院診斷為「病毒性高熱」，住院治療１０余天，發熱依然不減。

王氏前往會診，發現患者高熱稽留（上午３９２℃，下午３９８℃），朝輕暮重，有汗不解，口渴且苦，小便黃赤，面赤氣粗，稍有咳嗽，苔薄黃而燥，舌紅，脈弦滑而數。

辨證：暑熱流連氣分，正邪劇爭。

治法：清氣解毒，透邪泄熱。

 

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【名案評析】

方藥：鴨趾草３０克、忍冬藤３０克、半枝蓮２０克、板藍根２０克、連翹１０克、柴胡１０克、蟬衣１０克、青蒿珠１０克。

３劑。

每劑水煎２次，６小時服藥１次。

服完１劑後，身熱開始下降，服完２劑後上午已不發熱，下午熱度也只有３７８℃，３劑藥後，熱退身涼，發熱解除，停藥觀察數日，體溫未再上升而痊癒。

［評析］病毒性高熱，按中醫溫病學理論分析，在病因上或屬溫熱為患，或屬感受暑熱或濕熱之邪，病機多以邪襲衛分，或流連氣分為主，治療以清透邪熱為法。

本例患者由於暑入氣分，亢盛化毒，毒不除則熱不去，故高熱持續不退；

暑熱夾濕，蘊鬱釀毒，故發熱朝輕暮重，汗出而熱不解；

氣熱熾盛，鬱而化火，故口渴且苦，面赤氣粗，小便黃赤；

苔薄黃而燥，舌紅，脈弦滑而數，均為暑熱流連氣分，夾濕內阻之象，治以清氣解毒，透邪泄熱。

方用忍冬藤、半枝蓮、板藍根、連翹清解氣分無形暑熱，柴胡、蟬衣清透內鬱熱毒，鴨趾草、青蒿珠清利內阻之濕，諸藥合用，使氣分暑熱得以透解，兼夾濕熱得以清利，故服藥２劑後，高熱頓挫，病趨痊癒。

 

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【名案評析】

二、滋陰透邪、涼營泄熱法治療變應性亞敗血症案高某某，女，６１歲，高級工程師。

初診時間：１９８２年４月８日。

主訴：高熱不退２周。

現病史：因高熱２天而住某醫院，曾用多種抗生素治療，高熱不退，後確診為「亞敗」，因患者及家屬拒絕用激素治療，要求中醫會診。

初診症見：日晡開始發熱，晚間１０時左右達高峰，高峰體溫３９６℃，至淩晨汗出較多，高熱漸退，但始終未退清，最低３７５℃，每日如此。

神志清醒，口渴不欲多飲，二便、飲食均正常，舌質紅絳無苔，脈細數。

辨證：邪伏陰分，熱損營血。

治法：滋陰透邪，涼營泄熱。

方藥：青蒿１２克、生鱉甲１５克、生地１２克、丹皮１２克、知母１２克、水牛角片２０克、白芍１２克、川石斛１２克。

７劑。

囑先服３劑，如病情加重，停服；

如熱稍退，或雖無效但並無不適感，可續服其餘４劑。

 

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【名案評析】

二診：發熱略減，最高３８８℃，汗出亦減，口渴欲飲，舌紅降，中心有薄黃苔，脈細數。

伏邪有外達氣分之勢，原法中參以清氣泄熱之品。

方藥：青蒿１２克、生鱉甲１５克、生地１２克、丹皮１０克、水牛角片１５克、生石膏４０克、知母１２克、生甘草５克、川石斛１２克、蘆根３０克。

７劑。

 

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【名案評析】

三診：熱勢續有下降，最高３７８℃，汗出續有減少，精神稍感倦怠，舌質紅，苔薄黃欠潤，脈細數。

營熱漸透，而津氣兩傷，治予清熱益氣生津。

方藥：生石膏４０克、知母１２克、生甘草５克、西洋參４克、南北沙參各１５克、川石斛１５克、天花粉１５克。

７劑。

 

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【名案評析】

四診：發熱基本退卻，最高３７２℃，汗出不多，便納正常，精神尚可，苔薄白，根微黃欠潤，脈細弱。

治擬益氣生津。

方藥：太子參１２克、南北沙參各１２克、川石斛１２克、知母１２克、天花粉１２克、玉竹１２克、天麥冬各１２克。

７劑。

後以此法調治年餘，病情穩定。

 

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【名案評析】

［評析］變應性亞敗血症屬變態反應性疾病，以發熱、皮疹、關節痛及白細胞增多四大表現為特點，病情纏綿。

該病雖以營陰不足，邪熱深伏為基本病機特點，但又變證多端，時隱時現。

治療當遵循以下原則：其一，養陰清熱為基本大法，隨證靈活配伍活血化瘀、祛濕化痰、透表達邪、益氣溫陽等法；

其二，發則祛邪，緩則扶正。

此病例先以青蒿鱉甲湯合犀角地黃湯加減滋陰透邪，繼用加減玉女煎意養陰清熱，嗣進白虎加人參湯意清熱生津，終以沙參麥冬湯甘寒益胃善後。

如此方隨證變，攻補兼進，步步為營，終起沉屙。

 

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【名案評析】

三、清熱利濕解毒、益氣滋養陰液法治療白塞氏病案張某某，女，４６歲，幹部。

初診日期：１９８８年３月５日。

主訴：口腔破潰，前陰潰瘍反復發作７年。

現病史：１９８１年患腹股溝淋巴結核，經服中藥告愈。

之後不久，又患白塞氏病，時常口腔破潰，前陰潰瘍，低熱。

１９８７年１１月發現右眼視力下降，西醫診斷為中心性視網膜炎。

現症見咽喉腫痛，舌體有潰破點疼痛，發熱倦怠，腹脹不適，大便尚調，月經先期，量少色紅，舌質偏紅，苔薄黃微膩，脈沉細略數。

檢查：體溫３８２℃，咽部充血發紅，扁桃體雙側均Ⅱ°腫大，口腔頰部及舌上有小潰爛點如米粒大。

辨證：濕熱蘊毒，陰液虧虛。

治法：清熱利濕解毒，益氣滋養陰液。

 

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【名案評析】

方藥：細生地１２克、生甘草８克、黃連４克、黃芩１０克、法半夏１０克、乾薑２克、太子參１０克、生苡仁１５克、飛滑石（包）１５克、滁菊花１２克、桑葉１０克、蘆根２０克。

１４劑，水煎服。

此外，用薄荷１２克煎湯頻頻漱口治療口腔潰瘍；

用苦參、黃柏、地膚子各１５克煎湯先熏後洗，治療陰部潰瘍疼痛瘙癢。

 

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【名案評析】

二診：１９８８年３月１９日。

咽喉疼痛及口腔破潰已瘥，白帶減少，但前陰輕度潰瘍稍痛，右眼視力下降，鞏膜發紅，舌質轉淡，邊緣齒痕較深，苔薄黃微膩，脈象沉細。

仍仿上法出入。

方藥：細生地１２克、生甘草８克、黃連４克、黃芩１０克、法半夏１０克、太子參１０克、茯苓１０克、青蒿１０克、滁菊花１２克、桑葉１０克、炒赤白芍各１０克、紅花６克、黃柏１２克、穀精草１０克。

１４劑。

外用方同上。