【第六四案 大陷胸湯證】

伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

其一穎師講授　佐景筆記師曰：沈家灣陳姓孩年十四，獨生子也。

其母愛逾掌珠，一日忽得病，邀余出診。

脈洪大，大熱，口乾，自汗，右足不得伸屈。

病屬陽明，然口雖渴，終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類懸飲內痛。

大便五日未通。

上濕下燥，於此可見。

且太陽之濕內入胸膈，與陽明內熱同病。

不攻其濕痰，燥熱焉除？

於是遂書大陷胸湯與之。

製甘遂一錢五分　大黃三錢　芒硝二錢　返寓後，心殊不安。

蓋以孩提嬌嫩之軀，而與猛烈銳利之劑。

倘體不勝任，則咎將誰歸？

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=378036&fromuid=526

伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

且《傷寒論》中之大陷胸湯證，必心下痞鞭，而自痛，其甚者或有從心下至少腹鞭滿，而痛不可近為定例。

今此證並未見痞鞭，不過悶極而塞，況又似小兒積滯之證，並非太陽早下失治所致。

事後追思，深悔孟浪。

至翌日黎明，即親往詢問。

據其母曰：服後大便暢通，燥屎與痰涎先後俱下，今已安適矣。

其餘諸恙，均各霍然。

乃復書一清熱之方以肅餘邪。

嗣後余屢用此方治癒胸膈有濕痰，腸胃有熱結之證，上下雙解，輒收奇效。

語云，膽欲大而心欲小，於是益信古人之不予欺也！

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=378037&fromuid=526

伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

佐景按：余未從師前，曾遇一證。

病者為一肥婦，自謂不病則已，病則恆劇。

時當炎暑，初起，微惡風寒，胸悶，醫者予以解表袪暑之方，二劑而病增。

改就傷寒專家診治，與淡豆豉、黑山梔等藥。

三日病更劇，專家拒而勿治。

病家計無所出，乃問道於余。

細審病狀，胸中悶熱特甚，以西藥消炎膏塗其胸部，則熱氣騰騰上冒，如蒸籠然。

且苦咯痰不出，得少許，皆粘膩不堪，以二指引之，不斷如線。

大便不行，全身壯熱，口渴引飲，病殊棘手。

因思前醫既汗之不解，乃於大劑白虎以清之。

服後，成效渺然，胸中悶熱如故。

遂亟請更醫，投以化痰之劑，若枳實、竹茹、象貝、杏仁之屬，都為一方。

服竟，得寐片刻，醒則依然。

 

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伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

病家迫不得已，乃賚重金，敦延負時譽之名醫某。

醫至，持脈不二分鐘，輒詳言病狀，歷歷如繪，旁聽者咸驚為神。

於是展紙書案，洋洋大篇，積滿二箋，得數百言。

其大意曰，濕溫為病，汗之不解，清之不癒，僅可用辛平一法，以宣泄之。

倘發白痞，則吉，否則危。

其方藥第一味，為枇杷葉三錢，去毛包煎，余如象貝、杏仁、蟬衣、絲瓜絡等，悉屬王道和平之品，量亦絕輕。

方成，其家人持以請教最初之醫，醫曰：此方和平。

任何人，任何時，服均無損。

於是病家遂與服。

服後效否，自在閱者明鑒之中，無庸贅陳。

然病家篤信名醫，名醫自為悉心調治。

果出白痞，悉如預言，先後四十餘日，病乃漸瘥。

余深慚從前學植疏淺，及今追憶，此婦之疾，實大陷胸湯證也！

觀其胸中苦悶之狀，如頑敵負固而守，恰無二致，不有勁旅，如甘遂硝黃等將軍者，安能披堅陷陣，而底於平哉？

然則陷胸二字，其義亦深長矣。

 

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伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

《王孟英醫案》云：「陳赤堂令正患感，面赤不眠，煩躁譫語，口甘渴膩，溲濇而疼，顧聽泉多劑清解未應。

孟英切其脈，左弦洪而數，右滑而溢，胸次痞結，大解未行。

肝陽上浮，肺氣不降，痰熱阻痺，邪乃逗留。

與小陷胸湯，合溫膽雪羹，加旋薤投之，胸結漸開。

乃去半薤，而送當歸龍薈丸，譫語止且能眠，參以通幽湯，下其黑屎。

三次後，始進養陰和胃而痊。

陸士諤先生按云：「面赤不眠，煩躁譫語，口甘渴膩，溲濇而疼，脈左弦洪而數，右滑而溢，胸次痞結，大解未行，顯然邪熱熏灼，頑痰阻滯。

與小陷胸合溫膽雪羹加旋薤，破結舒氣化痰，實為喫緊之治。

當歸龍薈丸乃是錢氏方，當歸、龍膽草、山梔、川連、川柏、黃芩、大黃、蘆薈，青黛，木香、麝香專治肝經實火者。

通幽湯則東垣方也，當歸身、升麻梢、桃仁，甘草、紅花、生熟地。

參其法者，吾意升麻、熟地當必去也。

以上名案各按相得益彰，與上述肥婦案之名醫用枇杷葉、蟬衣者，實有霄壤之別。

然此案設逢吾師診治，其必用大陷胸湯無疑。

其奏效之捷，吾知必較小陷胸湯加味更勝一籌也。

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=378040&fromuid=526

伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

細考本湯證顯屬陽明，其由太陽傳來者居多，不必定由誤下所致。

蓋太陽發汗不暢，表證雖罷，而宿水積濁，留戀膈上，又加陽明之燥熱，閉結於下，炎炎上熏，致濕濁凝為痰涎，欲吐不能，故胸悶特甚。

細考其完全見證，厥為發熱，不惡寒，但惡熱，面目赤，喉中有痰聲，痰粘而稠，苦咯之不出。

胸悶之外，甚者微痛，不欲飲，即飲而不多，脈大而實，大便三日以上未行，苔黃膩，不咳者多，其脅或痛或不痛。

故必用甘遂，方能袪膈間之濁痰，必用硝黃，方能除上炎之陽熱，若但用硝黃，不用甘遂，則濕濁上據，下熱得其掩護，將不肯去。

否則，徒以白虎清之，則釜底之薪火未除，熱無由減；

徒以溫膽化之，則平淡之藥力嫌輕，痰無由化。

若汗之，則更不合，所謂清之不癒，汗之不解，於是轉為白痞之變，而所謂濕溫之病成矣。

 

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伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

以上所論結胸之證，似猶為結胸之一式，若傷寒論所言結胸，其義更廣。

大論曰：「傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞭者，大陷胸湯主之。

此結胸之以心下石鞭為主證者也。

又曰：「傷寒十餘日，熱結在裏，復住來寒熱者，與大柴胡湯。

但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

此結胸之以胸脅水結為主證者也。

又曰：「太陽病，重發汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥，而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞭滿，而痛不可近者，大陷胸湯主之。

此以少腹痛為主證者也。

若是諸式結胸，吾信本湯皆能療之。

與五苓散之治水，能治水之壅在下焦者，亦能治水之壅及中焦者，更能治水之壅及上焦者，實有異曲同工之妙。

 

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伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

大論本湯方下云：「右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一二沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。

至吾師之用本方，病者常將三藥同煎，不分先後，亦不用末，服後每致嘔吐痰涎，繼而腹中作痛，痛甚乃大便下，於是上下之邪交去，而病可癒。

竊按甘遂用末和服，其力十倍於同量煎服，吾師常用製甘遂錢半同煎，以治本證。

若改為末，量當大減，切要切要。

甘遂服後之反應，互詳下列懸飲案：　陸淵雷先生按云：「結胸既由誤下而得，復以大陷胸湯峻下。

舒馳遠既疑之，鐵樵先生亦謂大陷胸不可用。

太炎先生云：「結胸有惡涎，此有形之物，非徒無形之熱也。

非更以下救下，將何術哉？

然江南浙西妄下者少，故結胸證不多見，而大陷胸湯之當否，亦無由目驗也。

吾昔在淅中，見某署攜有更夫。

其人河北人也，偶患中風，遽飲皮硝半碗，即大下，成結胸。

有揚州醫以大陷胸下之，病即良已，此絕無可疑者。

按以下救誤下，是猶將計就計，良工之謀，奚用疑為？

故每讀醫書，輒佩太炎先生之偉論，非無因也。

 

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伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

先賢余聽鴻云：「泰興太平洲王姓婦，始而發熱不甚，脈來浮數，舌苔薄白，因其發熱，投以二陳、蘇葉等，其舌即紅而燥，改投川貝、桑葉等，其舌又白。

吾師蘭泉見其舌質易變，曰；

此證大有變端，使其另請高明。

王姓以為病無所苦，起居如常，諒無大患。

後延一屠姓醫診之，以為氣血兩虛，即服補中益氣兩三劑，愈服愈危，至六七劑，即奄奄一息，脈伏氣絕。

時正酷暑，已備入木。

吾師曰：王氏與吾世交，何忍袖手，即往視之。

見病人仰臥正寢，梳頭換衣，備入木矣。

吾師偕余細視，面不變色，目睛上反，唇色尚紅，其形似未至死。

後將薄紙一張，蓋其口鼻，又不見鼓動。

氣息已絕，按脈亦絕。

吾師左右躊躇，曰：未有面色不變，手足尚溫而死者！

後再按其足上太衝太谿，其脈尚存。

曰：未有見足脈尚存，而手脈已絕者！

必另有別情，即將其衣解開，按其脘中，石硬而板重。

力按之，見病人眉間皮肉微動，似有痛苦之狀。

吾師曰：得矣，此乃大結胸之證也！

非水非痰，是補藥與熱邪搏結而成，醫書所未載也。

即書大黃一兩、芒硝三錢、厚朴三錢、枳實三錢、萊菔子一兩、瓜蔞皮一兩，先煎枳朴萊蔞，後納大黃濾汁，再納芒硝濾清。

將病人牙關挖開，用竹箸兩隻，插入齒中，將藥汁漸漸灌入，自午至戌，方盡一劑。

至四更時，病人已有氣息，至天明，稍能言語，忽覺腹中大痛。

吾師曰：病至少腹矣，當再服原方半劑，腹大痛不堪，下燥屎三十餘枚，而痛即止。

後調以甘涼養胃。

(錄《診余集》)按此乃大陷胸證之變局，大陷胸湯之活用，神而明之，竟能起九死於一生，為醫者不當若是乎！

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=378044&fromuid=526

伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

吾師自治本案用大陷胸湯得效，其後屢屢用之，率奏奇功。

余嘗親見師家一房客，母女三人患病相似，師疏大陷胸湯與之，令三人合飲，次日均瘳。

夫以此告人，人能信之乎？

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=378045&fromuid=526

伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

曹穎甫曰：太陽之傳陽明也，上濕而下燥。

燥熱上熏，上膈津液悉化粘痰，承氣湯能除下燥，不能去上膈之痰。

故有按之不硬之結胸，惟大陷胸湯為能徹上下而除之。

原不定為誤下後救逆之方治也。

治病者亦觀其通焉可耳。

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=378046&fromuid=526

 

伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

佐景又按：王季寅先生作《同是瀉藥》篇曰：「民國十八年四月某日，狂風大作，余因事外出，當時冒風，腹中暴疼。

余夙有腹疼病，每遇發作，一吸阿芙蓉，其疼立止。

不料竟不見效，服當歸芍藥湯加生軍一劑，亦不應。

時已初更，疼忽加劇，家人勸延鍼醫。

余素拒鍼，未允所請。

至午夜，疼如刀絞，轉側床頭，號痛欲絕。

無何，乃飲自己小便一盅，始稍安。

已而復作，狀乃如前。

黎明家人已延醫至矣，遂針中脘，以及各穴，凡七針。

行針歷五小時，痛始止。

據該醫云，腹部堅硬如石，針雖止疼一時，而破堅開結，非藥不克奏功。

因擬順氣消導之方。

余不欲服，家人再三慫恿，勉進一劑，病不稍減。

翌日，家人仍欲延前醫。

余堅辭曰：余腹堅硬如石，決非順氣化痰所能奏效，惟大承氣或可見功，因自擬生軍三錢、枳實二錢、厚樸三錢、芒硝五分。

服後，時許，下積物甚多，胸腹稍暢。

次日，胸腹仍覺滿悶硬疼，又進二劑，復下陳積數次。

元氣頓形不支，因改服六君子湯三劑。

後元氣稍復，而胸腹滿疼，仍自若也。

更服大承氣二劑，不惟疼痛絲毫未減，腹中滿硬如故，而精神衰憊，大有奄奄欲斃之勢。

因念攻既不任，補又不可，先攻後補，攻補兼施，其效猶復如此。

生命至是，蓋已絕望矣！

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=378047&fromuid=526

 

伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

談次，忽憶傷寒小結胸病，正在心下，按之始痛，大結胸則從心下至少腹硬滿，不待按，即痛不可近。

余之初病，即胸腹堅硬如石，號痛欲絕者，得毋類是？

惟大結胸以大陷胸湯為主治，此湯之藥僅大黃、芒硝、甘遂三味。

硝黃余已頻服之矣。

其結果既如上述，加少許甘遂，即能卻病回生耶？

興念及此，益傍偟無以自主。

既思病勢至此，不服藥即死，服之或可倖免，遂決計一試。

方用生軍二錢、芒硝五分、甘遂末一分。

藥既煎成，親友群相勸阻，餘力排眾議，一飲而盡。

服後，頓覺此藥與前大不相同，蓋前所服硝黃各劑，下嚥即覺藥力直達少腹，以硝黃之性下行最速故也。

今服此藥，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之間，一若尋病者然。

逾時，忽下黑色如棉油者碗許，頓覺胸中豁朗，痛苦大減。

四五劑後，飲食倍進，精神煥發。

古人所謂用之得當，雖硝黃亦稱補劑者，於斯益信。

惟此湯與大承氣湯，只一二味出入，其主治與效力有天淵之別，經方神妙，竟有令人不可思議者矣！

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=378048&fromuid=526

伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

嗣又守服十餘劑，病已去十分之九，本可不藥而癒。

余狃於前服此湯，有利無弊，更服一劑，以竟全功。

詎藥甫下嚥，頓覺心如掀，肺如搗，五藏鼎沸，痛苦不可名狀。

亟以潞參一兩、黃耆五錢、飴糖半茶杯，連服二劑，始安。

余深奇同是瀉藥，初服硝黃，則元氣徒傷，繼加甘遂，則精神反形壯旺。

故詳顛末，而為之記。

(錄《醫界春秋》)細按本篇實有無上之價值。

何者？

病人服醫者之藥，每不能詳言服後之變化，惟有醫者服自疏之藥，乃能體察周詳，言之有物。

觀王先生之言，「今服大陷胸後，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之際，一若尋病者然。

可謂一言發千古之秘，勝於後世註家之書，徒以空談為依歸者！

此實驗之所以尚，而本錄之所由作也。

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=378049&fromuid=526

 

伍智毅

【第六四案　大陷胸湯證】　

曹穎甫曰：藥不由於親試，縱憑思索理解，必有一間未達之處。

余昔服生附子，一身麻痺，至於洞泄穢濁之水，不能自禁，久乃沈沈睡去，比覺，而二十餘日之泄瀉竟爾霍然。

若夫大陷胸湯，余但知令上膈濕痰，並中下燥屎俱去耳，且甚不解下後之更用硝黃，今觀王君自記，殆知硝黃與甘遂同煎，硝黃之性即與甘遂化合，而為攻治上膈濕痰之用，固不當失之毫釐也！

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=378050&fromuid=526