【霍亂證治第十八】

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【霍亂證治第十八】

附霍亂篇

霍亂證治第十八

問曰。病有霍亂者何。答曰。嘔吐而利。名曰霍亂。

此言無表證之霍亂也。

有聲無物為乾嘔。聲物兼有為嘔。有物無聲為吐。嘔則邪氣在表。吐則邪氣在裡。

邪獨在上。則嘔而不利。邪獨在下。則利而不嘔。若為暴寒所中。寒邪直入中焦。太陰脾臟受寒。故胃中驟冷而上吐下利。轉筋腹痛。手足厥逆者。名曰霍亂。此皆六氣勝復之變也。

太陽寒水。及太陰濕土司天在泉之勝復。

或厥陰陽明之勝復皆有之。即少陽少陰二火司天在泉。或為諸寒濕之間氣客氣所勝者亦然。且尤於陰晴風雨。酷暑暴寒之中。每每有之。一家之中。一裡之內。或闔境皆然。乃時行寒濕也。

但霍字未詳其義。大約是倏忽間吐瀉擾亂之意耳。

成氏以揮霍撩亂解之。恐未必然。方有執云。靈樞五亂篇曰。清氣在陰。濁氣在陽。清濁相干。亂於腸胃。則為霍亂也。

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【霍亂證治第十八】

問曰。病發熱頭痛。身疼惡寒吐利者。此屬何病。答曰。此名霍亂。自吐下。又利止。復更發熱也。

此言有表證之霍亂也。

發熱頭痛。身疼惡寒者。寒邪在表也。

吐利者。寒邪在裡也。

言傷寒之邪。在太陽而發熱頭痛。身疼惡寒。則無吐利。若傷寒之邪。在陰經而有吐利惡寒。則無發熱頭痛。此雖較前又多表證。

酷似傷寒。然吐利仍在。故此亦名霍亂。然始而吐下。繼而利止。則霍亂之裡邪已矣。

復更發熱者。表邪未解。

霍亂將仍轉而為傷寒矣。

成氏云。利止裡和。復更發熱。還是傷寒。必汗出而解。竊恐霍亂暫止。裡未必和。

吐瀉之後。汗不輕發。當諒其虛實。故不言發汗也。

傷寒其脈微澀者。本是霍亂。今是傷寒。卻四五日。至陰經上轉入陰。必利。本嘔下利者。不可治也。

似欲大便而反矢氣。仍不利者。屬陽明也。

便必硬。十三日愈。所以然者經盡故也。

此承上文言。以發熱頭痛。身疼惡寒吐利之霍亂。利既止而復發熱。是霍亂仍歸於傷寒矣。

但傷寒之脈陰陽俱緊。

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【霍亂證治第十八】

以寒邪在表。或見浮緊。已發熱者。或見浮數而已。其脈微澀者。陽氣大衰則微。陰血凝泣則澀。微澀之脈。陰陽兩受傷殘矣。

因前本是表裡俱寒之霍亂。其寒邪在表則傷陽。在裡則傷陰故也。

今復更發熱。是霍亂不已。仍變而為傷寒。卻延至四五日。揆其日數。其候至陰經受邪位次之上。即素問熱論所謂四日太陰受之。五日少陰受之是也。

至陰經上而竟轉入陰。則陰臟受邪。寒邪入裡。故必利也。

此因前霍亂時。本已先嘔下利。至於脈微澀則已在陰陽兩傷之後。又因在表之寒邪不去。復更發熱。又傳入陰經下利。是陰陽已傷再傷。陽氣已敗復敗。故為不可治也。

若利止發熱之後。至四五日而病患似欲大便。頗虞其復利。而反但轉矢氣。仍不下利者。此為邪氣不轉入陰而轉屬陽明也。

何也。

凡下利者。必溏泄而無矢氣。即或有之。亦必稀糞隨矢氣而出矣。

豈能但轉矢氣哉。今但轉矢氣。是以知其大便必硬。已還陽明矣。

所謂陽明中土。為萬物所歸。無所復傳之地。至十三日而愈矣。

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【霍亂證治第十八】

但言便硬而不言下法者。以陰寒吐利之後。胃陽復還而硬。非若陽明證之便硬為實熱盛也。

經盡者。前太陽總證云。頭痛至七日以上自愈者。以行其經盡故也。

蓋言太陽之邪。七日以上。經盡而衰去也。

十三日者。即所謂再作經也。

七日太陽之經已盡。復傳陽明。至十三日而其經亦盡故也。

下利後。當便硬。硬則能食者愈。今反不能食。到後經中頗能食。復過一經能食。過之一日當愈。不愈者。

不屬陽明也。

此又承上文言霍亂利止後。復更發熱者。是霍亂復為傷寒矣。

四五日不轉入陰而入陽明之裡。則當便硬。硬則胃陽已復。寒邪已去。故當能食而愈也。

今反不能食。到後經中頗能食者。言今便已硬。猶不能食者。胃中陽氣未回也。

後經。謂七日之後。再作一經也。

言到七日以後。再作陽明一經。胃氣方醒而頗能食。是復過一經而能食也。

如此。則於過經之一日。當即愈。方為轉入陽明。如其不愈者。是未入陽明。故曰不屬陽明也。

可見入陰即為不治。

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【霍亂證治第十八】

入陽則為即愈。陰陽之迥別如此。

惡寒脈微而復利。利止。亡血也。

四逆加人參湯主之。

此又承上文脈微轉入陰經必利而言也。

言如前證而不發熱。但惡寒。脈微而復下利。則陰寒在裡。

陽氣微弱甚矣。

而忽得利止。此非陽回利止。乃亡血也。

亡血二字。以仲景詞義推之。皆無陽之意。不知是何深義。

殊不能解。如太陽中篇云。假令尺中遲者。不可發汗。蓋尺中遲。則為下焦虛冷。真陽衰少。恐更亡其陽。

故云不可發汗。不意下文即曰何以知之。然以營氣不足。血少故也。

以陽虛而云血少。因有營氣不足四字。此段猶為易解。既云營氣不足。則知奪血者無汗。奪汗者無血。天地以陽蒸陰而為雨。人身以陽蒸陰而為汗。故曰陽之汗。

以天地之雨名之。若發其汗。則陽氣隨汗而泄。汗泄則營血去而陽隨之以亡矣。

故以尺中虛為血少耳。又如厥陰篇中云。傷寒五六日。不結胸。腹軟脈虛。復厥者不可下。此為無血。下之死。既曰腹軟脈虛。復至四肢厥冷。

是以陽虛陰盛而不可下也。

亦謂之無血。豈非以無陽為無血乎。此所謂殊不可解者也。

此條以惡寒脈微之下利。

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【霍亂證治第十八】

寧非虛寒所致。而以利止為亡血。而又以四逆加人參湯主之。豈非亦以無陽為亡血乎。此又一殊不能解者也。

不得已而強解之。除是陰無陽不生。陽氣虛衰。則陰血亦亡。故以四逆湯挽救真陽。而加人參湯以扶補其氣血之虛也。

未知然否。姑妄議之。以俟後之君子。

四逆加人參湯。於四逆湯內加人參一兩。余依前法。

霍亂頭痛發熱。身疼痛。熱多欲飲水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。

此又承上文言有表證之霍亂。頭痛發熱身疼而不惡寒者。既不轉入陰經。而反熱多欲飲水者。非陽明胃熱渴欲飲水之證也。

蓋因本系表裡均受寒邪而致霍亂。所以上吐下利。今其頭痛發熱身疼之太陽表證尚在。

因寒邪內犯太陽之腑。故膀胱為津液之所藏。寒在下焦。氣液不能上騰而為涕唾。所以虛陽在上。熱多而欲飲水。

即如太陽中篇所謂脈浮數而煩渴者。五苓散主之之義也。

故以桂肉之辛熱。助下焦腎中蒸騰之陽氣。而以四苓沛肺家下行之水。如此則腎中之地氣上升而渴自止。肺藏之天氣下降而便自利矣。

苟非長沙之聖。孰有不認為胃無津液。

而用寒涼以濟之者耶。然後賢猶未達五苓之義而不敢用。每改桂為桂枝。良可慨也。

至於寒多而不用水者。則中焦已寒。脾胃虛冷。故用理中丸溫補之也。

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【霍亂證治第十八】

理中丸方

人參　白朮　甘草　乾薑（以上各三兩）

上四味。搗篩為末。蜜和丸如雞黃大。以沸湯數合和一丸。研碎溫服之。日三服。夜二服。腹中未熱。益至三四丸。然不及湯。湯法以四物依兩數切。用水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。

參朮甘草。補中氣而益脾。乾薑溫熱。守中而散寒。為足太陰之專藥。故能治理中焦而驅除陰慝。為脾胃虛寒之主劑也。

後加減方

文理背謬。量非仲景之法。姑存而辨之。以資考校之用。

若臍上築者。腎氣動也。

去朮加桂四兩。

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【霍亂證治第十八】

太陽上編云。氣從少腹上衝心者。必作奔豚。此乃腎氣動也。

此云臍上築。則非從下上衝之腎氣矣。

腎肝在下。豈反於臍上築築然而動乎。此所謂築者。非心下悸。即臍間之動氣耳。未可云腎氣動也。

成氏既注為脾虛腎氣動。則脾虛之證。不應去朮。又云甘者令人中滿。朮味甘而壅補。又何去朮而獨留甘草邪。即此觀之。出自仲景者。果如是乎。

吐多者去朮。加生薑三兩。

霍亂吐多。乃胃氣虛寒。最宜理中全用。若胃有宿食。恐助其痞滿。固當去之。成氏謂嘔家不喜甘。故去朮。蓋嘔與吐。大相懸絕之證也。

邪氣在表則嘔。如中風有鼻鳴乾嘔。傷寒有體痛嘔逆。陽明有傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。亦是太陽表證未罷也。

少陽有嘔而發熱。心煩喜嘔。此皆有表證而嘔也。

至若吐證。則為寒邪在裡。

如太陰有腹滿而吐。少陽有欲吐不吐。有咽痛而復吐利。有飲食入口即吐。心下溫溫欲吐。厥陰則有吐蛔而下利者矣。

嘔吐之分如此。而成氏不辨。以嘔為吐。誤矣。

嘔家以生薑為聖藥者。取其辛溫發散也。

吐家以乾薑為主治者。取其溫中去寒也。

方中既有乾薑。加與不加皆可。

下多者還用術。悸者加茯苓二兩。

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【霍亂證治第十八】

霍亂而下多。則寒邪在裡。理中自宜全用。已不必言。前小柴胡東加減云。悸者加茯苓四兩。蓋以水停心下。

小便不利。故心下築築然而悸也。

此亦加茯苓。焉知上文臍上築者。非心下悸而又去朮加桂邪。總非仲景之筆。

遂多此等不倫之語。

渴欲得水者。加朮足前成四兩半。

太陽邪入膀胱。五苓散之渴也。

陽明熱邪入胃。津液枯燥。白虎湯之渴也。

此因渴欲得水而加朮。朮性本燥濕。豈宜於渴者。五苓散中用之。全賴肉桂之蒸騰。故氣液得升耳。不然。朮豈渴證所宜。且理中丸已自有術。又加至四兩半。

不知又屬何意。成氏謂津液不足則渴。朮甘以緩之。愚謂津液不足而反用燥濕之術。已不可解。況渴證而用緩法。何也。

腹中痛者加人參。足前成四兩半。

成氏謂裡虛則痛。加人參以補之。愚竊謂虛則因何而痛。痛則何故補之。此真所謂隨文順釋。洵不虛也。

寒者加乾薑。足前成四兩半。

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【霍亂證治第十八】

原方中四味等分。已有乾薑三兩。不為少矣。

又加一兩半。殊未切當。若果至寒甚。何不即加附子。直待腹滿。

然後加入邪。

腹滿者去朮。加附子一枚。服湯後如食頃。飲熱粥一升許。微自溫。勿發揭衣被。

霍亂腹滿。本屬陰寒。附子或可。至於去朮之說。亦當略分虛實。若吐下未已。濁氣留中。固當去朮。若吐利已過。

中氣虛寒。則術附恰當同用。即中氣不寒者。亦如補中益氣湯。治氣虛中滿可也。

若果能飲熱粥升許。則術亦可不去矣。

飲熱粥而微溫。勿揭衣被者。即服桂枝湯。取　微似汗之法也。

寒邪在裡而腹脹。陽氣衰微而加附子。似不宜於汗。然已有附子回陽。微汗亦不妨矣。

吐利止而身痛不休者。當消息和解其外。宜桂枝湯小和之。

消息二字最妙。方為活法。身痛不休。未易擬議。如傷寒第二條之身疼腰痛。骨節疼痛。乃寒邪在表而痛。

此麻黃湯證也。

如發汗後身疼痛。脈沉遲者。此乃汗後亡陽。陽虛裡寒。無陽氣以噓培和暖其筋骨。營血凝澀而痛。此桂枝加芍藥生薑人參新加湯證也。

如太陽下編之首條。發熱惡寒身疼痛。不汗出而煩者。此風寒並感。溫熱之表邪所致。大青龍湯證也。

又如太陽下編傷寒醫下之。續得下利清穀不止。身疼痛者。急當救裡。宜用四逆湯者。

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【霍亂證治第十八】

後身疼痛。清便自調。急當救表。宜用桂枝湯者。又如厥陰篇之下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其裡。乃攻其表。溫裡宜四逆湯。攻表宜桂枝湯者。歷觀論中之身疼痛者。表裡不同。虛實各異。而更有虛實表裡互相參錯者。臨證酌治。能不為之消息詳辨乎。若使毫厘之差。必致千裡之謬。死生存亡系焉。司命者其可有所失歟。

所以吐利止後之身痛不休。或陽氣虛損。營血不行。乃陰寒所致。可用四逆者。或病後新虛。氣血未和。

而可用如人參新加湯之類者。或果有表邪未解。雖屬寒邪。病後不宜更汗。舍麻黃而用桂枝湯和表者。各當以脈證審辨可耳。但其辨甚微。非淺事也。

故曰消息二字最妙。果能如此。方為活法也。

吐利汗出。發熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。

汗出發熱惡寒。似桂枝證。然霍亂則與中風迥異。蓋中風之初。有表證而尚無裡證。但治其表可也。

霍亂則方有表證。而寒邪已先入裡。故上吐下利也。

且吐且利。而又四肢拘急。則諸寒收引也。

手足厥冷。則陽氣衰微而不充於四肢也。

其證之急。裡甚於表。故急宜救裡。當以四逆湯主之。寒中霍亂。本無汗下及寒涼之治者。

皆以寒邪在裡。陽氣虛衰故也。

所以但用溫經散寒。而其表證亦無不解也。

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【霍亂證治第十八】

既吐且利。小便復利而大汗出。下利清穀。內寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。

吐利則寒邪在裡。小便復利。無熱可知。而大汗出者。真陽虛衰而衛氣不密。陽虛汗出也。

下利清水完穀。胃寒不能殺穀也。

內寒外熱。非表邪發熱。乃寒盛於裡。格陽於外也。

陰寒太甚。陽氣　微。故脈微欲絕也。

急當挽救真陽。故以四逆湯主之。

吐已下斷。汗出而厥。四肢拘急不解。脈微欲絕者。通脈四逆加豬膽汁湯主之。

此合上文兩條之脈證而言。吐利之時。所以有此脈證。今吐既已而下利又斷。當邪解而愈矣。

仍汗出而厥四肢拘急而不解。脈仍微而欲絕者。此寒邪固結而不解。陽氣虛盡而欲竭。所以吐亦無氣以出而自已。利亦津液不行而自斷。此非欲愈之吐下得止。乃無陽氣以流行。腸胃不通。臟氣不行之征也。

當急救真陽。無奈寒邪太盛。又恐拒格而不受。非前方可治。故以熱因寒用之通脈四逆加豬膽汁湯主之。

吐利發汗。脈平。小煩者。以新虛不勝穀氣故也。

霍亂吐瀉。而有發熱頭痛。惡寒無汗者。苟非陽虛。原當以溫中發散治之。今吐利發汗而脈平。則邪解而愈矣。

而覺胸中小小煩悶者。蓋以病後新虛。胃氣未復。食穀太早。未能勝任穀氣故也。

損穀則自愈矣。

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