【正陽陽明證治第十二】

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【正陽陽明證治第十二】

陽明中篇

正陽陽明證治第十二

陽明之為病。胃家實是也。

邪自太陽傳來。或本經自受。皆屬在經之邪。可更傳少陽。亦可傳入三陰。或邪欲自解。亦可還表。仍入太陽。所謂傳經之邪也。

其在經之時。可以此傳彼。故曰轉屬陽明。又曰屬陽明也。

若此者。未可即謂之陽明胃實也。

唯經邪內入陽明之裡。邪熱實於胃腑。方可謂之胃實。夫陽明居中。土也。

萬物所歸。至無所復傳之地。

而成可下之證。故曰陽明之為病。胃家實是也。

傷寒三日。陽明脈大。

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【正陽陽明證治第十二】

邪在太陽。則有浮緩浮緊之脈。而不言脈大。在少陽則有弦細弦數之脈。而亦不言大。即太陽陽明及少陽陽明。亦不言大。唯邪氣獨在陽明。無太少兩經之兼證者。為正陽陽明胃實之症。乃兩陽合明之經。

水穀之海。多氣多血。且邪並於陽。故惡熱而脈大也。

陽明傷寒。必至三日而脈大者。蓋得之一日。尚不發熱而惡寒。邪猶在表也。

二日惡寒自罷。即自汗出而惡熱。則陽明證已見矣。

三日陽明之裡熱盛。故脈大也。

惟大則為陽明胃家實熱之脈。不大不足以言胃實也。

若陽明病而脈不大者。即脈遲及浮緩浮緊浮弦之類。皆太少兼證之脈也。

正陽陽明者。胃家實是也。

凡邪自太陽傳來。雖陽明見證居多。若略見太陽症有未罷者。尚當解散太陽邪氣。未可攻下。若已傳少陽。才見少陽一二證。陽明症雖多。汗下在所必禁。故仲景謂傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。

不必悉具。即使邪入陽明。適太陽證已罷。少陽證未見而熱不潮者。亦尚未可與承氣。以邪氣尚在陽明之經。

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【正陽陽明證治第十二】

胃邪未實。故猶未可下。必邪入陽明之裡。胃實而發潮熱者。知其大便已硬。當亟用攻下。以逐外入之邪。

存胃中之津液。而病卻如失矣。

此所謂無所復傳之地。當下之候。故胃實為正陽陽明也。

太陽病。三日。發汗不解。蒸蒸發熱者。屬胃也。

調胃承氣湯主之。

蒸蒸發熱。猶釜甑之蒸物。熱氣蒸騰。從內達外。氣蒸濕潤之狀。非若翕翕發熱之在皮膚也。

邪在太陽已三日。表證未解。發熱惡寒無汗之候。發汗則當熱退身涼而解矣。

乃邪氣仍不解。反蒸蒸然發熱。

則其身熱汗出不惡寒之陽明證已現。邪不在太陽可知矣。

而蒸蒸之熱。又為熱氣自內而出。並不在陽明之經。

已入陽明之腑。故曰屬胃也。

邪既入胃。必致熱耗津液。故當調和其胃氣。謂之調胃者。蓋以大黃去胃熱。

而以甘草和胃也。

其所以止用調胃者。以未至潮熱便硬。故不須攻下。既無潮熱便硬等胃實之證。而三日即用調胃者。以邪既入裡。必損胃中之津液。且無太陽表證。故不以為早也。

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【正陽陽明證治第十二】

陽明病。不吐不下。心煩者。可與調胃承氣湯。

心煩者。胸中煩　也。

然煩有虛實之不同。此以陽明病而未經吐下。則胃中之津液元氣無損。為熱邪在胃之煩可知。但不若潮熱便硬之胃實。所以不必攻下。而可與調胃承氣湯也。

陽明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉矢氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉矢氣。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。

欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。必大便硬而少也。

以小承氣湯和之。不轉矢氣者。慎不可攻也。

此以下四條。皆示人以用承氣之法。若認證未的。不可輕投峻劑。當先以小承氣探其虛實。以為進止。不可忽遽以致誤也。

言病在陽明。因潮熱而知其大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者不可與之。若不大便已六七日。

惟恐其有燥屎。然猶未知其燥與不燥。欲知之法。當先少與小承氣湯。湯入腹中轉矢氣者。此有燥屎欲出也。

乃可攻之。若不轉矢氣。則知胃無實熱。大約但初頭硬。後必溏。故不可攻之。攻之則胃陽敗損。中氣虛寒而脹滿不能食也。

欲飲水者。胃熱未甚。不可與也。

若與水。則水寒傷胃而噦矣。

噦者。呃忒也。

若服小承氣。雖不轉矢氣。而其後又復發熱者。乃潮熱之類也。

以此測之。則胃邪雖非大實。而未盡全空。

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【正陽陽明證治第十二】

必大便雖硬而少也。

少則仍不必攻。當以小承氣湯和之足矣。

不可用大承氣湯。故又繳云。不轉矢氣者。

慎不可攻也。

辨誤　其後發熱句。當從不轉矢氣句落下為是。觀末句復云不轉矢氣者。慎不可攻。則前後照應顯然矣。

而注家謂攻後重復發熱。胃熱至此方熾。誤矣。

若既攻之後。脹滿不能食。又至飲水則噦。胃氣已是虛冷。

豈能重復發熱。使大便復硬乎。此必無之事。下筆詳慎。智慮周密者。當不應若是。

得病二三日。脈弱。無太陽柴胡證。煩躁心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯少少與。微和之。令小安。

至六日與承氣湯一升。若不大便六七日。小便少者。雖不能食。但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。

須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。

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【正陽陽明證治第十二】

二三日。邪未深入之時也。

脈弱。虛寒之候。非可小之脈也。

無太陽柴胡證。邪氣已在正陽陽明矣。

煩躁心下硬。胃實之征也。

以日數尚少。恐胃邪未實。延至四五日。胃邪當實矣。

雖能食者。蓋能食則為中風之陽邪。

且能食又疑其胃未實滿。似不當攻下。又以脈弱之故。未可遽下。故用小承氣湯少少與之。以微和其胃氣。

使胃邪稍緩。令得小安。至六日量其胃邪果實。方與承氣湯一升。以盡其邪。若初病至六七日不大便者。其胃氣當實。而其小便少者。

乃下焦無火。氣化不行也。

雖不能食。似乎胃中實滿。而不知不能食者為陽明中寒。胃無熱邪。其大便但初頭硬。後出者必溏。恐未必一定皆成硬。所以攻之必溏也。

須。待也。

言當待其三焦之陽氣流行。

則膀胱之氣化能出而小便分利。陽氣旺而水穀分消。屎定成硬。乃可攻之。以六七日不大便。又待其小便利而屎已硬。故宜用大承氣湯。

辨誤　注謂胃弱而膀胱氣化之源窒。恐未必然。若膀胱氣化。豈可責之於胃乎。經云。膀胱者。州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。

又云。三焦者。決瀆之官。水道出焉。膀胱雖藏津液。非三焦之火氣營運。

則不能氣化而出。蓋三焦為命門之用。乃先天真陽之氣也。

又何關乎後天之胃弱乎。又謂此段之雖能食。

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【正陽陽明證治第十二】

雖不能食。全與辨風寒無涉。云另有二義。豈仲景立法。理無一貫。又令後人二三其說邪。

陽明病。譫語發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉矢氣者。更服一升。若不轉矢氣。勿更與之。明日不大便。脈反微澀者。裡虛也。

為難治。不可更與承氣湯也。

邪在陽明而譫語發潮熱。則邪熱當實於胃。而為可下之證矣。

脈滑則食停於胃。疾則熱邪過甚。躁動已極。

其變態有不可測者。以未見實大之脈。不可輕下。故不用大承氣湯。而以小承氣湯主之。因與承氣湯一升。

若腹中行動而轉矢氣者。此胃中有實熱也。

更服一升。以去其熱邪宿滯。若不轉矢氣者。是胃無實邪也。

勿更與之。至明日而竟不大便。其脈反微澀者。知其內無真氣矣。

脈微則真陽衰。澀則陰氣竭。陰陽俱虛。故曰裡虛也。

裡氣既虛。以滑疾之脈而反變微澀。是邪盛正虛。所以為難治。如此者。正氣將敗。斷不可更虛其虛。

是以不可更與承氣湯也。

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【正陽陽明證治第十二】

陽明病。下之。心中懊　而煩。胃中有燥屎者可攻。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。

前陽明上編。有下之而胃中空虛。客氣動膈。心中懊　。舌上苔者。不用攻下。而以梔子豉湯主之。

及下之不結胸。心中懊　。飢不能食。亦以梔子豉湯主之者。一以脈尚浮緊。發熱汗出。一以其外有熱但頭汗出。此皆表未解而誤下所致。雖未結胸。而邪已入膈。乘其將陷未陷之時。故用高者越之之法。

以涌出其邪耳。此以陽明病而不言外證。是已無表邪也。

既無外證而下之。心中懊　而煩者。當是熱邪在裡也。

察其脈症。若舌苔黃黑。按之而痛者。或脈大沉實者。乃胃中有燥屎。可攻之證也。

若腹微滿。

則知證兼太陰。裡無大熱可知。若攻之。必初頭硬。後必溏泄。故不可攻之也。

若上截所謂胃中有燥屎者。

乃胃實之證。宜大承氣湯。

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【正陽陽明證治第十二】

病患不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時者。此有燥屎。故使不大便也。

不大便五六日而繞臍痛者。燥屎在腸胃也。

煩躁。實熱鬱悶之所致也。

發作有時者。日晡潮熱之類也。

陽明胃實之裡證悉備。是以知其有燥屎。故使不大便也。

病患小便不利。大便乍難乍易。時有微熱。喘冒不能臥者。有燥屎也。

宜大承氣湯。

凡小便不利。皆由三焦不運。氣化不行所致。惟此條小便不利。則又不然。因腸胃壅塞。大氣不行。

熱邪內瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。

乍難。大便燥結也。

乍易。旁流時出也。

時有微熱。潮熱之余也。

喘者。中滿而氣急也。

冒者。熱邪不得下泄。氣蒸而鬱冒也。

胃邪實滿。喘冒不寧。故不得臥。經所謂胃不和則臥不安也。

若驗其舌苔黃黑。按之痛而脈實大者。有燥屎在內故也。

宜大承氣湯。

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【正陽陽明證治第十二】

大下後。六七日不大便。煩不解。腹滿痛者。此有燥屎也。

宜大承氣湯。

陽明胃實而大下之。邪食皆可去矣。

下後又六七日不大便。其煩悶終不解。反腹滿而痛者。此尚有燥屎未盡也。

非更為攻下不可。故宜大承氣湯。

汗出譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。

須下之。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。以表虛裡實故也。

下之則愈。宜大承氣湯。

陽明外證。本已自汗出。而中風亦汗自出。然譫語而汗出。則胃家實熱也。

所以有燥屎在胃中。風者。

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【正陽陽明證治第十二】

陽邪也。

此因太陽中風之陽邪。傳入陽明胃腑之所致。故曰此為風也。

但胃中之燥屎須下之。然必過經乃可下之。過經者。非所謂過經十餘日。及十三日方謂之過經。言太陽之表邪已罷。邪氣已過陽明之經。

入裡而胃實。乃可下之。若有太陽證未罷。固不可下。即陽明之經邪。尚未入裡。亦不可遽下。下之若早。

則胃氣一虛。外邪必陷。必至熱甚神昏。語言必亂。蓋以表間之邪氣。皆陷入於裡。表空無邪。邪皆在裡。

故謂之表虛裡實也。

邪既盡入於裡。則邪熱實於胃中。故下之則愈。宜大承氣湯。

陽明病。譫語。有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。

若能食者。但硬耳。宜大承氣湯。

此條示人以機宜活法。未可以能食不能食。執泥其法。以為中風中寒而致誤也。

陽明病而譫語潮熱。

邪熱已實於胃矣。

反似陽明中寒之不能食。故曰反也。

然所以不能食者。何也。

若果中於寒。必有如中寒條內胃中虛冷之變矣。

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【正陽陽明證治第十二】

今譫語潮熱。乃因胃中實滿。故不能食。是以知必有燥屎五六枚也。

若能食者。胃中未至實滿之極。

但屎硬耳。然硬亦在所當下。故皆宜大承氣湯。

傷寒若吐若下後不解。不大便五六日。上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。

若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者但發熱譫語者。大承氣湯主之。若一服利。止後服。

傷寒法當先汗。此但曰若吐若下後不解。明是當汗不汗而誤吐誤下。以致外邪內陷而不解也。

邪既入裡。

而不大便五六日。則熱邪鬱結於內。再上至十餘日。鬱蒸愈久。熱邪愈深矣。

日晡。未後申酉之間。

陽明氣旺之時也。

潮熱為陽明裡證。當下之候也。

不惡寒。陽明之本證。言無外邪也。

獨語。譫言妄語也。

如見鬼狀。邪熱熾盛。不得下泄。濁邪上迫。目昧神昏而妄見也。

劇者。病之甚也。

發。發作之時也。

言病之劇者。其發作之時。邪熱肆虐。蔽塞清道。奪人聰明。亂人心志。故令不識人也。

循衣。遇衣則捫而循之也。

摸床。摸其所臥之床也。

言兩手無措。撮空之狀也。

惕而不安。動惕不能安臥。即經所謂病則惡人與火。聞木聲則惕然而驚也。

微喘。氣短促而呼吸無力也。

直視。目光直而睛不轉動也。

素問解精微論云。

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【正陽陽明證治第十二】

夫心者。五臟之專精也。

目者其竅也。

華色者。其榮也。

有德則氣和於目。王太仆云。神內守則外鑒明。

蓋熱邪壅盛。神志俱奪而不守也。

金匱真言論云。東方青色。入通於肝。開竅於目。故直視又為肝氣將絕也。

弦脈屬肝。弦則少陽之生氣未絕。三焦之真氣尚行。且弦脈氣旺而有力。故生。若如新張弓弦。

則亦真臟之絕脈。未必生矣。

澀脈屬陰。澀則陰氣虛竭。陽邪迫爍。精枯髓涸。故死也。

病之劇者則然。

若邪之輕微者。但發熱譫語而已。當以大承氣湯主之。邪熱既微。若一服即利。止後服。

陽明病。發熱汗多者。急下之。宜大承氣湯。

潮熱自汗。陽明胃實之本證也。

此曰汗多。非復陽明自汗可比矣。

汗多則津液盡泄。衛陽隨之而外走。

頃刻有亡陽之禍。故當急下。庶可以留陽氣而存津液。故宜大承氣湯。然必以脈症參之。若邪氣在經而發熱汗多。胃邪未實。舌苔未干濃而黃黑者。未可下也。

發汗不解。腹滿痛者。急下之。宜大承氣湯。

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【正陽陽明證治第十二】

邪氣在表。發汗則當解矣。

若發汗不解。顯系邪不在表。已入裡而為胃實。故腹滿而痛也。

腹滿且痛。

治之不可少緩。緩則必致傷胃。故當急下。宜大承氣湯。

腹滿不減。減不足言。當下之。宜大承氣湯。

此承上文言下之而腹滿不減。雖或稍滅而不足以言減。是胃中邪食過於堅實。不為攻下所奪也。

當下之。宜大承氣湯。然有下之而脈症不為少減者。死證也。

傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表裡證。大便難。身微熱者。此為實也。

急下之。宜大承氣湯。

六七日。邪氣在裡之時也。

不了了。視物不能明了也。

睛。目瞳子也。

睛不和。精神不能貫注。故視不明也。

外既無發熱惡寒之表證。內又無譫語腹滿等裡邪。且非不大便。而曰大便難。又非發大熱而身僅微熱。勢非甚亟也。

然目中不了了。是邪熱伏於裡而耗竭其津液也。

經云。五臟六腑之精。皆上注於目。熱邪內爍。

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【正陽陽明證治第十二】

津液枯燥。則精神不得上注於目。故目中不了了睛不和也。

此終為邪熱內實於裡也。

當急下之。以救陰液。宜大承氣湯。

夫實則譫語。虛則鄭聲。鄭聲。重語也。

譫語。譫妄之語也。

鄭聲。鄭重之聲也。

邪熱內實。則神昏顛倒。言詞錯亂。故語無倫次也。

正氣內虛。

神思雖昏。不能譫妄。但模糊作重聲而已。或曰。虛則氣少輕微。當語言無力矣。

豈能作重語邪。曰。

正氣虛。故音響深沉。邪氣實。故鄭聲重語。雖曰虛則鄭聲。實正虛邪實所致也。

若但虛無邪。則亦不作鄭聲矣。

向以重字讀平聲。恐誤。王肯堂云。只一語而頻言之。蓋神有餘則能機變而亂語。神不足則無機變而但守一聲也。

此說雖亦有重疊之意。然其理頗通。

直視譫語。喘滿者死。下利者亦死。

譫語雖非死證。直視則心神不守而精氣竭。目系不轉而肝將絕。以直視譫語而加之以喘滿。喘則膻中迫促而氣不接。滿則傳化不通而胃氣絕。故死。五臟別論云。魄門亦為五臟使。脈要精微論云。倉廩不藏者。

是門戶不要也。

得守者生。失守者死。以直視譫語。若下利則中氣不守而脾已絕。腎主二陰。下利則真氣不攝而下焦脫。乃所謂門戶不要。失守者死也。

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【正陽陽明證治第十二】

陽明病。無汗。小便不利。心中懊　者。身必發黃。

此言發黃之由。皆因無汗及小便不利之所致也。

邪入陽明之經。本當身熱汗自出。及入陽明之腑。亦必潮熱自汗。

若無汗。則邪不得外泄而熱鬱於內。小便不利。則水不得下瀉而濕停於裡。濕氣鬱熱。瘀熱在胃。不得發泄。故心中懊而知其必發黃也。

黃者。中央脾土之色也。

胃為脾之腑。脾乃胃之臟。脾胃以膜相連而為一合。

胃實鬱蒸。故脾病而現黃色也。

脾本惡濕。況濕熱並郁乎。

陽明病。面合赤色。不可攻之。必發熱黃色。小便不利也。

此言表邪未解。誤下而致色黃也。

面合赤色。成注謂合。通也。

陽明病面色通赤。熱在經也。

方氏云。合。應也。

面應赤色。攻之則亡津液。其說非也。

當以成說為是。蓋陽明居身之前。其脈起於鼻之交　中。

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【正陽陽明證治第十二】

靈樞邪氣臟腑病形篇云。諸陽之會。皆在於面。其中人也。

方乘虛時。及新用力。若飲食汗出。腠理開而中於邪。

中於面。則下陽明。故熱在陽明之經。皆現於面。所以面色通赤。此時邪方在經。尚未入裡。不可攻之。

攻之則胃虛邪陷。熱鬱於裡。其所以必發熱色黃者。以小便不利。濕與熱並。鬱蒸於裡故也。

若小便利。

必不能發黃矣。

陽明病。發熱汗出者。此為熱越。不能發黃也。

但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。渴飲水漿者。

此為瘀熱在裡。身必發黃。茵陳蒿湯主之。

此又詳言發黃與不發黃。皆由汗之有無。小便利與不利。以反復互明前義也。

然此條又當與太陽中風脈浮動數之末證參看。謂邪氣雖在太陽。誤下則邪陷入裡。濕熱即可入胃鬱蒸而發黃。非有陽明太陽之別也。

言邪在陽明而發熱汗出。乃其本證。若此者。為熱邪已經隨汗發越於外。雖或另有他證。然必不能發黃也。

若但頭汗出。則陽邪獨盛於上。身無汗。則熱邪不得外泄。劑頸而還者。三陽之經絡皆上至頭。三陰之經絡皆至頸而還。足見邪熱固閉。陰陽離異。營衛不行。腠理不通也。

邪熱熾盛而三焦不運。氣化不行。故小便不利。水濕不得下瀉。

且胃熱枯燥而渴飲水漿。則水濕又從上入。其濕蒸鬱熱。瘀蓄在裡。故身必發黃。其濕熱之邪。急宜攘逐。

故以茵陳蒿湯主之。

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tan2818

【正陽陽明證治第十二】

茵陳蒿湯方

茵陳蒿（六兩）　梔子（十四枚）　大黃（二兩）

上三味。以水一斗。先煮茵陳減六升。內二味。煮取三升。去滓。分溫三服。小便當利。尿如皂角汁狀。

色正赤。一宿腹減。黃從小便去也。

茵陳性雖微寒。而能治濕熱黃膽。及傷寒滯熱。通身發黃。小便不利。梔子苦寒。瀉三焦火。除胃熱時疾黃病。通小便。解消渴心煩懊　。鬱熱結氣。更入血分。大黃苦寒下泄。逐邪熱。通腸胃。三者皆能蠲濕熱。

去鬱滯。故為陽明發黃之首劑云。

陽明病。被火。額上微汗出。小便不利者。必發黃。

此言陽明無汗。而以火劫之。反增火邪。以致小便不利而發黃也。

陽明被火。即太陽中風。以火劫汗之屬也。

以中風之陽邪被火。是亦兩陽相熏灼也。

若能通身得汗。則熱越而不能發黃矣。

今云額上微汗。則周身無汗可知。更小便不利。則濕氣又不得下泄。是與上文但頭汗出。身無汗。劑頸而還之證同。而更增火邪矣。

故必濕熱壅滯。鬱蒸而發黃也。

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tan2818

【正陽陽明證治第十二】

傷寒七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。

此言陽明發黃之色。狀與陰黃如煙熏之不同也。

傷寒至七八日。邪氣入裡已深。身黃如橘子色者。

濕熱之邪在胃。獨傷陽分。故發陽黃也。

小便不利。則水濕內蓄。邪食壅滯而腹微滿也。

以濕熱實於胃。

故以茵陳蒿湯主之。

傷寒身黃發熱者。梔子柏皮湯主之。

發黃本由乎濕熱。此以傷寒而不言無汗。更不曰小便不利。但曰身黃發熱者。是熱勝於濕。無形之邪鬱蒸而發黃也。

故不必茵陳大黃。而以梔子柏皮湯主之。

引用：http://jicheng.tw/jcw/book/%E5%8 ... A%90%E9%9B%86/index

 

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tan2818

【正陽陽明證治第十二】

梔子柏皮湯方

梔子（十五個）　甘草（一兩）　黃柏（二兩）

上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分溫再服。

梔子苦寒。解見前方。黃柏苦寒。神農本經治五臟腸胃中結熱黃膽。瀉膀胱相火。故用之以瀉熱邪。

又恐苦寒傷胃。故以甘草和胃保脾。而為調劑之妙也。

傷寒瘀熱在裡。身必發黃。麻黃連軺赤小豆湯主之。

瘀。留蓄壅滯也。

言傷寒鬱熱。與胃中之濕氣。互結濕蒸。如淖澤中之淤泥。水土黏濘而不分也。

故成注引經文云。濕熱相交。民多病癉。蓋以濕熱膠固。壅積於胃。故曰瘀熱在裡。身必發黃也。

麻黃之用。非熱在裡而反治表也。

赤小豆之用。所以利小便也。

翹根梓皮。所以解鬱熱也。

上文云。無汗而小便不利者。身必發黃。故治黃之法。無如汗之。則濕熱從毛竅而散。利其小便。則濕熱由下竅而泄。故以麻黃連軺赤小豆湯主之。

引用：http://jicheng.tw/jcw/book/%E5%8 ... A%90%E9%9B%86/index

 

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