【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

三、清熱利濕解毒、益氣滋養陰液法治療白塞氏病案張某某，女，４６歲，幹部。

初診日期：１９８８年３月５日。

主訴：口腔破潰，前陰潰瘍反復發作７年。

現病史：１９８１年患腹股溝淋巴結核，經服中藥告愈。

之後不久，又患白塞氏病，時常口腔破潰，前陰潰瘍，低熱。

１９８７年１１月發現右眼視力下降，西醫診斷為中心性視網膜炎。

現症見咽喉腫痛，舌體有潰破點疼痛，發熱倦怠，腹脹不適，大便尚調，月經先期，量少色紅，舌質偏紅，苔薄黃微膩，脈沉細略數。

檢查：體溫３８２℃，咽部充血發紅，扁桃體雙側均Ⅱ°腫大，口腔頰部及舌上有小潰爛點如米粒大。

辨證：濕熱蘊毒，陰液虧虛。

治法：清熱利濕解毒，益氣滋養陰液。

 

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【名案評析】

方藥：細生地１２克、生甘草８克、黃連４克、黃芩１０克、法半夏１０克、乾薑２克、太子參１０克、生苡仁１５克、飛滑石（包）１５克、滁菊花１２克、桑葉１０克、蘆根２０克。

１４劑，水煎服。

此外，用薄荷１２克煎湯頻頻漱口治療口腔潰瘍；

用苦參、黃柏、地膚子各１５克煎湯先熏後洗，治療陰部潰瘍疼痛瘙癢。

 

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【名案評析】

二診：１９８８年３月１９日。

咽喉疼痛及口腔破潰已瘥，白帶減少，但前陰輕度潰瘍稍痛，右眼視力下降，鞏膜發紅，舌質轉淡，邊緣齒痕較深，苔薄黃微膩，脈象沉細。

仍仿上法出入。

方藥：細生地１２克、生甘草８克、黃連４克、黃芩１０克、法半夏１０克、太子參１０克、茯苓１０克、青蒿１０克、滁菊花１２克、桑葉１０克、炒赤白芍各１０克、紅花６克、黃柏１２克、穀精草１０克。

１４劑。

外用方同上。

 

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【名案評析】

三診：１９８８年４月５日。

晚間低熱減輕，右眼視力正常，但左眼視物模糊。

近感小便有熱燙感，舌質略淡，苔薄黃微膩，脈濡數。

濕熱未清，仍宜清化。

方藥：細生地１２克、生甘草８克、黃連４克、黃芩１０克、法半夏１０克、滁菊花１２克、炒赤白芍各１０克、紅花６克、黃柏１２克、穀精草１０克、細木通４克、淡竹葉１０克、蘆根３０克。

７劑。

外用方同上。

 

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【名案評析】

四診：１９８８年４月１２日。

低熱消失，口腔破潰已愈，小便熱燙感蠲除，視力已趨正常，惟感乏力，納差，腹脹不適，舌淡苔白薄，脈象沉弱。

正氣虧虛，濕熱餘邪未盡，治擬益氣養陰，健脾利濕。

方藥：太子參１０克、生甘草５克、法半夏１０克、黃連３克、細生地１２克、穀精草１２克、茯苓１２克、白朮９克、陳皮９克、炒苡仁９克。

守方連進１０劑後，諸症悉除，已正常上班。

 

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【名案評析】

［評析］本例患者以眼、口腔病損為主，陰部損害較輕。

其低熱之因固然與濕熱壅阻有關，但與氣陰耗傷亦不無關聯，所以組方時自始至終以黃芩、生甘草、菊花、穀精草、黃連為主，兼用太子參益氣養陰。

在上述基本方的基礎上，低熱加青蒿清退虛熱，小便熱燙加滑石、木通、淡竹葉淡滲清泄火腑，舌邊齒痕有紫氣配赤芍活血化瘀。

鑒於患者有納差、乏力、腹部不適、欲作嘔惡等症狀，提示中焦脾胃虧虛，故在苦寒清熱利濕的同時，配用了半夏、陳皮、乾薑、薏苡仁、茯苓等健脾和胃之品，意在復中焦運化之職，又防苦寒敗胃傷陰之弊。

總之，治療用藥立足緩圖，隨證變通，藥證相符，故收滿意療效。

 

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【名案評析】

四、溫陽散寒、活血通脈法治療心肌梗塞案馮某某，男，６５歲。

初診：１９９０年２月４日。

主訴：急性前壁心肌梗塞，心絞痛３天。

現病史：患者有「冠心病」３年餘，經常胸悶氣窒，甚或胸部絞痛，心悸陣作，一直以西藥治療。

３天前開始心前區絞痛明顯加劇，不僅程度較以往嚴重，而且發作頻繁，緩解時間短，持續時間長。

昨晚因胸痛劇烈入某醫院急診，診斷為「急性前壁心肌梗塞」，救治３天，病情仍無明顯好轉。

王氏前往會診，診見心痛時作，痛勢頗劇，心煩不安，肢冷唇青，脈象微弱。

辨證：心陽不運，陰寒凝滯，心脈痹阻，有亡陽厥脫之虞。

治法：急擬溫陽散寒，活血通脈。

方藥：淡附片１０克、紅參１０克、五味子５克、黃精１５克、細辛４克、桂枝６克、丹參１２克、川芎１０克、赤芍１０克、乾薑３克、甘草３克。

３劑，每劑煎２次，每日服藥３次。

 

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【名案評析】

二診：服藥３劑後胸痛即止，肢冷轉溫，脈有起色，精神亦轉安寧。

改以益氣養陰，通陽復脈善後。

方藥：紅參１０克、麥冬１０克、五味子５克、桂枝６克、丹參２０克、生地１２克、阿膠１０克（烊化）、山萸肉１５克、乾薑３克、炙甘草１０克。

７劑。

以本法調理，２周後病情即趨穩定，至今未再復發。

 

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【名案評析】

［評析］心肌梗塞心絞痛屬中醫之「胸痹」、「真心痛」等範圍。

其病機為本虛標實，本虛主要是指其形成是因機體陰陽氣血虛衰，導致陰陽偏頗，氣血失調的結果；

標實指其病發作時可表現出氣血運行失調，痰瘀痹阻的實證變化，故《素問?脈要精微論》云：「脈者，血之府也，……澀則心痛。

本證「冠心病」３年餘，心前區絞痛明顯加劇３天，乃陰陽偏頗，氣血運行澀滯，則聚痰生瘀，痰瘀交阻，閉塞氣機，阻滯心脈所致；

診時心痛時作，痛勢頗劇，心煩不安，肢冷唇青，脈象微弱，則為心陽不運，陰寒凝滯，心脈痹阻，亡陽厥脫漸至之象，故急用參附湯加細辛、乾薑回陽救逆，五味子、黃精斂陰配陽，桂枝、丹參、川芎、赤芍溫通血脈，３劑後陽氣回復，血脈漸通，故胸痛即止，肢冷轉溫，脈有起色，精神亦轉安寧。

改以生脈散合炙甘草湯益氣養陰，通陽復脈善後，終使病情穩定。

 

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【名案評析】

五、清熱利濕、泄濁通絡法治療痛風案李某某，男，４３歲。

初診日期：１９９６年１１月１７日。

主訴：左踝關節及左足第一蹠趾關節腫痛１周。

現病史：患者罹風２年餘，１周前因飲食不節而發作。

刻下症見左踝關節和左足第一蹠趾關節紅腫熱痛，痛勢難忍，夜間尤甚，心中煩擾，腰酸，尿黃，舌胖質紅苔黃膩，脈滑數。

辨證：濕熱下注，絡脈痹阻。

治法：清熱利濕，泄濁通絡。

方藥：焦蒼朮１２克、炒黃柏１２克、懷牛膝１０克、土茯苓１２克、忍冬藤２０克、漢防己１０克、粉萆薢１０克、海金沙１２克（包）、金錢草２０克、炙地龍１２克、雞血藤１５克、甘草３克。

７劑，水煎服。

 

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【名案評析】

二診：患部疼痛明顯減輕，然局部膚色略呈暗紅，膩苔漸化，脈數有滑意。

濕熱濁邪漸消，故仍宗原法化裁。

方藥：焦蒼朮１２克、炒黃柏１０克、懷牛膝１２克、忍冬藤２０克、炙地龍１２克、土茯苓１２克、粉萆薢１２克、漢防己１０克、海金沙１２克（包）、丹皮１０克、赤芍１０克、雞血藤１５克、金錢草２０克。

７劑。

 

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【名案評析】

三診：疼痛已除，惟患部仍有腫脹，舌胖苔薄黃膩，脈濡數。

證屬濕熱濁邪消而未淨，氣血經絡失和尚未恢復。

仍以清化和絡為法。

方藥：焦蒼朮１０克、炒黃柏１０克、懷牛膝１２克、忍冬藤２０克、炙地龍１２克、土茯苓１２克、粉萆薢１２克、漢防己１０克、海金沙１２克（包）、生苡仁２０克、當歸１０克、雞血藤１５克、甘草５克。

服藥７劑後，諸症悉除。

 

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【名案評析】

［評析］痛風是一種嘌呤代謝紊亂所致的疾病，臨床特點為高尿酸血症及由此引起的痛風性關節炎反復發作，痛風石沉積和關節畸形，常累及腎臟導致慢性間質性腎炎和尿酸性腎結石。

本病屬中醫「痹證」範圍，張景岳說：「痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也。

患者多因飲食不節，嗜食鹹鮮美味之品，釀生濕熱濁邪，流注於下，浸淫筋骨，痹阻經絡，使氣血運行不暢故病。

治療當以清熱利濕，泄濁通絡為法，使濕熱去而經脈通，氣血和則痹痛止。

本案在整體治療過程中始終圍繞濕熱濁邪與經絡痹阻這個中心，以蒼朮、黃柏、懷牛膝、土茯苓、忍冬藤、漢防己、粉萆薢、海金沙、炙地龍、雞血藤為基本方，清利濕濁，通絡蠲痹，視證情變化而隨證化裁，取得了良好的療效。

 

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【名案評析】

六、補腎填髓、活血通竅法治療腦萎縮案王某某，女，７５歲。

初診日期：１９９６年５月３日。

主訴：頭昏嗜睡，反應遲鈍加重一周。

現病史：患者一年來記憶力明顯減退，頭昏頭痛，神疲乏力，曾經外院檢查診斷為多發性腦梗、腦萎縮。

近一周來頭昏且痛，困頓嗜睡，表情淡漠，反應遲鈍，記憶力嚴重衰退，飲食欠馨，舌嫩有明顯紫氣，苔薄，脈細澀。

辨證：肝腎精虧，髓海空虛，血脈瘀滯，心竅不利。

治法：補肝腎，填精髓，通血絡，益心智。

方藥：黃耆２０克、太子參２０克、何首烏１２克、益智仁１０克、巴戟天１０克、川芎１２克、廣鬱金１０克、茺蔚子１０克、石菖蒲６克、葛根２０克、丹參１２克、雞內金１０克。

７劑，水煎服。

 

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【名案評析】

二診：藥後精神狀況明顯改善，頭昏頭痛減輕，嗜睡好轉。

宗原方化裁繼服。

方藥：黃耆２０克、太子參２０克、何首烏１２克、黃精１２克、巴戟天１０克、川芎１２克、廣鬱金１０克、茺蔚子１０克、五味子５克、益智仁１０克、石菖蒲６克、葛根２０克。

１４劑。

 

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【名案評析】

三診：頭昏頭痛基本消除，困頓嗜睡明顯好轉，記憶力有所恢復，反應能力改善，飲食正常。

舌淡稍有紫氣苔薄，脈細。

肝腎養而未豐，髓海充而不足，血脈疏而未通，竅機轉而未靈。

治守原法。

方藥：黃耆２０克、太子參２０克、何首烏１２克、益智仁１０克、巴戟天１０克、川芎１２克、廣鬱金１０克、茺蔚子１０克、五味子５克、石菖蒲６克、葛根２０克、丹參１２克、當歸１０克、雞內金１０克。

１４劑。

以本法為主，隨證化裁，調治半年後證情穩定，生活自理。

 

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【名案評析】

［評析］腦萎縮多繼發於高血壓、動脈硬化而致的腦出血、腦梗塞、腦血栓形成及腦栓塞等疾病，由於腦組織血液供應障礙，腦細胞出現退行性改變，從而導致腦萎縮。

本病常見於老年人，多因肝腎陰精耗損，使髓海失卻濡養，或氣血失和，經脈瘀滯，使心神失養，機竅失靈所致。

該患者年事已高，因腦部多發性腦梗引起腦萎縮，故肝腎精虧，髓海空虛在先，繼則又血脈瘀滯，使心神失養，心竅不利。

治療中用何首烏、益智仁、黃精補肝腎益精血，以充髓海；

黃耆、太子參補脾氣，固後天以促先天；

川芎、廣鬱金、茺蔚子、丹參活血行氣，化瘀通絡；

石菖蒲開竅醒腦；

五味子補益心腎，寧心安神；

粉葛根升清氣，能降低腦血管阻力，增加腦血流量。

諸藥配合，達到補肝腎、填精髓、通血絡、益心智的治療目的。

 

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【名案評析】

七、滋陰涼營、益腎養血法治療血小板減少性紫癜案高某，女，３８歲。

初診日期：１９９６年８月９日。

主訴：皮膚紫癜加重一周。

現病史：患者皮下及齒齦出血反復發作年餘，經檢查診斷為血小板減少症，目前血小板降至１０×１０９／Ｌ左右。

刻下皮膚紫癜成片，齒齦出血，月經量多，手心煩熱，神疲腰酸，舌嫩紫絳，脈細數無力。

辨證：陰血不足，營熱內生，絡損血溢。

治法：滋陰涼營，益腎養血。

方藥：生地１５克、水牛角片１５克、卷柏１２克、丹皮１０克、茜草１２克、紫珠草１２克、女貞子１２克、山萸肉１２克、巴戟天１０克、羊蹄根１２克、藕節１２克、甘草５克。

７劑，水煎服，日服２次。

 

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【名案評析】

二診：服藥後諸症悉減，皮膚未有新的紫癜出現，齒齦出血已止，月信方淨，查血小板計數３３×１０９／Ｌ，舌嫩紫絳，脈細澀。

方藥中的，然離經之血瘀滯脈外，當參以化散為妥。

方藥：生地１５克、水牛角片１５克、卷柏１２克、丹皮１０克、茜草１２克、紫珠草１２克、女貞子１２克、山萸肉１２克、巴戟天１０克、生鱉甲２０克、羊蹄根１２克、藕節１２克、雞血藤１５克。

７劑。

 

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【名案評析】

三診：皮膚紫癜明顯減少，色澤亦淺，查血小板計數５０×１０９／Ｌ，手心煩熱減輕，口乾納差，腰酸乏力，舌嫩紅有紫氣，脈細數。

營熱已減，陰傷未復，精血虧損。

法當滋腎填精，涼營養血。

方藥：生地１５克、水牛角片１５克、卷柏１２克、丹皮１０克、茜草１２克、紫珠草１２克、女貞子１２克、山萸肉１２、生鱉甲２０克、生白芍１２克、當歸１０克、羊蹄根１２克、藕節１２克、甘草５克。

１４劑。

用本法調治３月，證情緩解，血小板計數基本恢復正常。