【醫學百科●白喉】

楊籍富

【醫學百科●白喉】

 

拼音

 

báihóu

 

英文參考

 

diphtheria

 

概述白喉（diphtheria）是白喉桿菌引起的急性傳染病。

 

其臨床特征是咽、喉、鼻等處假膜形成，和全身中毒癥狀如發熱、乏力、惡心嘔吐、頭痛等，嚴重者可并發心肌炎和神經癱瘓。

 

診斷白喉的診斷主要依靠病史和臨床癥狀。

 

患者大多未接受過白喉預防接種，有與白喉病人接觸史，臨床表現有假膜，且不易和粘膜下組織分離。

 

鼻、咽有假膜者可作涂片，如發現有狀似白喉桿菌者可初步擬診為白喉；

 

若培養找到白喉桿菌，則診斷基本上可以肯定。

 

如培養陽性而臨床診斷有懷疑時，應作細菌毒力試驗，以助鑒別。

 

早期治療極為重要，凡臨床癥狀提示白喉可能性大者，可不必等待培養結果而即開始抗毒素治療。

 

培養陰性者不能完全除外白喉。

 

治療措施一般治療患者應臥床休息和減少活動，一般不少于3周，假膜廣泛者延長至4～6周。

 

要注意口腔和鼻部衛生。

 

抗生素治療抗生素能抑制白喉桿菌生長從而阻止毒素的產生。

 

常選用青霉素，約需7～10天，用至癥狀消失和白喉桿菌培養陰轉為止。

 

對青霉素過敏者或應用青霉素1周后培養仍是陽性者，可改用紅霉素，劑量為40mg/（kg·d），分四次口服或靜脈給藥，療程同上。

 

羥氨芐青霉素、利福平等也可能有效。

 

抗毒素治療抗毒素可以中和游離的毒素，但不能中和已結合的毒素。

 

在病程初3日應用者效果較好，以后療效即顯著降低，故應盡量早用。

 

劑量決定于假膜的范圍、部位及治療的早晚。

 

咽白喉假膜局限在扁桃體者給2萬～4萬u；

 

假膜范圍廣泛，中毒癥狀重者給4萬～10萬u；

 

喉白喉和鼻白喉患者給1萬～3萬u。

 

發病3日后方治療者劑量加倍。

 

抗毒素可以肌注或稀釋后靜滴，一次給完。

 

24小時后病變繼續擴大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前應詢問過敏史，并作皮膚過敏試驗，試驗陰性者方可應用，陽性者按脫敏法給予。

 

心肌炎的治療患者應臥床休息，煩躁者給以鎮靜劑。

 

可用強的松20～40mg/天，分四次口服，癥狀好轉后逐漸減量。

 

嚴重病人可用三磷酸腺苷（ATP）20mg，輔酶A50u，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作靜滴。

 

神經麻痹的治療吞咽困難者用鼻飼。

 

喉梗阻的治療對輕度喉梗阻者需密切觀察病情的發展，隨時準備作氣管切開。

 

呼吸困難較重，出現三凹癥時，應即進行氣管切開，并在切開處鉗取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。

 

白喉帶菌者的處理先作白喉桿菌毒力試驗，陽性者隔離，并用青霉素或紅霉素治療，劑量同前，不必用抗毒素。

 

培養連續3次陰性后解除隔離，對頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除。

 

白喉恢復期帶菌者如需作扁桃體摘除，必須在痊愈后3個月，心臟完全正常時進行。

 

病原學白喉桿菌（corynebacteriumdiphtheriae）具明顯的多形性，呈桿狀或稍彎曲，一端或兩端稍肥大，兩端常見異染顆粒，按細菌的形態生化特性、菌落及毒力的不同，白喉桿菌可分為重型、中間型和輕型，其出現的頻率在不同地區、不同時期均各異。

 

白喉桿菌侵襲力較弱，但能產生強烈的外毒素，為致病的主要因素。

 

白喉的致病物質主要是白喉毒素。

 

白喉毒素是含有兩個二硫鍵的多肽鏈，分子量為62，000。

 

經蛋白酶水解后，可分為a和b兩個片段，中間仍由二硫鍵聯接。

 

b片段，無酶活性，但能與宿主易感細胞表面特異性受體結合，并通過易位作用使a片段進入細胞。

 

a片段具有酶活性，能將氧化型煙酰胺腺嘌呤二核苷（nad）水解為煙酰胺及腺嘌呤二磷酸核糖（adpr）兩部分，并催化延伸因子-2（elongationfactor-2,ef-2）與adpr共價結合，使ef-2失去轉位活性，從而中止肽-trna及mrna在核糖體上由受位轉移至供位，肽鏈不能延長，細胞蛋白質合成受阻，細胞死亡，病變產生。

 

僅攜帶β-棒狀桿菌噬菌體的溶源性白喉桿菌才能產生外毒素，因為白喉毒素就是β棒狀桿菌噬體毒素基因（tox）編碼的蛋白質。

 

tox基因的表達與菌體無機鐵含量密切相關，鐵含量適量時，tox基因表達，否則不表達。

 

白喉桿菌尚產生一些侵襲性物質，如類似于結核桿菌的索狀因子（cordfactor）,能破壞細胞的線粒體膜，導致呼吸和氧化磷酸化作用受到抑制。

 

白喉的傳染源是白喉病人及恢復期帶菌者。

 

本菌存在于假膜及鼻咽腔或鼻分泌物內，經飛沫、污染物品或飲食而傳播。

 

白喉桿菌侵入易感者上呼吸道，通常在咽部粘膜生長繁殖，并分泌外毒素及侵襲性物質，引起局部炎癥和全身中毒癥狀。

 

局部粘膜上皮細胞發生壞死，血管擴張，粒細胞浸潤及纖維滲出，因此形成灰白色膜狀物，稱為假膜（pseudomembrane），若病損進一步擴展至喉部或氣管內，可引起呼吸道阻塞，甚至窒息。

 

盡管細菌一般不侵入血流，但外毒素可被吸收入血，迅速與易感組織細胞結合，使心肌、肝、腎和腎上腺等發生退行性病變，并可侵犯腭肌和咽肌的周圍神經細胞，臨床上出現心肌炎和軟腭麻痹、聲嘶、腎上腺機能障礙，血壓下降等癥狀。

 

本菌偶有侵害眼結膜、外耳道、陰道和皮膚傷口等處，也可形成假膜。

 

白喉病后有較強的免疫力，主要是機體能產生中和白喉外毒素的抗體(lgg）。

 

1～5歲易感性最高，5歲以上易感性逐漸下降，成人絕大多數由于隱性感染或預防接種，已獲得免疫力。

 

白喉桿菌產生外毒素與其所含有的溶解素生成的β-噬菌體（lysogenicβ-phage）有關，此噬菌體帶有形成毒素的基因符號TOX 。

 

在溶解期時，此種噬菌本的循環DNA整合進入宿主細菌的基因物質中去，結果宿主細胞可以有合成毒素多肽所需要的基因，已知進入溶解循環的噬菌體，破壞宿主細胞釋放新的β-噬菌體。

 

白喉桿菌中也有因為缺乏溶解素噬菌體因而不產生外毒素的。

 

對此類白喉桿菌可以經過產生溶解力lysogenization（用溶解素的噬菌體感染infectionwiththelysogenicTOX ）使之成為可以產生毒素，在自然界中也可有此類現象，但在西方還不多見。

 

用Elek's試驗可以在體外檢測白喉桿菌的毒力。

 

假白喉桿菌和類白喉桿菌形態與白喉桿菌相似，存在于鼻咽部，但不產生外毒素，也無致病性，可進行毒力試驗加以鑒別。

 

白喉桿菌在衣服、床單上可生存數天至數周。

 

能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3個月。

 

易被消毒劑殺死，5%石炭酸或1∶1000升汞各1分鐘，煮沸1分鐘或加熱至60℃10分鐘，都可滅菌。

 

病理改變白喉桿菌在易感者的上呼吸道（通常為咽部）粘膜表層組織內或體表皮膚內繁殖，分泌外毒素。

 

外毒素滲入局部及周圍組織，引起組織壞死和急性假膜性炎癥。

 

從血管滲出的液體中含有易凝固的纖維蛋白，將炎性細胞、粘膜壞死組織和白喉桿菌凝固在一起而形成假膜；

 

假膜呈灰白色，邊緣較整齊，假膜與粘膜下組織緊密粘連，不易拭去。

 

少數病人的病變可侵入深層組織而形成潰瘍面。

 

喉、氣管及支氣管粘膜上皮具有纖毛，形成的假膜和粘膜粘連不緊，易從氣管切口處噴出。

 

白喉外毒素來自局部吸收后，經淋巴和血液散布于全身各組織，與細胞結合引起病變，其中以心肌、末梢神經最敏感，腎臟和腎上腺皮質等處病變也較顯著。

 

外毒素吸收量與假膜的部位和廣泛程度有關，咽部最易吸收，扁桃體次之，喉及氣管最少。

 

假膜越廣泛，吸收的毒素量也越大。

 

毒素和組織結合開始時尚松弛，時間越長結合越牢固，也就不易為抗毒素所中和。

 

白喉桿菌一般停留于局部病灶，不進入血行，偶可到達局部淋巴結。

 

早期心肌呈水腫、濁腫及脂肪變性，繼而有多發性、灶性壞死、細胞浸潤及肌纖維斷裂。

 

心傳導束亦可有病變，末梢神經呈中毒性神經炎，神經髓鞘呈脂肪變性，神經軸隨后斷裂，以眼、腭、咽、喉及心臟等神經的損害為最常見。

 

腎有濁腫，腎小管上皮脫落。

 

肝有脂肪浸潤和肝細胞壞死。

 

腎小腺充血、濁腫，偶可見小出血點。

 

流行病學傳染源病人和帶菌者是本病的傳染源。

 

潛伏期末即有傳染性，不典型、輕癥、鼻白喉以及皮膚白喉患者，在白喉傳佈中具有重要意義。

 

帶菌者：可分為恢復期帶菌者和健康帶菌者。

 

恢復期帶菌者帶菌時間的長短與以下因素有關。

 

①治療：單用抗毒素治療時，可有3%的病人成為長期（3個月以上）帶菌者，并用抗毒素和抗生素者絕大多數（90%）在4天內細菌消失，余在12天內消失，偶有3個月后仍帶菌者。

 

②疾病類型：咽白喉比鼻白喉消失快。

 

③伴有鏈球菌感染、慢性扁桃體炎或咽峽炎者細菌消失慢。

 

健康帶菌者：以前一般占人口1%～2%，流行期間可多達10%～20%，易被忽視而成為重要的傳染源。

 

傳播途徑主要由飛沫傳染，亦可經玩具、衣服、用具等間接傳播，或者通過污染的牛奶和食物引起暴發流行，偶然可經破損的皮膚或粘膜而污染。

 

手術（如扁桃本摘除）后，尤易感染本病。

 

流行特征世界各地均有本病發生，以溫帶多見，熱帶較少。

 

全年可有發病，但以秋、冬和初春為多見。

 

通常散發，偶可形成流行或暴發。

 

人群易感性人群對白喉普遍易感，以往50%為5歲以下小兒，后來以學齡兒童為多，但近年來發現患者大多為成年人。

 

瑞典成人中50%～70%缺乏對白喉的免疫力，因而形成了1984～1985年的較大流行。

 

俄羅斯自1990年起就有白喉暴發，至1994年已報告白喉病例47802例。

 

感染者有兒童也有成人，平均病死3.65%。

 

是60年代以來發達國家中發生的最大的一次流行。

 

1991年傳入烏克蘭，1993～1994年在獨聯體國家中有12個國家相繼發生白喉流行。

 

調查表明系因兒童中全程疫苗免疫率低；

 

成人中再免疫覆蓋率低等原因所致，已在進行相應措施。

 

我國白喉已屬少見，在少數地區性流行中如阜陽地區患者中85.71%為＞15歲的成人和青少年。

 

這是因為在兒童中廣泛開展計劃免疫，對本病有較強的免疫力，而成年人由于多年來白喉發病甚少，幾乎無隱性感染，又缺乏人工免疫的機會，因而對白喉的免疫水平偏低，易被感染發病。

 

6個月以內的嬰兒，有得自母體的免疫力，患病機會較少，得病后可獲得持久免疫。

 

人體對白喉的免疫力，可作錫克（Schick）氏試驗加以測定。

 

陽性反應者，表示對白喉無免疫力。

 

臨床表現白喉可分為四種類型，其發生率依次為咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。

 

成人和年長兒童以咽白喉居多，其他類型的白喉較多見于幼兒。

 

咽白喉1.輕型發熱和全身癥狀輕微，扁桃體稍紅腫，其上有點狀或小片狀假膜，數日后癥狀可自然消失。

 

易誤診為急性扁桃體炎。

 

在白喉流行時應加注意。

 

2.一般型逐漸起病，有乏力、胃納差、惡心、嘔吐、頭痛、輕至中等度發熱和咽痛，扁桃體中度紅腫，其上可見乳白色或灰白色大片假膜，但范圍仍不超出扁桃體。

 

有時假膜帶黃色，若混有血液，則呈暗黑色。

 

假膜開始較薄，邊緣較整齊，不易剝去，若用力拭去，可引起小量出血，并在24小時內又形成新的假膜。

 

3.嚴重型扁桃體和咽部水腫、充血明顯。

 

假膜在12～24小時內蔓延成大片。

 

除扁桃體外，并波及腭弓、上腭、懸雍垂、咽后壁和鼻咽部，甚至延及口腔粘膜。

 

口腔有腐臭味，頸淋巴結腫大，甚至可出現淋巴結周圍炎，頸部腫大如“牛頸”。

 

咽白喉的咽部疼痛大多不顯著。

 

全身中毒癥狀嚴重者可有高熱或體溫不升、煩躁不安、呼吸急促、面色蒼白、嘔吐、脈細速、血壓下降，或有心臟擴大、心律失常，亦有出血、血小板降低等危重癥狀。

 

喉及氣管支氣管白喉大多由咽白喉擴散至喉部所致，亦可為原發性。

 

多見于1～5歲小兒。

 

起病較緩，伴發熱，咳嗽呈“空空”聲，聲音嘶啞，甚至失音。

 

同時由于喉部有假膜、水腫和痙攣而引起呼吸道阻塞癥狀，吸氣時可有蟬鳴音，嚴重者吸氣時可見“三凹征”，患者呈現驚惶不安和紫紺。

 

喉鏡檢查可見喉部紅腫和假膜。

 

假膜有時可伸展至氣管和支氣管，嚴重者細支氣管內亦有假膜形成。

 

鼻白喉少見。

 

指前鼻部白喉而言，后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。

 

鼻白喉可單獨存在，或與喉白喉、咽白喉同時存在。

 

多見于嬰幼兒，原發于鼻部者較多。

 

病變范圍小，全身癥狀輕微，主要表現為漿液血性鼻涕，以后轉為厚膿涕，有時可拌鼻衄，常為單側性。

 

鼻孔周圍皮膚發紅、糜爛及結痂，鼻前庭或中隔上可見白色假膜。

 

未經治療者常遷延不愈。

 

皮膚或傷口白喉皮膚或傷口白喉（cutaneousofwounddiphtheria）不多見。

 

系由皮膚或粘膜直接或間接感染而得。

 

本型癥狀雖不重，但病程遷延，且易于傳播白喉。

 

其他外陰、臍、食管、中耳、眼結膜等處偶爾可發生白喉。

 

局部有炎癥和假膜，常伴繼發感染。

 

全身癥狀輕。

 

國內曾有報道慢性型白喉，病程1～3個月，此種病例雖不多，但在疾病傳播上有其重要性。

 

并發癥白喉毒素雖然可以累及全身細胞，但心臟、神經系統和腎臟最為顯著。

 

嚴重型白喉可并發心肌炎或周圍神經麻痹，偶爾也可發生中毒性腎炎。

 

心血管系統1.周圍循環衰竭表現為惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降等，如同時發生心肌損害，可使循環衰竭癥狀加重。

 

2.心肌炎一般出現于病程第2周，表現為乏力、面色蒼白、呼吸困難、心臟擴大、心音低弱、心動過速或過緩、心律不齊、肝臟腫大等。

 

心電圖常示低電壓、ST段和T波變化、束支及房室傳導阻滯或其他心律紊亂，病人可因心力衰竭而死亡，必須密切觀察，及時治療。

 

有人把白喉心肌炎分為早期（第3～5天）和晚期（第5～14天）兩種類型。

 

早期系由于嚴重的毒血癥所引起，可于數分鐘至數小時內突然死亡；

 

晚期系由心肌病變繼而影響周圍循環所致，患者每有極度蒼白后出現紫紺、腹痛，多見脈搏細弱、脈率減慢、第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不規則，血壓下降等表現。

 

周圍神經麻痹表現為弛張性癱瘓，多發生在病程的3～4周。

 

以軟腭癱瘓最常見，語言呈輕微鼻音，吞咽流質時從鼻孔嗆出，懸雍垂反射消失。

 

其次為眼肌癱瘓，出現斜視、眼瞼下垂、瞳孔擴大等。

 

亦可發生面神經癱瘓，表現為口角歪斜。

 

四肢的隨意肌雖亦可發生癱瘓，但很少見。

 

腦脊液一般無異常發現。

 

中毒性腎病很少見，主要表現為尿量減少、尿中有白細胞和管型，一般無血尿。

 

白喉可繼發細菌感染如頸淋巴結炎、淋巴結周圍炎、中耳炎、肺炎等。

 

偶有扁桃體周圍膿腫發生，需在給予足量抗毒素后才能切開引流。

 

輔助檢查血白細胞總數一般在1萬～2萬之間，中性粒細胞百分比增高。

 

鼻、咽等拭子培養及涂片檢查可找到白喉桿菌，毒力試驗呈陽性。

 

鑒別診斷咽白喉需和下列疾病鑒別1.急性扁桃體炎起病急，熱度高，扁桃體紅腫，咽痛明顯；

 

分泌物較薄，色較淡，僅限于扁桃體，拭之容易剝落。

 

2.鵝口瘡熱度不高，有白色片狀塊物附著于口腔粘膜，可蔓延至咽部。

 

白膜松，易剝離。

 

病變范圍雖可很廣泛，但中毒癥狀不顯著。

 

3.潰瘍膜性咽炎咽部有壞死性潰瘍和假膜，常伴齒齦炎，易出血，口腔有惡臭。

 

咽拭子涂片可找到梭形桿菌和螺旋體。

 

4.傳染性單核細胞增多癥扁桃體上有白膜，消退慢。

 

涂片和培養無白喉桿菌，白喉抗毒素治療無效。

 

周圍血液中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗可呈陽性，特異抗全陽性。

 

喉白喉需和下列疾病鑒別1.急性喉炎兒童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎、麻疹并發喉炎和喉白喉所引起。

 

麻疹并發喉炎者有麻疹史；

 

急性喉炎起病急，突然呼吸困難。

 

由于原發性喉炎患者的咽部無假膜，故出現喉梗阻時不易確認；

 

如有白膜自氣管切口處噴出，則應考慮白喉的診斷。

 

2.氣管內異物有異物吸入史，當異物吸入時有劇烈咳嗽，以后咳嗽呈陣發性。

 

無假膜發現，胸透時常可見局限性肺氣腫或肺不張。

 

鼻白喉需和下列疾病鑒別1.鼻腔內異物常為一側性，檢查時可發現鼻腔內有異物而無假膜。

 

2.先天性梅毒常伴有其他梅毒癥狀，鼻腔內有潰瘍而無白膜。

 

血清華康氏反應陽性。

 

預防3、4、5月齡嬰兒，每月接受百、白、破三聯疫苗一針，共3針為初免。

 

1歲半至2歲時再加強1針。

 

7歲和15歲時各接種精制白喉、破傷風二聯類毒素一次，以加強對白喉的免疫持久性，保護大兒童和成年人不患白喉。

 

必要時成人也應加強免疫。

 

白喉患者應及時隔離和積極治療，隔離至全身和局部癥狀消失、鼻咽或其他病灶的培養連續二次陰性為止，解除隔離不宜早于治療后7天。

 

病人的分泌物和用具須嚴格消毒，呼吸道的分泌物用雙倍量的5%煤酚皂（來蘇）或石炭酸處理一小時，污染的衣服和用具煮沸15分鐘，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小時，病人離開后室內應以上述消毒液噴霧消毒，然后打掃。

 

集體兒童和成人機構內的接觸者應留察7天，并作鼻咽拭子培養和白喉桿菌毒素試驗。

 

成年人密切接觸者也應作這些檢查。

 

①培養和毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理，應隔離觀察，并用青霉素治療，一旦出現癥狀即用抗毒素。

 

②培養陽性、毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理。

 

③培養和毒素試驗均陰性者可解除留察。

 

④培養陰性、毒素試驗陽性者，應即給予預防接種。

 

錫克氏試驗（schick'stest）用于測定人體對白喉有無免疫力，確定是否需要預防接種。

 

方法是在左前臂屈側皮內注射0.1ml白喉毒素（含1/50的豚鼠最小致死量），同樣在右前臂屈側皮內注射對照毒素（加熱80℃經5分鐘破壞其毒性）0.1ml，作為對照。

 

陰性反應，兩側注射處都沒有出現紅暈或浸潤，表露機體對白喉有免疫力。

 

陽性反應，左側注射處24～36小時后，出現圓形微隆起紅暈，逐漸形成紅腫硬塊，至第四天達最高峰，直徑達1～2cm，7～14日后反應逐漸消退，而對照側沒有反應，表示對白喉沒有免疫力。

 

假陽性反應，表示既有免疫力，又有變態反應。

 

混合反應，表示機體對白喉毒素沒有抗毒免疫力，但對毒素蛋白則有變態反應，應注意區別。

 

預防接種效果良好，可顯著降低發病率和病死率。

 

6個月以上至3見兒童應預防接種白喉類毒素、破傷風類毒素和百日咳菌苗三聯制劑或明礬淀白喉類毒素。

 

8歲以上錫克氏試驗陽性者也需接種。

 

對密切接觸過白喉病人的易感兒童，可肌內注射1000～2000單位白喉抗毒素作緊急預防，同時注射白喉類毒素以便延長免疫力。

 

白喉抗毒素做為特效治療制劑，應在發病早期注射足量的白喉抗毒素，一般用量為2萬～10萬單位，作肌肉注射，重者可作靜脈滴注。

 

使用抗毒素血清之前進行皮膚試驗，防止發生異種血清過敏反應。

 

使用抗毒素的同時，應給予抗菌治療，如用普魯卡因青霉素肌注，直至癥狀消失和白喉桿菌培養陰性為止。

 

引用：http://big5.wiki8.com/baihou_18914/