【醫學百科●神經源性膀胱】

楊籍富

【醫學百科●神經源性膀胱】

 

拼音

 

shénjīngyuánxìngbǎngguāng

 

概述

 

控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經原性膀胱。

 

由此誘發的泌尿系并發癥是患者死亡的主要原因。

 

Donnelly于1972年隨訪了370例在第二次世界大戰時由戰傷所致的截癱病員，結果90％有腎盂腎炎。

 

在死亡的截癱傷員中，405死于腎功能衰竭。

 

診斷

 

診斷神經原性膀胱包括兩個部份，首先應明確排尿功能障礙是否為神經病變所引起，其次為神經原性膀胱屬于哪一類型。

 

一、排尿功能障礙是否為神經病變所引起1.病史①排尿功能障礙伴排便功能紊亂（如便秘、大便失禁等）者，有神經病變的經原性膀胱的可能。

 

②注意有無外傷、手術、糖尿病、脊髓灰質炎等病史或藥物應用史。

 

③注意有無尿意、膀胱膨脹等感覺的減退或喪失，如膀胱的感覺有明顯減退或增喪失，即可確診為神經原性膀胱。

 

2.檢查①當有會陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強時就可確診為神經原性膀胱，但缺乏這些體征也不能排除神經原性膀胱的可能。

 

②注意有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發育不良等畸形。

 

③有殘余尿，但無下尿路機械性梗阻。

 

④電刺激脊髓反射試驗，此法主要試驗膀胱和尿道的脊髓反射弧神經是否完整（即下運動神經元有無病變）以及自大腦皮質至陰部神經核（脊髓中樞）的神經元有無病變（上運動神經元有無病變）。

 

因此，這個試驗即可診斷是滯為神經原性膀胱，又可區分下運動神經元病變（逼尿肌無反射）和上運動神經元病變（逼尿肌反射亢進）。

 

二、鑒別兩種神經原性膀胱的方法1.在測量膀胱內壓時，觀察是否有無抑制性收縮；

 

必要地采用站立位測壓、咳嗽、牽拉導尿管等激發方法。

 

如出現無抑制性收縮即屬逼尿肌反射亢進一類。

 

否則，屬逼尿肌無反射一類。

 

本試驗是分類的主要依據之一，但是：①膀胱有炎癥、結石、腫瘤及下尿路梗阻（如前列腺增生）時，非神經原性膀胱病人也可出現無抑制性收縮。

 

②逼尿肌反射亢進病人在仰臥位測壓時，部分病人需激發發才出現無抑制性收縮。

 

2.冰水試驗用F16導尿管排空膀胱后，快速注入60ml14℃冰水。

 

如系逼尿肌反射亢進膀胱，在數秒鐘內，冰水（如連同導尿管）從尿道中被噴射而出；

 

逼尿肌反射膀胱，冰水自導尿管緩慢漢出。

 

3.肛門括約肌張力肛門括約肌松弛者屬逼尿肌無反射一類。

 

4.尿道閉合壓力圖最大尿道閉合壓力正常或高于正常者屬逼尿肌反射亢進，最大尿道閉合壓力低于正常者屬逼尿肌無反射。

 

5.尿道阻力測定正常尿道阻力為10.6kPa（80mmHg）。

 

逼尿肌無反射者尿道低于正常。

 

以上各項檢查中，觀察是否有無抑制性收縮比較準確，其他幾乎檢查，錯誤機會較多。

 

錯誤的原因可能為“混合”病變一類（Bors分類）神經原性膀胱，即逼尿肌的神經病變與尿道外括約肌的神經病變不屬于同一水平。

 

治療措施

 

治療神經原性膀胱的主要保護腎臟功能，防止腎盂腎火，腎積水導致慢性腎功能衰竭；

 

其次是改善排尿癥狀以減輕其生活上的痛苦。

 

治療的具體措施是采用各種非手術或手術方法減少殘余尿量，殘余尿量被消除或減至很少（50ml以下）之后可減少尿路并發癥。

 

但必須注意，有少數患者雖然殘余量很少甚至完全沒有，但仍發生腎盂積水、腎盂腎炎、腎功能減退等并發癥。

 

因這些患者排尿時逼尿肌收縮強烈，膀胱內壓可高達19.72kPa(200cmH2O)以上（正常應在6.9kPa即7cmH2O以下）。

 

這些病員應及早進行治療，解除下尿路梗阻。

 

現將幾種常用的治療方法介紹于下：一、非手術療法1.間歇導尿或連續引流在脊髓損傷后的脊髓休克期或有大量殘余尿或尿潴留者，如腎功能正常，可用間歇導尿術。

 

初時由醫護人員操作。

 

如患者全身情況較好，可訓練病人自行導尿。

 

間歇導尿在女性較為適宜。

 

如各種手術療法均無效果，可終生進行自家間歇導尿。

 

如病人全身情況不佳或腎功能有損害，應用留置導尿管連續引流。

 

2.藥物治療凡膀胱殘余尿量較多的患者，不論是否有尿頻、尿急、急迫性尿失禁等逼尿肌反射性亢進的癥狀，都應首先應用α受體阻滯劑以減少殘余尿。

 

如單獨應用α受體阻滯劑效果不佳，可同時應用烏拉坦堿、新斯的明等增加膀胱收縮力的藥物。

 

對于有逼尿肌反射亢進癥狀（尿頻、尿急、遺尿）而無殘余尿或殘余的很少的患者可應用抑制膀胱收縮的藥物如尿多靈、異搏停、普魯本辛等。

 

對于有輕度壓力性尿失禁而沒有殘余尿者可應用麻黃素、心得安等促進膀胱頸部和后尿道收縮的藥物。

 

對于能功能有損害的患者，應首先采取措施使尿液引流暢通，而不是應用藥物改善排尿癥狀。

 

3.針炙療法針炙治療糖尿病所致的感覺麻痹性膀胱有較好效果，對于早期病變療效尤其顯著。

 

4.封閉療法此法由Bors所倡用，適用于上運動神經元病變（逼尿肌反射亢進）。

 

對于運動神經元病變（逼尿肌無反射）效果不佳。

 

封閉后效果良好者，殘余尿量顯著減少，排尿癥狀明顯好轉。

 

少數患者在封閉1次之后，效果能維持數月至1年之久。

 

這些患者只需定期進行土產，無需采用手術。

 

封閉療法按下列次序進行：①粘膜封閉：用導尿管排空膀胱，注入0.25%潘妥卡因溶液90ml，10～20分鐘后排出。

 

②雙側陰部神經阻滯。

 

③選擇性骶神經阻滯：每次阻滯S2～4中的一對骶神經。

 

如無效果，可作S2和S4和S4聯合阻滯。

 

5.膀胱訓練和擴張對尿頻、尿急癥狀嚴重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。

 

囑患者白天定時飲水，每小時飲200ml。

 

將排尿間隔時間盡力延長，使膀胱容易逐步擴大。

 

二、手術治療手術治療一般在非手術療法無效并在神經病變穩定后進行。

 

如具備4道程或6道程尿流動力學檢查儀者，通過檢查結果，明確功能性下尿路梗阻的部位和性質后進行手術，解除梗阻。

 

1.手術原則①泌尿系有機械性梗阻者（如前列腺增生），應先去除機械性梗阻。

 

②逼尿肌無反射患者，首先考慮經尿道膀胱頸部切開。

 

③逼尿肌反射亢進患者，或逼尿肌括約肌功能協同失調者，如陰部神經阻滯僅有短暫效果，可作經尿道外括約肌切開或切除術。

 

④逼尿肌反射亢進患者，如選擇性骶神經阻滯有短暫效果，可行相應的骶神經無水酒精注射或相應的骶神經根切斷術。

 

⑤劇烈的尿頻尿急癥狀（急迫性排尿綜合征），無殘余尿或殘余尿量很少，經藥物治療、封閉療法、膀胱訓練和擴張均無效果者可考慮行膀胱神經剝脫術或經膀胱鏡用無水酒精或6%石炭酸注射膀胱底部兩旁的盆神經。

 

⑥逼尿肌反射亢線患者，如各種封閉療法均無效果，作膀胱頸部切開術。

 

⑦后尿道全長切開術：此術只適用于男性，使患者的尿道內括約肌均失去控制膀胱內尿液外流的功能，造成無阻力性尿失禁，尿液引流暢通。

 

患者需終生用陰莖套及集尿袋收集尿液。

 

采用這種手術后，尿路感染等并發癥降至1%以下。

 

其缺點為病人在生活上較不方便。

 

2.后尿道全長切開術及尿流改道指征①經非手術及手術治療后仍有進行性腎功能減退，腎積水或不能控制的腎腎炎。

 

②經非手術及手術治療后仍有嚴重的排尿癥狀。

 

③腎功能已有嚴重損害或慢性腎功能衰竭者。

 

在上述情況，尿道保留導致管對女性病人是一種良好的處理方法。

 

3.無阻力性尿失禁（無殘余尿的嚴重尿失禁）的處理男性患者可用陰莖夾或集尿袋，女性患者可用尿道夾或作尿流改道手術。

 

有條件者可考慮行人工尿道括約肌裝置。

 

神經原性膀胱患者經過治療達到較好的效果后，仍需長期定期隨訪每年應行殘余尿測定、尿培養、腎功能檢查及靜脈尿路造影1～2次，以觀察有無排尿功能減退及尿路并發癥。

 

病因學

 

1.脊髓或顱腦損傷。

 

2.中樞神經手術或廣泛盆腔手術如直腸癌根治術、子宮癌根治術、盆腔淋巴結清除術等。

 

3.先天性疾病如脊柱裂、脊髓脊膜膨出、骶骨畸形、骶骨發育不良等。

 

4.藥物作用對交感、副交感神經功能有影響的藥物，如普魯本辛、阿托品、酒、尼石丁以及用于降血壓、脫敏、抗組織胺等藥物均可影響排尿中樞神經。

 

5.某些疾病糖尿病、梅毒、震顫性麻痹癥、脊髓癥質炎、腦炎、中風、脊髓炎等。

 

6.原因不明。

 

神經原性膀胱分類的方法很多，過去常用的分類方法為Bors分類法，分類下列5類：1.上運動神經元病變病變在脊髓中樞（S2～S4）以上，包括感覺支和運動支。

 

2.下運動神經元病變病變位于脊髓中樞（S2～S4）或中樞以下的周圍神經，包括感覺支與運動支。

 

3.原發性運動神經元病變病變只限于運動支，感覺支無病變，如脊髓灰質炎。

 

4.原發生感覺神經元病變病變只限于感覺支。

 

運動神經元病變，如糖尿病及脊髓癆引起的神經原性膀胱。

 

5.“混合”病變有關排尿的自主運動神經元病變（副交感神經）與體運動神經元病變不在同一水平，其中一個在上運動神經元，另一個在下運動神經元，或一個有病變另一個無病變。

 

這種分類方法雖較詳盡，但太復雜，對治療方法的選擇缺乏指導意義。

 

近年來國際上依膀胱充盈時逼尿肌有否無抑制性收縮分成二類：1.逼尿肌反射亢進逼尿肌對刺激的反應有反射亢進現象，在測量膀胱內壓時出現無抑制性收縮。

 

可伴或不伴尿道括約肌的功能障礙。

 

2.逼尿肌無反射這一類神經原性膀胱的逼尿肌對刺激無反射或反射減退。

 

在測量膀胱內壓時不出現無抑制性收縮。

 

可伴或不伴尿道括約肌的功能障礙。

 

臨床表現

 

由上海華山醫院102例排尿癥狀的分析顯示，神經原性膀胱的泌尿系癥狀與一般泌尿系統疾病相似，較為特殊的有尿意喪失，伴有排例功能紊亂及反射性排尿。

 

排尿癥狀與神經原性膀胱的類型除反射性排尿（屬逼尿肌反射亢進一類）外，沒有什么關系。

 

因此，癥狀分析對區分為兩類神經原性膀胱的意義不大。

 

引用：http://big5.wiki8.com/shenjingyuanxingbangguang_22026/