【醫學百科●肝淀粉樣變性】

楊籍富

【醫學百科●肝淀粉樣變性】

 

拼音

 

gāndiànfěnyàngbiànxìng

 

英文參考

 

amyloidosisofliver

 

疾病別名肝臟淀粉樣變性,肝淀粉樣變,肝臟淀粉樣變,肝臟淀粉樣變性病,肝臟淀粉樣物質沉積癥

 

疾病代碼ICD:K76.8

 

疾病分類消化內科

 

疾病概述淀粉樣變性(amyloidosis)，又稱淀粉樣物質沉積癥，為多種原因所誘導的以淀粉樣變性的纖維蛋白為主要形式的淀粉樣物質。

 

淀粉樣物質可沉積于局部或全身，主要累及心、肝、腎、脾、胃腸、肌肉及皮膚等組織。

 

臨床上無特異性癥狀和體征，其癥狀決定于原有疾病及淀粉樣物質沉積的部位、沉積量以及所受累的器官和系統，繼發性、全身性淀粉樣變性95%以上有肝臟受累，常表現為肝大、上腹脹滿、納差，少數可表現為嚴重肝大(肝重量可達7kg以上)。

 

疾病描述淀粉樣變性(amyloidosis)，又稱淀粉樣物質沉積癥，為多種原因所誘導的以淀粉樣變性的纖維蛋白為主要形式的淀粉樣物質(一種類似淀粉遇碘變藍的特異性蛋白質，主要為多糖蛋白復合體，在光鏡下呈均勻的無定形的嗜伊紅性物質，用剛果紅染色偏振光顯微鏡下觀察可見特異的蘋果綠色熒光)在血管壁及器官、組織細胞外沉積為特征的一種進行性、預后不良性疾病。

 

淀粉樣物質可沉積于局部或全身，主要累及心、肝、腎、脾、胃腸、肌肉及皮膚等組織。

 

肝淀粉樣變性為全身性淀粉樣變性的一部分，僅見于肝臟的淀粉樣變性目前尚未見報道。

 

癥狀體征淀粉樣變性臨床上無特異性癥狀和體征，其癥狀決定于原有疾病及淀粉樣物質沉積的部位、沉積量以及所受累的器官和系統，癥狀常被原發疾病所掩蓋。

 

繼發性、全身性淀粉樣變性95%以上有肝臟受累，常表現為肝大、上腹脹滿、納差，少數可表現為嚴重肝大(肝重量可達7kg以上)。

 

但肝功能損害均較輕微，偶有門靜脈高壓而表現為食管、胃底靜脈曲張和腹水等，極少數可有黃疸。

 

疾病病因淀粉樣變性病因及發病機制尚不清楚，一般認為主要是由于各種原因導致的淀粉樣變性物質浸潤于細胞之間，或沉積于小血管基底膜下，或沿網狀纖維支架沉積。

 

病理生理當病變進行時，這些沉積物質壓迫和破壞這些組織而導致器官衰竭和死亡。

 

將淀粉樣變性纖維分離純化作氨基酸序列分析發現淀粉樣纖維有3種蛋白類型：1.AL型蛋白來源于免疫球蛋白的輕鏈(特別是可變區)，N-端序列和免疫球蛋白輕鏈的部分區域同源，包括κ型及λ型，λ型輕鏈比κ型更易形成淀粉樣纖維，見于原發性淀粉樣變性及多發性骨髓瘤伴發的淀粉樣物質沉積癥。

 

2.AA型蛋白與稱為AA蛋白的非免疫性球蛋白有相同的N-末端序列，淀粉樣纖維似與輕鏈無關，主要的淀粉樣纖維由一種不同于免疫球蛋白的A蛋白組成，可能是由于漿細胞產生的免疫球蛋白經吞噬細胞溶酶體酶的蛋白水解作用轉變而成，見于繼發性及家族性地中海熱伴發的淀粉樣物質沉積癥。

 

3.AF型蛋白淀粉樣纖維主要為正常或異常的前白蛋白復合物(分子量14000)，通常為轉甲狀腺素蛋白(前清蛋白)的單個氨基酸置換產物，其次為β2微球蛋白，主要見于家族性淀粉樣物質沉積癥。

 

臨床上根據淀粉樣變性累及器官情況可分為全身性和局限性。

 

根據原疾病的有無可分為原發性、繼發性或遺傳性(表1)。

 

診斷檢查

 

診斷根據癥狀、體征及輔助檢查可對淀粉樣變性做出初步診斷，確診需靠組織活檢，皮膚和直腸黏膜活檢是最常用的篩查方法，其他活檢部位有齒齦、神經、腎和肝臟等。

 

對于疑診原發性肝淀粉樣變性者，可直接行肝臟活檢。

 

對于肝臟明顯腫大的淀粉樣變性患者由于肝被膜緊張，肝穿刺有引發肝破裂或肝出血的危險，臨床應慎重。

 

對于全身性淀粉樣變性患者胃、直腸黏膜活檢大多安全有效。

 

實驗室檢查肝功能(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶)、出凝血時間大多正常，或輕度異常改變，大多表現為γ谷氨酰轉肽酶及堿性磷酸酶上升。

 

膽紅素超過85.5μmol/L罕見。

 

可出現貧血、蛋白尿等。

 

血沉可正常或增快。

 

其他輔助檢查影像學檢查缺乏特異性，超聲檢查主要改變為：肝臟體積增大，肝實質呈粗大點狀均勻回聲，門靜脈可增寬，有時可見腹水形成。

 

CT主要表現為：肝大，肝臟彌漫性低密度區，增強不明顯，肝內血管不移位。

 

鑒別診斷肝臟淀粉樣變性需與引起肝腫大的各種肝臟疾病做鑒別診斷，如急性肝炎、各種原因所致肝硬化、原發或繼發性肝癌、肝豆狀核變性等。

 

治療方案目前尚無特異療法。

 

其治療目的是防止淀粉樣物質的進一步沉積，促進或加速已沉積的淀粉樣物質的吸收。

 

1.原發性淀粉樣變性治療常用治療方案是美法侖（苯丙氨酸氮芥） 潑尼松(MP)方案。

 

由于烴化劑對非免疫球蛋白型淀粉樣變性無效，因此在開始治療前必須確定原發性淀粉樣變性的診斷。

 

有人比較了MP方案與秋水仙堿對照治療結果，MP方案長期治療能使肝淀粉樣變性完全消退，腫大的肝臟恢復正常，質地變軟，升高的血清堿性磷酸酶水平顯著下降，存活期較秋水仙堿明顯延長。

 

MP方案的用法：美法侖0.15mg/(kg/d)，分2次口服；

 

潑尼松0.8mg/(kg/d)，分4次口服，1周為1療程，每6周重復一個療程，可長達數月至數年；

 

美法侖每個療程增加2mg/d，直至出現中等程度的白細胞或血小板減少，如發生嚴重的白細胞或血小板減少，美法侖的劑量亦要相應減少。

 

值得注意的是MP方案治療期間可并發嚴重的病毒感染。

 

2.繼發性淀粉樣變性治療(1)控制基礎疾病：如慢性骨髓炎、結核病、類風濕性關節炎等。

 

基本病因的控制較好，淀粉樣變性可停止發展甚至消退。

 

(2)二甲亞砜(DMSO)：原為一種工業用溶劑，后發現其有以下作用：①在體外能溶解淀粉樣纖絲并增加其對降解酶的敏感性。

 

②抑制血清淀粉樣蛋白A合成，減少AA蛋白在組織中的沉積。

 

③抑制炎癥反應。

 

二甲亞砜對原發性淀粉樣變性無效，對繼發性淀粉樣變性患者能使腎功能改善，腫大的肝臟恢復正常，淀粉樣物質輕度減少，生存期也有改善。

 

其用法為每15g配成10%溶液分3次在餐前與果汁同服，至少應用6個月。

 

若無效時改用其他方法；

 

有效者繼續應用，病情控制后逐漸減量，并以合適劑量維持，療程可長達數年。

 

減量過早、過快或驟然停藥均可導致病情惡化。

 

二甲亞砜無毒性，長期應用安全。

 

不良反應：僅有輕度惡心，但呼出氣味難聞，許多患者因此而中止治療。

 

(3)對癥治療：如有效治療心力衰竭和腎功能衰竭。

 

慎用洋地黃。

 

可考慮腎移植。

 

并發癥有繼發性感染、心腎功能衰竭和肝硬化腹水等。

 

預后及預防

 

預后本病預后較差，自然病程1～5年，原發性淀粉樣變性患者的平均生存期為2年。

 

生存期的長短取決于伴發何種并發癥，晚期多死于心功能不全或多臟器功能衰竭。

 

預防1.積極治療原發病對于繼發性淀粉樣變性患者，如能控制類風濕關節炎、慢性骨髓炎、結核病及多發性骨髓瘤等原發病，肝淀粉樣變性可能消退。

 

2.積極鍛煉身體增強機體的免疫能力，對預防本病的發生有一定幫助。

 

此外還應囑患者調達情志，保持心情舒暢。

 

3.肝淀粉樣變性患者的死亡原因為繼發性感染和心腎功能衰竭。

 

因此，需密切觀察病情變化，一旦發生上述情況，應立即搶救，以減少病死率。

 

流行病學目前尚無相關資料。

 

特別提示積極治療原發病，對于繼發性淀粉樣變性患者，如能控制類風濕關節炎、慢性骨髓炎、結核病及多發性骨髓瘤等原發病，肝淀粉樣變性可能消退。

 

積極鍛煉身體增強機體的免疫能力，對預防本病的發生有一定幫助。

 

此外還應囑患者調達情志，保持心情舒暢。

 

引用：http://big5.wiki8.com/gandianfenyangbianxing_36039/