【醫學百科●兒童哮喘】

楊籍富

【醫學百科●兒童哮喘】

 

拼音

 

értóngxiāochuǎn

 

英文參考

 

Childhoodasthma

 

疾病別名兒童期哮喘

 

疾病代碼ICD:J45.1

 

疾病分類呼吸內科

 

疾病概述哮喘是一種嚴重危害兒童身體健康的常見慢性呼吸道疾病，其發病率高，常表現為反復發作的慢性病程，嚴重影響了患兒的學習、生活及活動，影響兒童青少年的生長發育。

 

哮喘兒童男女比例為1.738∶1。

 

起病或急或緩，嬰幼兒哮喘發病前往往有1～2天的上呼吸道過敏的癥狀，包括鼻癢、噴嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表現并逐漸出現咳嗽、喘息。

 

年長兒起病往往較突然，常以陣咳開始，繼而出現喘息、呼吸困難等。

 

疾病描述哮喘是一種嚴重危害兒童身體健康的常見慢性呼吸道疾病，其發病率高，常表現為反復發作的慢性病程，嚴重影響了患兒的學習、生活及活動，影響兒童青少年的生長發育。

 

不少兒童哮喘患者由于治療不及時或治療不當最終發展為成人哮喘而遷延不愈，肺功能受損，部分患者甚至完全喪失體力活動能力。

 

嚴重哮喘發作，若未得到及時有效治療，可以致命。

 

有關哮喘的定義、病因學、發病機制、免疫學、病理生理學及診斷和治療原則等，兒童與成人基本上相似，但兒童和成人哮喘在某些方面仍然存在著差異。

 

哮喘兒童正處于智能、身體、心理及免疫系統等不斷生長發育過程，尤其在免疫學和病理生理學等方面，兒童哮喘有其特殊的方面。

 

應充分理解兒童哮喘的特點，充分利用其不斷發展及演變的動態特點，予以積極早期治療，從而防止兒童哮喘發展為成人哮喘。

 

本章主要著重于兒童哮喘的特點，與成人哮喘相同之處盡量不予贅述，相關內容可參考其他相關章節。

 

癥狀體征起病或急或緩，嬰幼兒哮喘發病前往往有1～2天的上呼吸道過敏的癥狀，包括鼻癢、噴嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表現并逐漸出現咳嗽、喘息。

 

年長兒起病往往較突然，常以陣咳開始，繼而出現喘息、呼吸困難等。

 

1.急性發作時癥狀與體征哮喘急性發作時的主要癥狀有咳嗽、咳痰或痰鳴、喘息、呼吸困難、胸悶等。

 

典型的表現是發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。

 

輕度發作時多數以發作性咳嗽和胸悶為主要表現。

 

嚴重發作時患兒煩躁不安，端坐呼吸，聳肩喘息，面色蒼白，鼻翼扇動，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，說話時字詞不能連續。

 

“叁凹征”明顯，胸腹反常運動，胸廓膨隆，叩診呈過清音，呼氣延長，多數有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音。

 

如氣道阻塞嚴重，呼吸音可明顯減弱，喘鳴音反而減弱甚至消失。

 

心率增快，可出現頸靜脈怒張、奇脈等體征，嚴重病例可并發心力衰竭從而出現肺底廣泛中、小水泡音，肝臟腫大及水腫等。

 

哮喘急性發作癥狀可經數小時至數天，用支氣管擴張藥治療緩解或自行緩解。

 

2.發作間歇期癥狀及體征間歇期多數患兒癥狀和體征全部消失。

 

部分病人有自覺胸悶不適，肺部聽診呼吸音減弱，但常無哮鳴音。

 

哮喘的發病特征包括：①發作性：當遇到誘發因素時突然發作或呈發作性加重；

 

②時間節律性：常在夜間及凌晨發作或加重；

 

③季節性：常在秋冬季節發作或加重；

 

④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。

 

認識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。

 

疾病病因世界各地哮喘的發病率在0.1%～32%之間，差異接近300倍，其原因可能與遺傳基因、年齡、地理位置、氣候、環境、種族、工業化、城市化、室內裝修、生活水平、飲食習慣等有關。

 

病理生理多數認為哮喘與變態反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經等因素相互作用有關。

 

有關哮喘的定義、病因學、發病機制、免疫學、病理生理學及診斷和治療原則等，兒童與成人基本上相似，但兒童和成人哮喘在某些方面仍然存在著差異。

 

哮喘兒童正處于智能、身體、心理及免疫系統等不斷生長發育過程，尤其在免疫學和病理生理學等方面，兒童哮喘有其特殊的方面。

 

診斷檢查診斷：詳細詢問病史(包括發病誘因、發病的次數、每次發作的持續時間、發作的時間規律及季節性、既往治療措施及對治療反應等)了解本人及家族的過敏史，結合患兒發作時呼氣性呼吸困難，肺部聽診呼氣相延長，聞及呼氣相哮鳴音，診斷并不困難。

 

肺通氣功能檢查、氣道反應性測定或支氣管擴張試驗有助于哮喘的診斷及嚴重程度判斷，但年幼兒童難以配合，故受一定限制，此外皮膚變應原試驗也可輔助診斷。

 

1.兒童哮喘診斷標準(全國兒童哮喘防治協作組1998年制定的試行方案)(1)嬰幼兒哮喘診斷標準：①年齡＜3歲，哮喘發作≥3次。

 

②發作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。

 

③具有特應性體質，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等。

 

④父母有哮喘病等過敏性史。

 

⑤除外其他引起喘息的疾病。

 

凡具有以上①、②、⑤條即可診斷哮喘。

 

如喘息發作2次，并具有第②、⑤條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎，如同時具有第③和(或)第④條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。

 

(2)兒童哮喘診斷標準：①年齡≥3歲，喘息呈反復發作者(或可追溯與某種變應原或刺激因素有關)。

 

②發作時雙肺聞及以呼氣相為主的喘鳴音，呼氣相延長。

 

③支氣管擴張劑有明顯療效。

 

④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。

 

對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管擴張試驗：①用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入(劑量及方法參考上述支氣管擴張試驗)；

 

②1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，每次最大量不超過0.3ml。

 

在作以上任何一項試驗后15min，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或FEV1改善≥15%，支氣管擴張試驗陽性，可作哮喘診斷。

 

(3)咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標準：①咳嗽持續或反復發作＞1個月，常在夜間和(或)清晨發作，痰少，與聞到刺激性氣味、氣候改變、運動等有關。

 

②臨床無感染征象，或經較長期抗生素治療無效。

 

③有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮試陽性可輔助診斷。

 

④存在氣道高反應性(支氣管激發試驗陽性)，支氣管擴張試驗陽性或PEF日變異率或周變異率≥15%。

 

⑤支氣管擴張劑和(或)糖皮質激素治療可使咳嗽發作緩解(基本診斷條件)。

 

2.哮喘的分期及嚴重度分級哮喘的分期：哮喘病程可分為急性發作期及緩解期。

 

哮喘急性發作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生或加重，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低。

 

緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持4周以上。

 

哮喘病情的評價：哮喘患者的病情評價應分為2個部分：(1)非急性發作期病情的總評價：許多哮喘患者即使就診當時沒有急性發作，但在相當長的時間內總是不同頻度和(或)不同程度地出現癥狀(喘息、咳嗽、胸悶)，因此需要依據就診前一段時間的發作頻率、嚴重程度、需用藥物和肺功能情況對其病情進行總的評價。

 

當患者已經處于規范化分級治療期間，哮喘病情嚴重程度分級則應根據目前的臨床表現以及目前每天治療方案的級別進行綜合判斷。

 

該分級方法反映了哮喘患者對采用的治療方案的反應情況，即反映了病情控制情況，以此對選用的治療方案適時進行調整(升級或降級)。

 

(2)哮喘急性發作時嚴重程度的評價：對哮喘急性發作病情嚴重程度作出正確評估，是給予及時有效治療的基礎。

 

對重癥哮喘的認識，是避免哮喘引起死亡的關鍵。

 

實驗室檢查：1.支氣管激發試驗檢查患者的氣道反應性。

 

目前臨床上采用非特異性激發試驗，以吸入組胺、醋甲膽堿、高滲鹽水等方式激發，通常以使FEV1下降20%的累積吸入激發劑量(PD20FEV1)或濃度(PC20FEV1)來表示。

 

2.支氣管擴張試驗可逆性氣道阻塞是哮喘的特征之一，支氣管擴張試驗是評價氣道阻塞可逆程度的檢查。

 

用定量氣霧劑(MDI)吸入沙丁胺醇200μg或特布他林500μg，或使用電動或氧動霧化器霧化吸入沙丁胺醇或特布他林水溶液，劑量為0.15mg/kg，用生理鹽水稀釋至3m1。

 

吸入β2受體激動藥后15minEFV1(PEF)增加15%以上為陽性，適用于發作期，FEV1＜70%正常預計值的患者。

 

3.最大呼氣流量(PEF)變異率監測包括日變異率及周變異率監測。

 

PEF變異率=(PEF最大值－PEF最小值)/〔(PEF最大值 PEF最小值)1/2〕×100%。

 

計算日變異率要求測定清晨6～8時及晚上6～8時PEF；

 

計算周變異率要求測定每天清晨及晚上PEF變異率≥20%是支持哮喘的有力證據。

 

其他輔助檢查：肺通氣功能、血氣分析、胸部X線等有助于了解哮喘嚴重程度及有否合并肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發癥的存在。

 

皮膚變應原試驗及血清總IgE及特異性IgE檢測也有輔助診斷意義。

 

鑒別診斷由于哮喘的臨床表現并非哮喘特有，所以在建立診斷的同時，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

 

1.心源性哮喘心源性哮喘常見于左心衰竭，發作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有風濕性心臟病和先天性心臟病等病史和體征。

 

陣發咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。

 

胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。

 

若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2受體激動藥或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

 

2.肺結核可表現為反復咳嗽、咳痰、氣促等，如氣道內膜結核可出現明顯氣喘，需與支氣管哮喘鑒別。

 

主要鑒別點為：TB接觸史；

 

TB慢性中毒癥狀；

 

PPD試驗陽性；

 

支氣管激發試驗陰性或PEF變異率＜15%；

 

痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽性，胸片、胸部CT檢查，必要時作纖支鏡檢查可明確診斷。

 

3.毛細支氣管炎多為呼吸道合胞病毒引起，多見于3歲以下尤其6個月以下嬰幼兒。

 

既往無反復發作史，本次起病急，先有上呼吸道感染癥狀，逐漸出現喘憋、呼氣性呼吸困難。

 

主要體征：呼氣延長，呼氣相喘鳴音及細濕啰音。

 

胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影。

 

吸入β2受體激動藥及全身使用激素療效不確切。

 

病毒病原學檢測可確診。

 

4.肺炎支原體肺炎由肺炎支原體引起的肺部炎癥，主要臨床表現為刺激性干咳，一般沒有明顯呼吸困難，癥狀可延續2～3個月，主要與CVA鑒別。

 

主要鑒別點：既往無反復咳嗽、氣喘病史，本次常以鼻塞、流涕、發熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，然后咳嗽遷延不愈。

 

胸片可見斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性。

 

冷凝集試驗≥1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性。

 

大環內酯類抗生素治療有效。

 

5.氣道異物既往無反復咳喘史，本次發病前常有進食過程中嗆咳或明確異物吸入史，體檢常有呼吸音不對稱，病側呼吸音減弱、觸覺語顫減弱和局部哮鳴音等體征。

 

胸片、胸部CT可協助診斷。

 

纖支鏡檢查可明確診斷并同時作異物取出術。

 

6.胃-食管反流(GOR)GOR是由于胃內容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起發作性或持續性咳嗽，GOR可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因。

 

病人可有反流癥狀如胃灼熱、上腹飽脹感等，但75%病人可無典型反流表現，僅表現為慢性咳嗽，支氣管激發試驗陰性或PEF變異率＜15%，抗哮喘治療效果不佳。

 

24h食管pH值監測顯示食管電極的Demeester積分≥14.72，反流與咳嗽的癥狀相關概率(symptomassociatedprobability)≥95%，抗反流治療有效可助診斷。

 

7.鼻后滴漏綜合征(PNDs)可表現為發作性或持續性咳嗽，是慢性咳嗽的常見原因之一，應與CVA鑒別。

 

PNDs常有鼻炎、鼻竇炎的病史，有鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感，檢查發現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀，鼻竇炎者鼻竇片或鼻竇CT可見鼻竇黏膜增厚＞6mm或竇腔模糊不清或有液平，經治療(如鼻吸入糖皮質激素、鼻血管收縮劑、鼻竇炎加用抗生素)后咳嗽癥狀緩解。

 

8.嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)目前有關EB是單獨的疾病還是哮喘的早期表現尚未明確，其主要臨床表現為慢性咳嗽，胸部X線檢查無特殊發現，肺通氣功能檢查正常，支氣管激發試驗陰性，PEF變異率正常。

 

誘導痰中嗜酸性粒細胞＞3%，口服或吸入皮質激素治療有效可助診斷。

 

9.過敏性肺泡炎是由于吸入有機粉塵等變應原所致的肺肉芽腫性炎癥性疾病，可表現為反復發作的咳嗽、呼吸困難等，胸部X線檢查無特異性，主要表現為雙下肺浸潤性改變，肺彌散功能下降，支氣管激發試驗或舒張試驗陰性，PEF變異率正常，無嗜酸性粒細胞及IgE增加。

 

特殊環境或職業接觸史，血清中相應變應原特異性抗體陽性可助診斷。

 

10.彌漫性細支氣管炎是一種主要累及呼吸性細支氣管的彌漫性疾病，可由于吸入性損傷(有毒氣體、煙霧、礦物質微粒等)、感染、藥物等引起，部分病人為特發性。

 

臨床上表現為咳嗽、咳痰、喘息、氣促，癥狀常較持續，雙肺廣泛哮鳴音及捻發音。

 

支氣管擴張試驗陰性或PEF變異率＜15%，平喘治療效果不確切。

 

11.癔癥(歇斯底里)是大腦皮質暫時性功能失調所致的一種功能性疾病。

 

常具有“歇斯底里”性格(情感強烈多變、自我中心、表現欲強烈、幻想力豐富、言行舉止夸張往往具有戲劇色彩)，女性多見。

 

臨床表現多樣，包括精神和(或)軀體方面癥狀，突發突止，可表現為發作性“氣促”或“氣喘”常于受精神刺激后發病，家人的過分關心或過度緊張可使癥狀誘發或加重，發作時肺部無異常體征，胸片等檢查無異常，支氣管激發試驗陰性或PEF變異率＜15%，可經暗示治療緩解。

 

治療方案盡管哮喘的病因及發病機制尚未完全闡明，但只要按照GINA和中國哮喘防治指南的治療方案規范地長期治療，絕大多數患兒的哮喘癥狀能得到理想的控制，減少復發乃至不發作，能與正常兒童一樣生活、學習和活動。

 

1.哮喘治療的目標(1)盡可能控制哮喘癥狀，包括夜間癥狀。

 

(2)使哮喘發作次數減少，甚至不發作。

 

(3)維持肺功能正常或接近正常。

 

(4)β2受體激動藥用量減至最少，乃至不用。

 

(5)藥物的副作用減至最少，甚至沒有。

 

(6)能參加正常的活動，包括體育鍛煉。

 

(7)預防發展為不可逆氣道阻塞。

 

(8)預防哮喘引起死亡。

 

上述治療目標的意義在于強調：①應該積極地治療，爭取完全控制癥狀。

 

②保護和維持盡可能正常的肺功能。

 

③避免或減少藥物的不良反應。

 

為了達到上述目標，關鍵是制定合理的治療方案和堅持長期治療。

 

吸入療法是達到較好療效和減少不良反應的重要措施。

 

2.急性發作的治療(1)治療目的：①盡快緩解氣道阻塞；

 

②糾正低氧血癥；

 

③維持合適的通氣量；

 

④恢復肺功能，達到完全緩解；

 

⑤預防進一步惡化或再次發作；

 

⑥防止并發癥；

 

⑦建立系統長期的治療方案，爭取達到長期穩定。

 

(2)治療措施：①一般措施：A.糾正低氧血癥：嚴重的低氧血癥可導致多器官功能損害，甚至死亡。

 

應盡快吸氧(鼻管或面罩)，通常需要吸入比較高的氧流量(3～8L/min)才能糾正低氧血癥，使血氧飽和度達到95%以上。

 

B.注意液體補充，避免痰液黏稠。

 

但補液量不宜過多，以免誘發急性肺水腫。

 

C.監測血鉀濃度：糖皮質激素及β2受體激動藥均可引起低鉀血癥，故用藥過程中應監測血鉀濃度，根據血鉀水平予以補鉀。

 

②迅速緩解氣道痙攣：A.β2受體激動藥：首選霧化吸入作為第一線治療。

 

a.常用藥物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林霧化液。

 

b.劑量：每次150μg/kg，每次最高劑量為5mg，加生理鹽水至總容量為3ml。

 

c.給藥方法：用高流量氧氣(6L/min以上)或壓縮空氣驅動(有低氧血癥者強調用氧氣驅動)進行霧化吸入。

 

d.注意事項：吸入頻度及間隔時間取決于發作的嚴重程度及對初始治療的反應，重度及危重發作者目前主張高劑量、短時間間隔霧化吸入短效β2受體激動藥(高劑量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg；

 

短時間間隔是指開始治療1～2h可每20分鐘霧化吸入一次，甚至持續霧化吸入)，好轉后逐漸延長間隔時間，視病情需要改為每1～6小時一次。

 

在無條件進行霧化治療時，可用沙丁胺醇定量氣霧劑或特布他林定量氣霧劑加儲霧罐吸入，對于輕度及中度發作，沙丁胺醇氣霧劑劑量為2～4噴/次，而重度及危重發作時，通常需要加大劑量，兒童可用至每公斤體重1噴，最大劑量為每次10噴。

 

靜脈注射β2受體激動藥的支氣管擴張作用并不優于吸入藥物，且易產生手顫、心率增快、心率失常等不良反應，故不宜常規使用，僅用于：哮喘嚴重發作，已出現呼吸淺弱，甚至昏迷或呼吸心搏驟停；

 

經霧化吸入足量β2受體激動藥加抗膽堿能藥物及全身使用皮質激素未能控制喘息癥狀者。

 

靜脈滴注沙丁胺醇推薦劑量為0.1～0.2μg/(kg·min)。

 

在無上述藥物的醫療單位，可使用腎上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射，但有明顯的心率增快，血壓升高等不良反應，而且維持作用時間短(＜1h)。

 

B.抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物的支氣管擴張作用不如β2受體激動藥，且起效慢，故不推薦單獨使用。

 

但在吸入β2受體激動藥的同時，聯用抗膽堿能藥物可增強支氣管擴張作用并延長作用時間，通常不會增加不良反應。

 

a.常用藥物：0.025%異丙托溴銨(溴化異丙托品)霧化液。

 

b.劑量：兒童每次5～10μg/kg(因霧化吸入異丙托溴銨安全性好，故可按＜4歲每次0.5ml，＞4歲每次1ml粗略計算)。

 

c.給藥方法：加入β2受體激動藥中同時霧化吸入，每4～6小時1次。

 

d.注意事項：對重度及危重哮喘發作開始治療時如需每20分鐘吸入1次速效β2受體激動藥，則前3次均聯用異丙托溴銨(溴化異丙托品)，能取得更佳的臨床效果。

 

輕度哮喘急性發作一般僅需單獨吸入β2受體激動藥，而中重度發作建議常規聯用β2受體激動藥加抗膽堿能藥物。

 

C.茶堿：茶堿在哮喘急性發作中的作用一直有爭議。

 

目前認為，在吸入足量β2受體激動藥的基礎上再用茶堿不能增加支氣管擴張效果，卻有增加副作用的危險，通常在急診室治療的前4h不推薦使用。

 

但對于因重度及危重哮喘發作而需住院的病人建議靜脈使用氨茶堿。

 

a.常用藥物：氨茶堿。

 

b.劑量：5mg/kg，最大劑量為250mg加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射(注射時間不得少20min)，繼之以0.5～1mg/(kg?

 

h)的速度靜脈滴注維持，每天劑量控制在10～15mg/kg以內。

 

c.注意事項：靜脈使用茶堿前必須強調詳細詢問用藥史，避免因重復使用而引起茶堿中毒。

 

有條件的單位應該進行血茶堿濃度監測，指導臨床用藥劑量的調整。

 

D.糖皮質激素：哮喘急性發作時全身使用激素的指征：中-重度哮喘發作；

 

對吸入β2受體激動藥反應不佳；

 

已長期口服激素的基礎上仍出現病情惡化；

 

既往有因哮喘急性發作而導致呼吸衰竭或需口服激素的病史。

 

a.常用藥物：琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍。

 

b.劑量：琥珀酸氫化可的松4mg/kg，每6～8小時1次或甲潑尼龍1～1.5mg/kg，每6～8小時1次靜脈滴注或注射。

 

c.注意事項：地塞米松因其半衰期長，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用較強，故不宜選用。

 

激素的使用有利于癥狀的緩解和肺功能的恢復，一般在使用后3～6h開始有明顯的平喘效果。

 

應該連續使用至肺功能恢復到正常或個人最佳狀態，而且PEF波動率正常后(通常在1周內)才開始減量停藥。

 

在減量停藥過程中給予足量的吸入激素長期規律吸入。

 

延誤使用激素是哮喘死亡的重要危險因素。

 

因此，對于有全身使用激素指征者強調及時、足量使用。

 

③人工通氣：人工通氣是搶救嚴重哮喘發作引起的呼吸衰竭的重要手段。

 

目前尚未有公認的插管通氣的指征。

 

參考的插管通氣指征：呼吸停止；

 

血流動力學不穩定；

 

進行性呼吸性酸中毒；

 

頑固性低氧；

 

神志改變；

 

極度疲勞。

 

綜合判斷和動態觀察治療后的變化更有利于準確判斷插管的合理時機。

 

在綜合判斷時要注意下列因素：A.神志狀態：極度疲勞狀態、嗜睡、意識模糊，甚至呼吸減慢，節律不規則時，應立即進行人工通氣。

 

切忌等到呼吸心臟停搏才考慮氣管插管人工通氣。

 

B.治療后的反應：嚴重哮喘發作經積極系統治療后病情進一步加重，應及早插管通氣。

 

C.嚴重呼吸困難：如果主要表現為呼吸費力，而無明顯疲勞或衰竭狀態，可以在積極使用平喘藥物的同時，試用無創鼻(面)罩正壓通氣，可以延緩衰竭的發生，為平喘藥物發揮作用爭取時間。

 

但應用無創正壓通氣后有加重跡象者，應盡快插管。

 

D.發作的形式：快速起病的嚴重喘息，通常可通過積極的平喘治療而緩解；

 

慢性反復喘息和長期應用平喘藥物的基礎上的急性加重，對平喘藥物反應較差，緩解也比較緩慢，所以宜盡早插管。

 

④其他的治療及注意事項A.抗生素并非治療哮喘急性發作的直接措施，僅用于有發熱、黃膿痰等提示合并感染的病人；

 

B.糾正嚴重酸中毒和調整水電解質平衡，合并代謝性酸中毒時，應適當補堿；

 

C.綜合治療：包括氣道護理、胃黏膜保護等；

 

D.吸入黏液溶解劑對治療哮喘發作無明顯效果，在重癥發作中還可加重咳嗽或氣流受限；

 

E.在哮喘急性發作時，無機械通氣條件下禁用鎮靜劑。

 

3.推薦的程序化、規范化治療方案(1)兒童哮喘急性發作時家庭程序化、規范化治療方案。

 

(2)兒童哮喘急性發作時醫院程序化、規范化治療方案。

 

(3)無潛在生命危險兒童哮喘急性發作的處理程序。

 

(4)有潛在生命危險兒童哮喘急性發作的處理程序。

 

并發癥合并氣胸或縱隔氣腫等，嚴重病例可并發心力衰竭。

 

預后及預防預后：影響兒童哮喘預后的因素很多，主要包括病人年齡、遺傳因素、病史長短治療是否及時等，但是更重要的是哮喘嚴重程度，是評價該病預后最重要指標。

 

預防：哮喘的臨床特點是反復發作，積極主動的預防比治療更重要。

 

多數重癥哮喘發作是可以預防的。

 

預防的措施包括：1.避免發作的誘發因素認識和避免誘因對預防發作有積極的意義。

 

盡管部分患者的急性發作找不到明確的誘發因素，但對于每一次發作，都應該詢問有可能的誘因，如：變應原、藥物、病毒感染、不規范或不依從治療等。

 

2.制定合理的治療方案為了避免或減少急性發作，治療上要注意：①急性發作期或開始治療時，應有強化治療階段，使哮喘癥狀盡快控制和肺功能盡快恢復到最佳狀態，逐漸過渡到穩定期的治療，這樣有利于病情的長期穩定。

 

②建立長期治療方案，長期規律應用吸入激素是第一線的基礎治療。

 

對于中重度患者，除增加吸入抗炎藥物的劑量外，宜聯合吸入長效β2受體激動藥、口服小劑量茶堿、白叁烯調節劑等藥物。

 

聯合用藥時能明顯提高療效，并可減少單藥的劑量，從而減少不良反應。

 

3.選擇最佳吸入方法，并定期檢查吸入方法的正確性和長期用藥的依從性吸入方法有定量氣霧劑(MDI)、干粉吸入劑和以壓縮氧氣或空氣為動力的霧化吸入。

 

臨床醫生應根據病人的年齡、哮喘病情嚴重程度及家庭經濟條件等選擇合適的吸入裝置。

 

霧化吸入效果最確切，適用于各年齡段的兒童，但具有費用高、攜帶不方便及每次吸入時間較長等不足。

 

嬰幼兒因不能正確掌握其吸入方法，家庭經濟條件允許者可首選該種吸入方法。

 

MDI在臨床上最常用，MDI的使用需要病人掌握較為復雜的吸入技術，需要醫務人員認真指導和定時檢查使用方法，才能保證療效。

 

兒童常難以掌握正確的吸入方法，故使用MDI吸入藥物時建議常規加用儲霧罐，可保證吸入效果并可減少霧滴在口咽部沉積引起局部不良反應。

 

干粉吸入劑僅適用于5歲以上經指導后能掌握正確使用方法的兒童。

 

在隨診過程中，應定期檢查患兒吸入方法，確保吸入方法的正確性。

 

另外，在慢性病的長期治療中，依從性是重要的問題，尤其是兒童及老年患者，不按照醫囑用藥者超過30%。

 

在每次隨診中詢問實際用藥情況和解釋長期治療(尤其是吸入激素)的重要性，是提高依從性的關鍵。

 

4.病人的教育和管理哮喘患者的教育和管理是提高療效、減少復發、提高患者生活質量的重要措施。

 

根據不同的對象和具體情況，采用適當的、靈活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進行系統教育，提高積極治療的主動性，提高用藥的依從性，才能保證療效。

 

5.其他預防措施對于明顯過敏體質的患者，可試用特異性免疫治療(脫敏療法)，部分病人有明顯改善病情的作用。

 

有報道采用卡介苗多糖核酸治療有助于減少發作。

 

流行病學哮喘發病率的地區差異性很大，發達國家高于發展中國家城市高于農村。

 

世界各地哮喘的發病率在0.1%～32%之間，差異接近300倍，其原因可能與遺傳基因、年齡、地理位置、氣候、環境、種族、工業化、城市化、室內裝修、生活水平、飲食習慣等有關。

 

我國2000年流調結果顯示，0～14歲兒童哮喘患病率為1.97%，較1990年(1%)約增加1倍。

 

哮喘起病年齡多數在3歲內，占70%。

 

哮喘兒童男女比例為1.738∶1，有顯著統計學差異。

 

49.54%哮喘患兒有嬰幼兒濕疹史，有蕁麻疹及過敏性鼻炎病史者分別為18.84%和43.18%。

 

一級親屬中有哮喘史占17.28%，其他過敏史占30.73%。

 

引用：http://big5.wiki8.com/ertongxiaochuan_36232/