【醫學百科●腮腺手術】

楊籍富

【醫學百科●腮腺手術】

 

拼音

 

sāixiànshǒushù

 

英文參考

 

Operationonparotidgland腮腺手術包括腮腺混合瘤及腮腺惡性腫瘤切除術。

 

涎腺腫瘤中混合瘤占80％－90％，其中以腮腺混合瘤為最常見。

 

由于腮腺混合瘤潛伏著惡性變的危險，治療的原則應是早期摘除。

 

單純地將腫瘤從包膜或腺體中摘除，則術后復發率可高達20%-45%。

 

其原因被認為是腮腺混合瘤的包膜是由腮腺組織壓縮而成，并非纖維性真性包膜，故包膜本身就可能含有腫瘤細胞，而且這個包膜往往非常薄或者極不完整，常有腫瘤組織自包膜突出，侵入正常腮腺組織內。

 

因此，手術時應將腫瘤連同包膜及腫瘤周圍的正常腮腺組織一并切除，以免復發。

 

腮腺惡性腫瘤以粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺癌及惡性混合瘤較為多見。

 

往往其癌腫組織與周圍組織粘著而不能移動，易早期侵及面神經而發生不同程度的面癱，如侵及顳下頜關節則可導致牙關緊閉和功能障礙。

 

通過活組織檢查確立診斷后，如無遠處轉移，應盡早進行根治性腮腺全切除，合并頸淋巴結廓清術。

 

下頜骨有破壞時，應將其一并切除。

 

不應該單純為了保留面神經而冒術后復發的危險，尤其是對腺樣囊性癌患者更不宜保守（因其往往沿神經，血管束蔓延）。

 

腫瘤已侵及神經時（已有不同程度的面癱）。

 

應毫不猶豫切除面神經。

 

對惡性程度低且面神經未累及的可考慮保留面神經；

 

對惡性程度較高，但尚未有面神經受累癥象或懷疑有可能累及面神經的術后應補充放射治療。

 

腮腺深葉的惡性腫瘤可能與頸內動脈或頸內靜脈有粘連。

 

分離時應細致、小心，由于頸內靜脈管壁菲薄，更應注意保護。

 

手術方法基本類似于腮腺混合瘤切除術。

 

視腫瘤侵犯周圍組織的情況具體決定手術方案。

 

如是否保留面神經，是否同時作頸淋巴結廓清術，是否切除下頜骨等。

 

適應證根據病史、體檢、腮腺造影或術中快速切片檢查，擬診或確診為腮腺混合瘤及腮腺惡性腫瘤者。

 

手術圖解圖手術切口圖2翻轉皮瓣圖3由下頜緣支追蹤主干及其他分支圖4由主干追蹤至其他分支圖5面神經總干圖6將腮腺翻起并露面神經圖7切扎切斷腮腺導管

 

手術器械蚊式鉗、神經鉤、拉鉤等。

 

術前準備術野剃毛，禁食。

 

麻醉局麻或全麻。

 

手術方法1、切口常用的切口有“s”型及“y”型。

 

“s”型切口即從耳屏前方開始向下繞過耳垂至乳突，再向下呈弧形繞過下頜角，距下頜下緣2cm繼續向前延伸2-4cm（圖1）。

 

此切口暴露良好，血供豐富，愈后疤痕不顯著，故已被廣泛采用。

 

“y”型切口，即耳前、耳后各作一切口相交于耳垂稍下，并由此再向前下方延伸。

 

2、分離皮瓣切開皮膚及皮下組織后即可在腮腺包膜和皮下組織間潛行分離，隨之將皮瓣向兩側牽開（圖2）。

 

3、尋找面神經主要有二種方法，一種是先找出面神經總干，然后分離各分支。

 

另一種是先找出某一分支（如下頜緣支），再找出其他分支，最后找及總干（圖3）。

 

可根據腫瘤的位置，大小、移動性等具體情況以及術者的習慣采用不同的方法。

 

暴露面神經總干的方法。

 

面神經離開莖乳孔出顱后，在二腹肌后腹與外耳道軟骨所構成的角內向前下方行走。

 

因此可按照乳突為樗，沿外耳道軟骨的下緣。

 

向后至乳突前緣，在乳突尖上方及乳突表面下約1cm處可找及面神經總干（圖4）。

 

暴露面神經下頜緣支的方法：面神經下頜緣支的位置一般較恒定，它位于咬肌的表面，走向與下頜骨下緣平行。

 

一般約在下頜角上1cm以內。

 

因此尋找時可以下頜角為標志。

 

在腮腺前下緣與咬肌表面相交處細致分離和尋找，神經常與血管伴行，找出分支后，循此逐漸向上找及總干，再在同一平面上找及其他分支。

 

4、切除腮腺淺葉及腫瘤，將已分離出的腮腺上、下極及前緣連同腮腺導管一起向后方掀起，繼續沿神經分支表面向總干分離，最后切繼腮腺峽部，此時腮腺淺葉連同位于其內的腫瘤被一并摘除。

 

如腫瘤位于腮腺深葉，亦需摘除淺葉后方能在明視下摘除深葉的腫瘤。

 

5、沖洗及引流用生理鹽水沖洗創面，徹底止血，放置橡皮引流條或負壓吸引。

 

6、縫合與包扎用細線縫合皮下組織和皮膚切口，因腫瘤及腮腺淺葉的切除，致局部呈凹陷狀，為了防止創腔滲出液的潴留，故需在縫合后局部放置敷料并適當加壓包扎，但不宜過緊以免出現暫性的面癱。

 

術后24-48h除去引流條。

 

但仍需繼續加壓包扎7d后拆線。

 

注意事項1、避免面神經的損傷在操作上應仔細，輕柔，切忌強力牽引，術中如有出血，除非出血點能明確辨認，一般忌鉗夾。

 

可采用生理鹽水紗條或含有少許腎上腺素的生理鹽水紗條，稍加壓迫，一般即可止血。

 

2、防止血管損傷巨大的腮腺混合瘤，尤其是來源于腮腺深葉的腫瘤與頸部大血管關系密切，因此分離時盡可能采用鈍性分離，避免強力牽拉。

 

3、暫離斷下頜骨對頜后腮腺深葉腫瘤切除有困難時，為了擴大手術野，可將下頜骨向前方脫位，如腫瘤伸入咽側，腫瘤過于巨大時，可將下頜骨鋸斷，拉開兩斷端。

 

以使術野開闊，切除腫瘤后用骨間固定法使下頜骨復位。

 

4、面神經的修復腫瘤已侵及面神經或不慎離斷面神經的總干或主要分支。

 

可好時作端端縫合。

 

如缺損過長時可選擇，長度、直徑與面神經缺損相應的耳大或腓腸神經并作神經移植術。

 

最好在顯微鏡下用7-0縫線縫合。

 

5、包扎術后及每次換藥后適應的加壓包扎是一個重要環節。

 

包扎不當，常出現創腔唾液潴留，如一旦出現限局性唾液潴留可穿刺抽液后仍加壓包扎，必要時局部可行少量放射治療以使殘留腺體萎縮。

 

6、暫時性面癱由于術中機械性刺激或加壓包扎過緊，可出現暫時性面癱，一般能自愈。

 

應用維生素b1等藥物，配合物理治療能加速恢復，如有瞼裂閉合不全，應用油膏涂眼，以免并發暴露性角膜炎。

 

7、腮腺其他良性腫瘤或低度惡性腫瘤的摘除均可參照此手術方法進行。

 

術后處理1、術后應用抗生素，防止感染。

 

2、術后5-7d拆線。

 

引用：http://big5.wiki8.com/saixianshoushu_103384/