【醫學百科●血液灌流】

楊籍富

【醫學百科●血液灌流】

 

拼音

 

xuèyèguànliú

 

定義與概述血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外循環系統內，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產物，達到清除這些物質的一種血液凈化治療方法或手段。

 

與其它血液凈化方式結合可形成不同的雜合式血液凈化療法。

 

適應證與禁忌證適應證1、急性藥物或毒物中毒。

 

2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。

 

3、重癥肝炎，特別是暴發性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。

 

4、膿毒癥或系統性炎癥綜合征。

 

5、銀屑病或其它自身免疫性疾病。

 

6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。

 

禁忌證對灌流器及相關材料過敏者。

 

血管通路的建立藥物中毒等短時性血液灌流者以臨時性血管通路為宜，長期維持性血液灌流者宜采用永久性血通路。

 

具體參照血管通路建立章節。

 

操作流程治療前準備1、灌流器的準備一次性應用的灌流器出廠前已經消毒，所以在使用前注意檢查包裝是否完整、是否在有效期內。

 

2、血管通路的建立與選擇詳見血液凈化血管通路制備章節。

 

3、體外循環的動力模式（1）非外源性動力模式依靠患者良好的心功能與血壓，推動體外血路中血液的循環。

 

僅限于醫院無專用設備的急診搶救時，而且患者無循環衰竭時的治療。

 

（2）外源性輔助動力模式利用專業血液灌流機或常規血透機或CRRT設備，驅動并調控體外循環。

 

操作程序及監測灌流器與血路的沖洗（1）開始治療前將灌流器以動脈端向上、靜脈端向下的方向固定于固定支架上。

 

（2）動脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生理鹽水，然后正確連接于灌流器的動脈端口上，同時靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。

 

（3）啟動血泵，速度以200～300ml/min，預沖鹽水總量2000～5000ml為宜。

 

如果在預沖過程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經破膜，必須進行更換。

 

（4）預沖即將結束前，采用肝素生理鹽水充滿灌流器與整個體外血路，最后將灌流器反轉至動脈端向上、靜脈端向下的固定方式，準備開始治療。

 

如果患者處于休克或低血容量狀態時，可于灌流治療開始前進行體外預沖，預沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5％白蛋白，從而降低體外循環對患者血壓的影響。

 

體外循環體系的建立沖洗結束后，將動脈端血路與已經建立的灌流用血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動靜脈內瘺），然后開動血泵（以50～100ml/min為宜），逐漸增加血泵速度。

 

當血液經過灌流器即將達到靜脈端血路的末端出口時，與已經建立的灌流用血液通路正確牢固地連接。

 

抗凝（1）治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節。

 

（2）抗凝方案1）普通肝素一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）；

 

預期結束前30分鐘停止追加。

 

實施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強抗凝效果。

 

肝素劑量應依據患者的凝血狀態個體化調整。

 

2）低分子肝素一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射，無需追加劑量。

 

同樣肝素生理鹽水預沖有助于增強抗凝效果（方法同上）。

 

（3）抗凝治療的監測和并發癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節體外循環血流量的調整一般以100～200ml/min為宜。

 

研究表明，體外循環中血液流速與治療效果顯著相關，速度過快所需治療時間相對較長，而速度較慢則需要治療的時間相對較短，但速度過慢易于出現凝血。

 

治療的時間與次數灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。

 

常用活性炭吸附劑對大多數溶質的吸附在2～3小時內達到飽和。

 

因此，如果臨床需要，可每間隔2小時更換一個灌流器，但一次灌流治療的時間一般不超過6小時。

 

對于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結束后很可能會有脂肪組織中相關物質的釋放入血的情況，可根據不同物質的特性間隔一定時間后再次進行灌流治療。

 

結束治療與回血急性藥物中毒搶救結束后可采用空氣回血。

 

監測（1）系統監測1）采用專用設備進行灌流治療時，要密切觀察動脈壓、靜脈壓的變化。

 

動脈壓端出現低壓報警時，常見于留置導管出現血栓或貼壁現象；

 

動脈壓端出現高壓報警則常見于灌流器內血液阻力增加，多見于高凝現象，應追加肝素劑量；

 

靜脈壓端出現低壓報警，多見于灌流器內凝血；

 

靜脈壓端出現高壓報警時多見于除泡器內凝血、濾網堵塞。

 

2）在依靠自身血壓驅動的非外源動力灌流體系中，沒有完善的壓力監測系統。

 

應定期測定患者血壓，一旦患者出現低血壓休克，則有可能導致血液灌流不足而影響療效；

 

動脈或靜脈端除泡器內出現纖維蛋白沉積時，提示抗凝劑量不足，患者處于凝血傾向，追加肝素劑量；

 

如果動脈端除泡器內血液平面逐漸升高，提示灌流器內阻力升高，多見于灌流器內凝血，此時靜脈端除泡器血液平面會逐漸下降，必要時需要更換灌流器。

 

（2）生命體征的監測當患者進行灌流過程中應密切觀察生命體征的變化。

 

如果患者出現血壓下降，則要相應地減慢血泵速度，適當擴充血容量，必要時可加用升壓藥物；

 

如果血壓下降是由于藥物中毒所致而非血容量減少所致，則應當一邊靜脈滴注升壓藥物一邊進行灌注治療，以免失去搶救治療的時機。

 

（3）反跳現象的監測1）部分脂溶性較高的藥物（如安眠藥或有機磷類）中毒經過灌流后，可以很快降低外周循環內的藥物或毒物水平，患者臨床癥狀與體征得到暫時性地緩解，治療結束后數小時或次日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，導致患者二次癥狀或體征的加重。

 

2）另一常見原因是沒有進行徹底洗胃而在治療結束后藥物再次經胃腸道吸收入血。

 

3）密切觀察上述藥物或毒物灌流治療結束后患者狀況，一旦出現反跳跡象可以再次進行灌流治療。

 

影響療效的因素（一）毒物毒性的強弱。

 

（二）兩種或兩種以上毒物同時中毒。

 

（三）治療時機灌流治療過早則藥物尚未形成血藥濃度高峰，過晚則藥物過多地與外周組織結合。

 

有下列情況者應盡早進行灌流治療1、毒物中毒劑量過大或已達致死劑量（濃度）者，經內科常規治療病情仍惡化者。

 

2、病情嚴重伴腦功能障礙或昏迷者；

 

伴有肝腎功能障礙者；

 

年老或藥物有延遲毒性者。

 

（四）治療時間一次灌流治療時間不宜超過3小時（五）特異性解毒藥物的使用應與血液灌流同時使用，但要注意吸附劑對解毒藥的吸附作用，必要時可加大相應劑量。

 

（六）減少毒物吸收1、灌流結束回血時可應用空氣回血法，因為生理鹽水回血有可能增加毒物與吸附劑解離而再次進入血液的風險。

 

2、最大限度地降低藥物的后續吸收是十分重要的手段，如胃腸道中毒者應積極進行洗胃和（或）導瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。

 

并發癥及處理生物不相容性及其處理吸附劑生物不相容的主要臨床表現為灌流治療開始后0.5～1.0小時患者出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難、白細胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的30%～40%）。

 

一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；

 

如果經過上述處理癥狀不緩解并嚴重影響生命體征而確系生物不相容導致者應及時中止灌流治療。

 

吸附顆粒栓塞治療開始后患者出現進行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應考慮是否存在吸附顆粒栓塞。

 

在進行灌流治療過程中一旦出現吸附顆粒栓塞現象，必須停止治療，給予吸氧或高壓氧治療，同時配合相應的對癥處理。

 

出凝血功能紊亂活性炭進行灌流吸附治療時很可能會吸附較多的凝血因子如纖維蛋白原等，特別是在進行肝性腦病灌流治療時易于導致血小板的聚集而發生嚴重的凝血現象；

 

而血小板大量聚集并活化后可以釋放出大量的活性物質，進而誘發血壓下降。

 

治療中注意觀察與處理。

 

貧血通常每次灌流治療均會導致少量血液丟失。

 

因此，長期進行血液灌流的患者，特別是尿毒癥患者，有可能誘發或加重貧血現象。

 

體溫下降與灌流過程中體外循環沒有加溫設備、設備工作不正常或灌流過程中注入了過多的冷鹽水有關。

 

空氣栓塞主要源于灌流治療前體外循環體系中氣體未完全排除干凈、治療過程中血路連接處不牢固或出現破損而導致氣體進入到體內。

 

患者可表現為突發呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴重者表現為紫紺、血壓下降、甚至昏迷。

 

一旦空氣栓塞診斷成立，必須立即停止灌流治療，吸入高濃度氧氣、必要時可靜脈應用地塞米松，嚴重者及時進行高壓氧治療。

 

引用：http://big5.wiki8.com/xueyeguanliu_104960/