【醫學百科●頸椎病】

楊籍富

【醫學百科●頸椎病】

 

拼音

 

jǐngzhuībìng

 

英文參考

 

cervicalspondylosis;cervicalspondylopathy

 

概述因頸椎間盤退變本身及其繼發性改變刺激或壓迫鄰近組織，并引起各種癥狀和體征，稱為頸椎病。

 

頸椎病是由于頸椎間盤退行性變，頸椎骨質增生所引起的一系列臨床癥狀的綜合征，如頸肩及上肢的麻痛、肌肉萎縮、甚至發生四肢癱瘓。

 

有人可表現為頭暈、猝倒等，是最近20多年來才逐漸得到全面認識的疾病。

 

頸椎病是一種多發病、常見病，多見于壯年或老年，男性多于女性。

 

外傷與退變為本病的原因或誘發因素。

 

一般頸椎４．５和頸椎５．６為好發部位。

 

其癥狀與體征均來自：神經根受累；

 

脊髓受壓；

 

椎動脈受壓；

 

交感神經受累。

 

臨床上分為五型：神經根型、椎動脈型、脊髓型、交感神經型和混合型。

 

治療措施包括手術療法與非手術療法兩種。

 

治療措施對頸椎病的治療，主要是非手術療法。

 

對于輕型的病例，只要適當休息，用一些消炎止痛藥物如消炎痛、炎痛喜康等即可減輕癥狀，再輔以針灸、理療等可以得到良好的療效。

 

為限制頸部活動，可以佩帶頸圈。

 

一般癥狀在2周～1月內可以緩解。

 

如果癥狀仍明顯，則應進行牽引治療。

 

頸部牽引是頸椎病非手術療法的主要手段，牽引的目的是使頸椎間隙得到拉開，減少突出物所起的壓迫作用。

 

但實際上牽引的作用主要還是使頸部得到休息及解除頸肌的痙攣。

 

牽引有坐位牽引及臥位牽引兩種（圖1，2）。

 

坐位牽引時，病人坐在橙子上，用四頭帶固定住下頜及枕部，向上垂直牽引，以體重作為反牽引力，重量可達10～20kg，每次1～2小時，每日1～2次，視病人的反應而增加或減少牽引時間及重量，1月為一療程。

 

臥床牽引時病人仰臥于床上，頭部床腳抬高，用四頭帶與身體縱軸呈30°角方向牽引，重量為3kg，每牽引2小時休息1小時，可1日多次。

 

1月為一療程。

 

神經根型頸椎病患者，大多數均可通過牽引得到治愈。

 

牽引療程結束，癥狀緩解或減輕，仍需應用頸圈固定。

 

圖1布帶頸牽引圖2頸椎牽引的安裝頸椎病不宜用推拿及手法治療。

 

如需推拿，則手法宜輕柔，切忌進行強力旋轉手法。

 

因為患者的頸椎不穩定，強力的手法可致頸椎半脫位或脫位甚至造成四肢癱瘓。

 

手術治療：如診斷明確，經非手術治療無效或有脊髓壓迫癥者應進行手術。

 

在過去，均做后路椎板切除減壓，但由于減壓作用小療效不佳，故有人從后路切除椎板后拉開脊髓摘除突出物，但牽拉脊髓常使癥狀加重，甚至造成不可恢復的截癱。

 

60年代起，開始進行前路椎間盤切除及椎體間植骨融合術，取得良好的結果。

 

經前路手術不但可以切除突出物，而且使椎體融合后可減少復發，原有的骨贅也會逐步吸收。

 

手術方法是病人仰臥、肩部墊枕、頸左側或右側橫切口于胸鎖乳突肌內側頸動脈與甲狀腺之間直達椎體，用針刺入應切除的椎間盤，并拍床旁片定位，用骨刀、鉆頭或環鋸將椎間盤及其上下一部分椎體切除，一直要看到后縱韌帶或硬膜，再用咬骨鉗或刮匙將后緣的骨贅盡量清除，然后取髂骨做椎體間植骨，手術后用頸圈或石膏固定，一般需2～3月，手術可于頸叢阻滯或針麻下進行，病人清醒因而不易造成神經根或脊髓損傷（圖3）。

 

圖3頸椎病的前入路切口示意圖

 

病因學頸椎病多發于中老年人，據統計在頸5～6發病者占70％，其次為頸6頸4、5及頸7胸1。

 

病理改變頸椎病的基本病理變化是椎間盤的退行性變。

 

頸椎位于頭顱與胸廓之間，頸椎間盤在承重的情況下要做頻繁的活動，容易受到過多的細微創傷和勞損而發病。

 

其主要病理改變是：早期為頸椎間盤變性，髓核的含水量減少和纖維環的纖維腫脹、變粗，繼而發生玻璃樣變性，甚至破裂。

 

頸椎間盤變性后，耐壓性能及耐牽拉性能減低。

 

當受到頭顱的重力和頭胸間肌肉牽拉力的作用時，變性的椎間盤可以發生局限性或廣泛性向四周隆突，使椎間盤間隙變窄、關節突重疊、錯位，以及椎間孔的縱徑變小。

 

由于椎間盤的耐牽拉力變弱，當頸椎活動時，相鄰椎骨之間的穩定性減小而出現椎骨間不穩，椎體間的活動度加大和使椎體有輕度滑脫，繼而出現后方小關節、鉤椎關節和椎板的骨質增生，黃韌帶和項韌帶變性，軟骨化和骨化等改變。

 

由于頸椎間盤向四周膨隆，可將其周圍組織（如前、后縱韌帶）及椎體骨膜掀起，而在椎體與突出的椎間盤及被掀起的韌帶組織之間形成間隙，稱"韌帶間盤間隙"，其中有組織液積聚，再加上微細損傷所形起的出血，使這種血性液體發生機化然后鈣化、骨化，于是形成了骨贅。

 

椎體前后韌帶的松弛，又使頸椎不穩定，更增加了受創傷的機會，使骨贅逐漸增大。

 

骨贅連同膨出的纖維環，后縱韌帶和由于創傷反應所引起的水腫或纖維疤痕組織，在相當于椎間盤部位形成一個突向椎管內的混合物，就可能對脊神經或脊髓產生壓迫作用。

 

鉤椎關節的骨贅可從前向后突入椎間孔壓迫神經根及椎動脈。

 

椎體前緣的骨贅一般不會引起癥狀，但文獻上也有這種前骨贅影響吞咽或造成嘶啞的報告。

 

脊髓及神經根受壓后，開始時僅為功能上的改變，如不及時減輕壓力，逐漸會產生不可逆的變化。

 

因此如果非手術治療無效，應及時進行手術治療（圖1）。

 

圖1頸椎骨與關節退行性病變對鄰近組織的擠壓纖紺環——側及中央部退化突出擠壓神經根及脊髓

 

臨床表現本病的癥狀變化多端，因而造成了診斷上的困難。

 

發病年齡一般在40歲以上，年齡較輕者少見。

 

起病緩慢，開始時并不引起注意，僅為頸部不適，有的表現為經常"落枕"，經過一段時間，逐漸表現出上肢放射痛逐漸出現。

 

上頸椎的病變可以引起枕后部痛、頸強直、頭昏、耳鳴、惡心、聽力障礙、視力障礙以及發作性昏迷及猝倒；

 

中頸椎的骨贅可以產生頸3～5根性疼痛及頸后肌、椎旁肌萎縮，膈肌亦可受累；

 

下頸椎的病變可產生頸后、上背、肩胛區及胸前區的疼痛以及頸5～胸，的神經根性疼痛。

 

中下頸椎的病變可壓迫脊髓，產生癱瘓。

 

Semmes及Murphy在手術中曾刺激后縱韌帶或纖維環均可引起肩胛內側、枕后及胸前區的疼痛，有人在手術時將普魯卡因封閉神經根后并將其拉開，壓迫突出物上的后縱韌帶，也會引起肩胛骨內緣、肩部、枕部、頸部及胸前壁的疼痛。

 

如果沒有纖維環及后縱韌帶的破裂，則疼痛較輕及較模糊，這說明這些癥狀與神經根無關。

 

為敘述方便起見，將頸椎病分為神經根型、脊髓型、椎動脈型及交感型。

 

然而在臨床上常可見到各型癥狀和體征彼此摻雜的混合型。

 

（一）神經根型這是發生在頸椎后外方的突出物刺激或壓迫頸脊神經根所致，發病率最高，約占頸椎病的60％。

 

頸枕部及頸肩部有陣發性或持續性隱痛或劇痛。

 

沿受累頸脊神經的行走方向有燒灼樣或刀割樣疼痛，或有觸電樣或針刺樣麻感，當頸部活動或腹壓增加時，癥狀加重。

 

同時上肢感到發沉及無力等現象。

 

頸部有不同程度的僵硬或痛性斜頸畸形、肌肉緊張、活動受限。

 

受累頸脊神經在其相應橫突下方出口處及棘突旁有壓痛。

 

臂叢神經牽拉試驗陽性，椎間孔擠壓試驗（又名后頸試驗）陽性（圖1）。

 

此外，受累神經支配區皮膚有感覺障礙，肌肉萎縮及肌腱反射改變（圖2）。

 

圖1頸椎病與臨床檢查（1）臂從神經牽拉試驗；

 

（2）頸后伸壓頸試驗；

 

（3）偏頭壓頸試驗圖2頸神經節段在皮膚上的分布上：前面下：背面（二）脊髓型這是因突出物壓迫脊髓所致，臨床表現為脊髓受壓，有不同程度的四肢癱瘓表現，約占10～15％。

 

本型癥狀亦較復雜，主要為肢體麻木、酸脹、燒灼感、發僵、無力等癥狀，且多發生于下肢，然后發展至上肢；

 

但也有先發生于一側上肢或下肢。

 

此外尚可有頭痛、頭昏或大小便異常等癥狀。

 

①脊髓單側受壓：可以出現典型的脊髓半切綜合征（Brown-séquardSyndrme）。

 

②脊髓雙側受壓：早期癥狀有以感覺障礙為主者，也有以運動障礙為主者，以后者為多。

 

后期則表現為不同程度的上運動神經元或神經束損害的痙攣性癱瘓，如肢體不靈活，步態笨拙，走路不穩，甚至臥床不起，小便不能自解。

 

體格檢查可發現四肢肌張力增高，肌力減弱，腱反射亢進，淺反射消失，病理反射如Hoffmann，Babinski等征陽性，踝陣攣及髕陣攣陽性。

 

感覺障礙平面往往與病變節段不相符并缺乏規律性。

 

此外胸腰部束帶感亦是常有的主訴。

 

表1頸神經根受壓的癥狀和體征神經根椎間盤癥狀肌力及反射變化頸3頸2～3頸背部皮膚麻木感，耳廓部及乳突的疼痛，枕大神經有壓痛臨床不能發現，除非作肌電圖頸4頸3～4頸背部麻木感，疼痛沿提肩胛肌放射，有時可放射至前胸無發現，除非做肌電圖頸5頸4～5疼痛沿頸側方放射至肩部，三角肌上部麻木（腋神經分布區）有時上臂外側及前臂橈側亦有，但手部無影響上肢及肩伸無力，特別在90°以上，三角肌萎縮,無反射變化頸6頸5～6疼痛放射至上臂及前臂的外側，常到拇指及示指。

 

拇指尖或手背第一背側骨向肌處麻木感肱二頭肌無力，肱二頭肌反射降低頸7頸6～7疼痛放射至前臂中段，中指，但示環指亦常有疼痛，肩胛骨內緣及胸大肌有壓痛肱三頭肌無力，肱三頭肌反射降低，伸腕及伸指力有減退頸8頸7胸1疼痛放射至前臂內側、環小指及環指中段有麻木感，但很少在腕關節以上肱三頭肌及手小肌肉無力，無反射改變（三）椎動脈型這是突出物壓迫了椎動脈所致，可因①椎間盤側方的骨贅，②Zygapophyseal關節前方的骨贅，③后關節不穩定半脫位亦可以是因頸交感神經受刺激而發生反射性的動脈痙攣所致，約占頸椎病人的10～15％。

 

單純的受壓可能并不引起癥狀，需伴有動脈粥樣硬化，椎動脈供血不足的癥狀有發作性眩暈、惡心、嘔吐等，癥狀每于頭后伸或轉動頭部到某一方位時出現，而當頭部轉離該方位時癥狀消失。

 

于轉動頭部時，病人突然感到肢體無力而摔倒，摔倒時神志多半清醒，病人常可以總結出發作的體位。

 

腦干癥狀包括肢體麻木、感覺異常、持物落地，對側肢體輕癱等。

 

此外尚有聲嘶、失音、吞咽困難、眼肌癱瘓、視物不清、視野狹窄、復視及Ｈorｎer綜合征等（圖3）。

 

圖3椎動脈因椎間盤突出而受壓（四）交感型是頸脊神經根、脊膜、小關節囊上的交感神經纖維受到刺激所致。

 

癥狀有頭昏、游走性頭痛、視物模糊、聽力改變，吞咽困難、心律失常及出汗障礙等。

 

也有人認為是由于椎動脈壁上的神經受刺激所致，亦可以是椎動脈的間歇性血流改變，刺激了動脈周圍的神經所致。

 

此型診斷困難，往往需經治療試驗成功后才能作出診斷。

 

引用：http://big5.wiki8.com/jingzhuibing_61/