【醫學百科●主動脈瘤】

楊籍富

【醫學百科●主動脈瘤】

 

拼音

 

zhǔdòngmàiliú

 

概述

 

主動脈瘤（aorticaneurysm）指主動脈壁局部或彌漫性的異常擴張，壓迫周圍器官而引起癥狀，瘤狀破裂為其主要危險。

 

診斷

 

胸主動脈瘤的發現除根據癥狀和體征外，X線檢查有幫助，在后前位及側位片上可以發現主動脈影擴大，從陰影可以估計病變的大小、位置和形態，在透視下可以見到動脈瘤的膨脹性搏動，但在動脈瘤中有血栓形成時搏動可以不明顯。

 

主動脈瘤須與附著于主動脈上的實質性腫塊區別，后者引起傳導性搏動，主動脈造影可以作出鑒別（圖1，2）。

 

超聲心動圖檢查可以發現升主動脈的主動脈瘤，病變處主動脈擴大。

 

X線計算機斷層掃描（CT）對診斷也有用。

 

圖1胸主動脈瘤的后前位X線片示升主動脈邊緣較膨隆，主動脈增寬，食管主動脈壓跡增寬，降主動脈輪廓顯著不整齊，有多發動脈瘤形成圖2胸主動脈瘤的左前斜位X線片示主動脈弓部上緣可見波浪狀輪廓（↑）食管隨主動脈迂曲，波浪狀邊緣代表相鄰主動脈的不規則擴張和動脈瘤腹主動脈瘤常在腹部捫及搏動性腫塊后發現，但腹部捫及動脈搏動不一定是動脈瘤，消瘦、脊柱前凸者正常腹主主動脈常易被捫及。

 

腹部聽到收縮期血管雜音，可能由于腎、脾、腸系膜等動脈的輕度狹窄，也未必來自主動脈瘤，須加注意。

 

超聲檢查對明確診斷極為重要，當前不少病例是在常規超聲體檢中發現，故此癥的診斷檢出率比過去大為提高。

 

檢查見主動脈內徑增寬，動脈前后壁間液性平段寬度增加，如有血栓形成則增寬的平段不明顯，但動脈瘤的前后壁與心搏同步的搏動均存在，動脈的外徑仍增大，超聲檢查可以明確病變的大小，精確度達2～3mm，其范圍及形態以及腔內血栓。

 

X線計算機斷層掃描同樣有用，尤其對腔內血栓及壁的鈣化更易發現。

 

并能顯示動脈瘤與鄰近結構如腎動脈、腹膜后腔和脊柱等的關系。

 

MRI檢查在判斷瘤體大小及其與腎動脈和髂動脈的關系上價值等同于CT及腹部超聲。

 

MRI的主要不足是圖象分析費時費用高。

 

主動脈造影對定位診斷也有幫助，但腔內血栓可能影響其病變程度的評估，但對于診斷不明確者、合并有腎動脈病變的高血壓患者動脈瘤范圍不清楚時、疑有阻塞或瘤樣病變的患者及準備手術治療者仍主張作主動脈造影。

 

治療措施

 

手術治療，包括動脈瘤切除與人造或同種血管移植術，對于動脈瘤不能切除者則可作動脈瘤包裹術。

 

目前腹主動脈瘤的手術死亡率低于5%，但年齡過大，有心、腦、腎或其它內臟損害者，手術死亡可超過25%。

 

胸主動脈瘤的手術死亡率在30%，以主動脈弓動脈瘤的手術危險性最大。

 

動脈瘤破裂而不作手術者極少幸存，故已破裂或瀕臨破裂者均應立即作手術。

 

凡有細菌性動脈瘤者，還需給以長期抗生素治療。

 

對大小為6cm或以上或4cm以上的主動脈瘤均應作擇期手術治療。

 

對4～6cm之間的主動脈瘤可以密切觀察，有增大或瀕臨破裂征象者應立即手術。

 

病因學

 

正常動脈壁中層富有彈力纖維，隨每次心搏進行舒縮而傳送血液。

 

中層受損，彈力纖維斷裂，代之以纖維疤痕組織，動脈壁即失去彈性，不能耐受血流沖擊，動脈在病變段逐漸膨大，形成動脈瘤。

 

動脈內壓力升高有助于形成動脈瘤。

 

引起主主動脈瘤的主要原因如下：（一）動脈粥樣硬化為最常見的原因。

 

粥樣斑塊侵蝕主動脈壁，破壞中層成分，彈力纖維發生退行性變。

 

管壁因粥樣硬化而增厚，使滋養血管受壓，發生營養障礙，或滋養血管破裂而在中層積血。

 

多見于老年男性，男女之比為10∶1左右。

 

部位主要在腹主動脈，尤其在腎動脈起源至髂部分叉之間。

 

（二）感染以梅毒為顯著，常侵蝕胸主動脈。

 

敗血癥、心內膜炎時的菌血癥使病菌經血流到達主動脈，主動脈鄰近的膿腫直接蔓延，或在粥樣硬化性潰瘍的基礎上繼發感染，都可形成細菌性動脈瘤。

 

致病菌以鏈球菌、葡萄球菌和沙門氏菌屬為主，較少見。

 

（三）囊性中層壞死為一種比較少見的病因未明的病變。

 

主動脈中層彈力纖維斷裂，代之以異染性酸性粘多糖。

 

主要見于升主動脈瘤，男性較多見。

 

遺傳性疾病如馬凡綜合征、特納（Turner）綜合征、埃-當（Ehlers-Danlos）綜合征等均可有囊性中層壞死。

 

易致夾層動脈瘤。

 

（四）外傷貫通傷直接作用于受損處主動脈引起動脈瘤，可發生于任何部位。

 

間接損傷時暴力常作用于不易移動的部位，如左鎖骨下動脈起源處的遠端或升主動脈根部，而不是易移動的部位，受力較多處易形成動脈瘤。

 

（五）先天性以主動脈竇瘤為主。

 

（六）其他包括巨細胞性主動脈炎，白塞氏病，多發生大動脈炎等。

 

病理改變

 

按結構主動脈瘤可分為：①真性主動脈瘤：動脈瘤的囊由動脈壁的一層或多層構成；

 

②假性主動脈瘤：由于外傷、感染等原因，血液從動脈內溢出至動脈周圍的組織內，血塊及其機化物、纖維組織與動脈壁一起構成動脈瘤的壁。

 

③夾層動脈瘤。

 

動脈內膜或中層撕裂后，血流沖擊使中層逐漸成夾層分離，在分離腔中積血、膨出，也可與動脈腔構成雙腔結構（圖3）。

 

按形態主動脈瘤可分為：①囊性動脈瘤：瘤體涉及動脈周界的一部分，呈囊狀，可有頸，成不對稱外凸。

 

②梭形動脈瘤：瘤體涉及整個動脈周界。

 

外傷性動脈瘤常呈囊狀，粥樣硬化常呈梭狀。

 

按發生部位，主動脈瘤可分為：①升主動脈瘤，常涉及主動脈瘤；

 

②主動脈弓動脈瘤；

 

③降主動脈瘤或胸主動脈瘤，起點在左鎖骨下動脈的遠端；

 

④腹主動脈瘤，常在腎動脈的遠端。

 

涉及主動脈竇的近端升主動脈瘤常為先天性，其次為馬凡綜合征、梅毒與感染；

 

升主動脈瘤主要由粥樣硬化、囊性中層壞死、梅毒引起；

 

降主動脈瘤、腹主動脈瘤以粥樣硬化為主要原因。

 

主動脈瘤大多為單個，極少數為二個或多個。

 

隨病程發展，主動脈瘤可以發生；

 

①破裂：動脈瘤薄弱的瘤壁受血流不斷沖擊而逐漸膨大，最后穿破而引起出血。

 

②附壁血栓形成：瘤體膨大處血流緩慢，形成渦流，如以瘤壁內面粗糙，易有血栓形成，血栓脫落可致栓塞。

 

③繼發感染：繼發感染使瘤壁更為薄弱，容易破裂。

 

有時動脈瘤反復向周圍小量出血，在瘤的周圍積累多量纖維組織，形成包囊，如此則可能起保護作用以不致破潰。

 

圖3主動脈夾層動脈瘤分型示意圖

 

臨床表現

 

主動脈瘤的癥狀是由瘤體壓迫、牽拉、侵蝕周圍組織所引起，視主動脈瘤的大小和部位而定。

 

胸主動脈瘤壓迫上腔靜脈時面部、頸部和肩部靜脈怒張，并可有水腫；

 

壓迫氣管和支氣管時引起咳嗽和氣急；

 

壓迫食管引起吞咽困難；

 

壓迫喉返神經引起聲嘶。

 

胸主動脈瘤位于升主動脈可能使主動脈瓣環變形，瓣頁分離而致主動脈瓣關閉不全，出現相應的雜音，多數進程緩慢，癥狀少，若發生急驟則可致急性肺水腫。

 

胸主動脈瘤常引起疼痛，疼痛突然加劇預示破裂可能。

 

主動脈弓動脈瘤壓迫左無名靜脈，可使左上肢比右上肢靜脈壓高。

 

升主動脈瘤可侵蝕胸骨及肋軟骨而凸出于前胸，呈搏動性腫塊；

 

降主動脈瘤可侵蝕胸椎橫突和肋骨，甚至在背部外凸于體表；

 

各處骨質受侵均產生疼痛。

 

胸主動脈瘤破裂入支氣管、氣管、胸腔或心包可以致死。

 

腹主動脈瘤常見，可以無癥狀，由于病因以動脈粥樣硬化為主，故常有腎、腦、冠狀動脈粥樣硬化的癥狀。

 

最初引起注意的是腹部有搏動性腫塊。

 

比較常見的癥狀為腹痛，多位于臍周或中上腹部，也可涉及背部，疼痛的發生與發展說明動脈瘤增大或小量出血。

 

疼痛劇烈持續，并向背部、骨盆、會陰及下肢擴展，或在腫塊上出現明顯壓痛，均為破裂的征象。

 

腹主動脈瘤常破裂入左腹膜后間隙，其次入腹腔，偶可破入十二指腸或腔靜脈，破裂后常發生休克。

 

除非過分肥胖，搏動性腫塊一般不難捫到，通常在臍至恥骨間，有時在腫塊處可聽到收縮期雜音，少數還伴震顫。

 

進行主動脈瘤的捫診，尤其壓痛時，必須小心，以防止促使破裂。

 

腹主動脈瘤壓迫髂靜脈可引起下肢浮腫，壓迫精索靜脈可見局部靜脈曲張，壓迫一側輸尿管可致腎盂積水、腎盂腎炎以及腎功能減退。

 

預后

 

主動脈瘤引起血管內側壓增高，故呈進行性膨大，若長期發展，最后終歸破裂，瘤體越大，破裂的可能性越大。

 

栓塞為另一并發癥。

 

據統計，若不作手術治療，90%胸主動脈瘤在5年內死亡，3/4腹主動脈瘤在5年內死亡。

 

引用：http://big5.wiki8.com/zhudongmailiu_20528/