【醫學百科●真菌性角膜潰瘍】

楊籍富

【醫學百科●真菌性角膜潰瘍】

 

拼音

 

zhēnjun1xìngjiǎomókuìyáng

 

概述

 

真菌性角膜潰瘍于1878年首先由Leber報導。

 

以往由于發病率不高，文獻上較少提及。

 

50年代以后，國面值外報導逐漸增加。

 

近10年來，本病在我國亦有明顯的增多趨勢。

 

事實上，在那些用抗生素治療無效的所謂“匐行性角膜潰瘍”病例中，有些就可能是真菌性的，值得重視。

 

診斷

 

真菌性角膜潰瘍的診斷比較困難，一般應從下列三方面著手。

 

1.病史有以下情況之一者，應進一步作病原體檢查。

 

①農村患者，起病前有稻谷等農業外傷史，或角膜炎史，或挑除異物史。

 

②較長時間滴用或球結膜下注射多種抗生素而潰瘍未能控制者。

 

2.癥狀及體征①常伴有前方積膿的白色、黃白色或灰白色潰瘍，其發展程度與病程對比，相對為慢性者。

 

②眼部刺激癥狀與潰瘍大小對比，相對為輕微者。

 

3.病原①潰瘍壞死組織進行刮片檢查，可找到真菌菌絲；

 

將刮片接種于真菌培養基上，可有真菌生長。

 

②細胞培養一般陰性，或僅有雜菌生長。

 

真菌的檢查方法：取潰瘍面壞死組織進行涂片檢查，如能找到真菌菌絲，或取壞死組織進行培養，而有真菌生長，是最可靠的診斷依據。

 

采取標本方法是先滴表面麻醉劑，然后用尖頭小刀片在浸潤致密處刮取直徑0.5毫米潰瘍部壞死組織一小塊，作為標本。

 

一般先做氫氮氧化鉀涂片檢查，如果尚有標本可取，可同時作真菌培養。

 

有時，一次以兔過多損傷瞳孔區角膜，切勿在潰瘍深處采取標本，以防潰瘍穿孔。

 

刮取標本時，有時已能在真菌性與細菌性之間作出初步鑒別。

 

一般說來，真菌性潰瘍面的壞死組織呈“苔垢”或“牙膏”樣，質地疏松，缺少粘性；

 

而細菌性潰瘍面的壞死組織呈“膠凍”樣，富于粘性。

 

⑴真菌涂片法取潰瘍面壞死組織一小塊置于玻片上，滴5%氫氧化鉀溶液一小滴于其上，覆以蓋玻片，略加輕壓。

 

用高倍顯微鏡檢查，即可檢得真菌菌絲。

 

多者常滿布視野，但少量菌絲則需仔細檢查才能發現。

 

涂片陽性，一般即可確定診斷。

 

標本需當時檢查，不能保存。

 

⑵真菌培養法取壞死組織一小塊，置于固體土豆或沙氏培養基斜面上。

 

如能同時接種在幾個培養基上，則有助于提高培養陽性率。

 

放在攝氏37度溫箱內，每日觀察。

 

接種次日起即有真菌生物可能。

 

如果一周后尚未見生長，即為陽性。

 

培養法可以觀察真菌菌落的形態、色澤，在顯微鏡下檢查菌絲、孢子等，以鑒別菌咱，保存菌種以及作藥物敏感度試驗。

 

培養的陽性率一般涂片為低。

 

治療措施

 

治療必須從速。

 

潰瘍階段，真菌高度生長繁殖，應首選對真菌敏感的藥物。

 

由于真菌常潛伏于角膜組織內，十分頑固，要求藥物與潰瘍面保持連續性的接觸，使藥物在深部組織達到足夠濃度，才能消滅或抑制真菌的活動。

 

到目前為止，用來治療真菌性角膜潰瘍的藥物尚不夠理想。

 

對于藥物治療無效的病例，尚須進行手術。

 

常用的抗真菌藥物有以下幾種。

 

1.兩性霉素B（amphotericinB）是目前國內外常用的抗真菌藥物。

 

近年來上海等地已有國產供應。

 

配制眼藥水濃度為0.2%，眼膏為1%。

 

我院治療40余例，治愈率為50～60%。

 

2.汞劑0.1%柳硫汞（merthiotate,thimerosal）或0.01%硝基本苯汞（phenylmercuricnitrate）有一定效果。

 

我院治療過20例早期輕型病例，治愈率為70%左右。

 

3.大蒜（alliumsalivum）對真菌亦有一定療效。

 

我們用0.1%眼藥水，治療數例，獲得治愈，但對眼部刺激性大，患者往往不愿接受治療。

 

其它藥物尚有30%磺胺醋酰鈉藥水（sulfacetamide），1～2%碘化鉀藥水（potarsimuiodide）、50，000單位/毫升制霉菌素藥水（mystatin,mycostatin）。

 

近年來，報導了一些新的抗真菌藥物。

 

如曲古霉素（tricomycin）、匹馬霉素（pimaricin）、克霉唑（clotrimazole）等等，但由于致病菌種和治療方法的不同，對以上藥物臨床效果的評價頗不一致。

 

1973年春中國科學院上海藥物研究所發現了一種新的抗真菌抗生素，定名為金褐霉素（aureofuscin）。

 

經體外試驗及動脈實驗證明，具有廣譜抗真菌作用。

 

配制眼藥水濃度為0.1%，每半小時一次；

 

眼膏濃度為1%，每2小時一次。

 

經我院長期臨床試用，治療300余例，治愈率為75～80%，有效率可達90%以上，為目前比較有效的抗真菌藥物，可能推廣使用。

 

本病常伴有嚴重的虹膜炎反應，必須用阿托品充分擴大瞳孔。

 

皮質激素類藥物對潰瘍有擴散作用，無論局部與全身皆不宜使用。

 

潰瘍穿孔或后彈力層膨出病例，結膜囊置入金褐毒素眼膏或二性霉素B眼膏后，應用繃帶加壓包扎，以促進潰瘍愈合。

 

藥物治療失敗的病例，可進行結膜瓣遮蓋術或穿透角膜移植術。

 

在角膜穿透性移植時，潰瘍及其臨近的不健康組織必須全部清除，如果留有感染的角膜，反而可使炎癥加速擴展。

 

病因學

 

本病系真菌直接侵入角膜感染所致。

 

在感染角膜的潰瘍面上刮取壞死組織進行涂片檢查，常可找到真菌菌絲。

 

將壞死組織接種于真菌培養基上，可有真菌生長。

 

對人類角膜有致病的真菌達數十種。

 

有資料分析有21屬及25種。

 

主要為曲霉菌，其次為鐮刀菌。

 

1964～1976年某醫院從318例真菌性角膜潰瘍的臨床病例中，培養得到的204株真菌，經中國科學院微生物研究所鑒定。

 

1957～1965年國內文獻報導13例，菌種有白色念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌、酵母菌以及頭孢霉菌等。

 

國外文獻以曲霉菌、鐮刀菌、白色念珠菌、頭孢霉菌等為主。

 

多半病例起病時有誘因史。

 

發病大多與農業勞動時受植物性小葉傷有密切關系。

 

我院的病例，誘因中以脫粒時被稻谷彈傷最多，其次為植物枝葉擦傷及塵土等異物入眼，亦可見于長期患者其它性質的角膜炎時繼發感染真菌者。

 

國外有人認為與眼部濫用抗生素或皮質類固醇有關。

 

角膜外傷造成上皮破損。

 

致傷物如稻谷、植物枝葉或塵土等處常有真菌存在。

 

當角膜上皮破損的同時，真菌即可接種于角膜，引起發病。

 

潛伏期通常為1～4天，平均為2.4天。

 

臨床表現

 

開始時僅有眼部劃物敏感或刺激感，伴有視力模糊。

 

有外傷史者，在受傷后數天內出現潰瘍，發展較緩，和外傷后迅速發展的綠膿桿菌性角膜潰瘍有所不同。

 

早期眼瞼紅腫及畏光流淚等刺激癥狀輕重不等，嚴重階段刺激癥狀大多反見較輕。

 

充血常很嚴重，主要為混合性，部分病例可有少量灰白色分泌物。

 

由于真菌菌株的不同，感染時間的久暫以及個體情況的差異，臨床上所見到的潰瘍形態很不一致。

 

典型的早期潰瘍呈灰白或乳白色，常為不規則形。

 

表面粗糙，致密，略高出平面。

 

潰瘍和浸潤的密度分布不均勻，潰瘍與健區角膜分界大多清楚，潰瘍邊緣常不整齊。

 

較大的潰瘍常為黃白色，多數為不規則圓形，表面似干燥粗略，呈“苔垢”或“牙膏”樣。

 

基質浸潤致密，潰瘍邊緣稍有隆起。

 

病變如發展，潰瘍周圍可見結節狀或樹根樣基質浸潤。

 

有人對于真菌性角膜炎常用以下名稱描述。

 

菌絲苔波：是附著在潰瘍表面的菌絲和壞死組織。

 

色白不透明，微隆起，與健區角膜分界清楚。

 

可刮除，刮除后的潰瘍面較透明。

 

菌絲灶：是真菌菌絲長入角膜基質的病灶。

 

表面微隆起干燥粗糙。

 

混濁區的浸潤密度濃淡不一致。

 

質地較硬，用刀刮時，刀尖上附著的刮物很疏松。

 

刮過后的潰瘍仍混濁不透明。

 

菌絲灶邊緣：有些潰瘍邊緣毛糙不齊。

 

有時伸出樹根浸潤，稱為“偽足”；

 

或在潰瘍周圍出現孤立的結節狀圓形浸潤點，稱為“衛星灶”。

 

反應環：在菌絲灶的周圍有一圈炎性細菌浸潤，一般不太寬，約1～2毫米，是機體對菌絲的防衛反應。

 

有人稱做“免疫環”。

 

分界溝：位于菌絲灶和反應環中間。

 

此處炎癥細胞浸潤最多，是淺層組織壞死，輕度低陷而成的淺溝。

 

真菌性角膜潰瘍的裂隙燈檢查，潰瘍的發展由淺層到深層。

 

早期潰瘍為淺表性，角膜厚度幾乎無甚改變。

 

潰瘍底部為濃密的基質浸潤，可達角膜全層的0.2、0.4、0.6不等。

 

基質水腫雖輕，但常為全層性。

 

正對菌絲灶后面的內皮，常有水腫粗糙及增厚，同時伴有皺褶，有人稱做“內皮斑塊”。

 

有時整個角膜出現彌漫性霧狀水腫，提示潰瘍在發展中。

 

潰瘍的發展過程，常先在周圍或底部出現浸潤，繼而形成膿瘍，膿瘍壞死而成潰瘍，潰瘍面壞死組織不斷融解脫落，使角膜逐漸變薄，最后導致穿孔。

 

穿孔一般較緩慢，位置、大小及形態不定。

 

穿孔處經常微隆起，每有虹膜顯露，中央穿孔時角膜略呈圓錐形。

 

穿孔發生率約10%左右。

 

有時壞死組織雖未脫落，角膜即已出現“漏水”現象，以至前房在不知不覺中消失。

 

又有時在壞死的角膜組織中，顯露少許虹膜組織，亦是潰瘍穿孔的另一種跡象。

 

潰瘍一旦穿孔，炎癥漸見減輕，但較在面積的穿孔，前房多數很難再度形成。

 

潰瘍壞死組織不斷脫落，可使透明的后彈力層完全暴露，虹膜清晰可見，由于抵擋不住正常的眼內壓，進而發展成角膜局部或全部葡萄腫。

 

當潰瘍趨向愈合時，眼痛減輕，刺激癥狀改善，粘性分泌物消失，潰瘍色澤由黃白轉變為灰白色，潰瘍表面清潔，周圍上皮向內生長，熒光素著色范圍縮小。

 

前房積膿和丁道爾現象以及角膜后沉著物減少。

 

潰瘍愈合后，角膜基質仍有浸潤及水腫，常需歷時數月才能吸收。

 

潰瘍愈合過程中可有新生血管伸入。

 

細長單枝者少見，密集粗短的每見于菌絲灶周圍，頗似角膜變小，角膜緣內移。

 

嚴重的虹膜睫狀炎反應，是真菌性角膜潰瘍特征之一。

 

約50%病例可有前房積膿，自1毫米或2～3毫米，少數病例積膿可達前房一半以上，甚至充滿整個前房。

 

積肥膿呈乳白或淡黃色，前者為潰瘍早期現象，而后者常代表炎癥發展至嚴重階段。

 

膿液粘稠，不易移動。

 

潰瘍、膿瘍以及前房積膿三者時在形態上融為一體，易于混淆，需裂隙燈切面檢查，才能區別。

 

角膜后沉淀物有兩種類型，一種是棕灰色的粉末狀或細顆粒狀，每見于潰瘍早期，面積較小的病例，前房大多無膿或少量積膿。

 

另一類是淡黃色漿糊樣片狀，或者是灰白色斑塊狀，附著于粗糙的角膜內皮面上，通常伴有前房積膿。

 

前房積膿如果未能吸收，最后在前房角、虹膜、晶體表面形成機化膜。

 

真菌性角膜潰瘍已經愈合，上皮生長，熒光素完全不染色時，在短期內仍有復發可能，這是同細菌性潰瘍不同之處。

 

鑒別診斷

 

有些潰瘍形態很象細菌性，必須依靠仔細的臨床檢查和病原體診斷，以便和細菌性角膜潰瘍鑒別（表10-4）。

 

表10-4細菌性角膜潰瘍與真菌性角膜潰瘍的鑒別細菌性角膜潰瘍真菌性角膜潰瘍潰瘍形成潰瘍常為圓形，浸潤密度均勻一致。

 

浸潤在潰瘍中心區比較濃密潰瘍大多為不規則形，浸潤密度濃淡不一潰瘍表面表面光滑濕潤，呈弧形，有光澤感。

 

壞死組織有粘性，不易刮下表面粗糙，均勻隆起，光澤差，干燥感。

 

有“苔垢”或“牙膏”樣壞死組織，無粘性，易刮下潰瘍性質潰瘍“軟性”灰白或灰黃色，周圍角膜基質混濁以水腫為主，浸潤次之，角膜增厚明顯潰瘍“硬性”，白、黃白或灰白色。

 

基質混濁以浸潤為主，水腫次之。

 

角膜增厚不明顯潰瘍邊緣潰瘍邊緣整齊，與健區角膜分界模糊，呈云霧狀。

 

潰瘍從邊緣向外發展潰瘍邊緣不規則，與健區角膜分界清楚。

 

潰瘍擴大時可先有孤立的結節狀浸潤點或伸出樹根樣基質浸潤分枝

 

引用：http://big5.wiki8.com/zhenjunxingjiaomokuiyang_20621/