【醫學百科●實體腫瘤的腎臟損害】

楊籍富

【醫學百科●實體腫瘤的腎臟損害】

 

拼音

 

shítǐzhǒngliúdeshènzāngsǔnhài

 

疾病代碼ICD:N16.1*

 

疾病分類腎臟內科

 

疾病概述引起腎臟損害的惡性腫瘤可分為兩大類，包括腎臟本身的腫瘤及腎臟外腫瘤。

 

老年人發病高于青年人和兒童。

 

疾病描述引起腎臟損害的惡性腫瘤可分為兩大類，包括腎臟本身的腫瘤及腎臟外腫瘤。

 

本節主要闡述腎外腫瘤導致的腎臟損害。

 

早在1878年就有人報告，腎外惡性腫瘤可并發腎小球疾病，1922年Galloway首次描述腎病綜合征與腎外腫瘤的關系。

 

腫瘤致腎損害發生率＜1%，臨床主要表現為腎病綜合征或腎炎綜合征。

 

腎損害可見于各種惡性腫瘤，最常見于肺癌、胃癌、乳腺癌和結腸癌。

 

此外，淋巴瘤(主要是霍奇金病)和白血病也可引起腎小球損害。

 

膜性腎病是腫瘤并發腎損害的最常見病理類型。

 

對年齡＞50歲的老年病人出現腎病綜合征，首先應排除惡性腫瘤的可能。

 

癥狀體征除腫瘤本身引起腎外臨床表現外，腎臟損害多表現為蛋白尿或腎病綜合征、活動性尿沉渣改變或腎小球濾過率下降。

 

明顯的腎損害并不多見，如果出現明顯腎損害多繼發于增生性腎小球腎炎。

 

腫瘤致腎損害與確診腫瘤的時間先后尚無規律可尋，有報道腎病綜合征在腫瘤確診前14個月出現，或腎病綜合征于腫瘤確診后數月或數年出現。

 

腎臟病的癥狀隨腫瘤的有效治療而緩解，隨著腫瘤的復發而加重。

 

一般腺癌所致之腎小球損害最常見的是腎病綜合征。

 

有人認為膜性腎炎的原發性腎病綜合征中，有6%～10%可能為繼發于隱匿性惡性腫瘤。

 

淋巴瘤和白血病亦可發生腎小球損害，霍奇金病最常引起微小病變，偶可發生急性或慢性腎炎綜合征。

 

腎病綜合征是霍奇金病腎小球損害的主要臨床表現。

 

霍奇金病的臨床病情波動時，蛋白尿可隨之而增加或減少。

 

腫瘤引起的腎小球損害，可演變為慢性腎衰。

 

腫瘤引起的腎損害，除腎小球疾患外，還可引起尿酸鹽腎臟病、高鈣性腎臟病、低鉀性腎臟病、急性高尿酸血癥所致之急性腎衰(某些腫瘤化療時)、梗阻性腎臟病等。

 

疾病病因本病為腫瘤所致。

 

多種腫瘤均可發生腎小球損害，在惡性腫瘤中，較重要的是肺、結腸、胃、乳房的腺癌；

 

此外，淋巴瘤(主要是霍奇金病)和白血病也可引起腎小球損害。

 

病理生理腎損害的主要機制包括腎外腫瘤直接侵犯腎臟、免疫學異常介導、腫瘤代謝異常及治療腫瘤過程中副作用(化療藥物及腫瘤溶解產物)。

 

不過腫瘤致腎損害而表現為腎病綜合征的發病機制主要是通過免疫學異常來介導的，下面主要闡述這方面內容。

 

腫瘤致腎損害的免疫學異常機制主要為免疫復合物介導的腎小球病變。

 

多見于霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細胞性白血病、肺癌、結腸癌、乳腺癌等。

 

免疫學異常主要包括以下幾方面：1.腫瘤相關抗原刺激宿主產生抗腫瘤抗體抗原抗體形成可溶性免疫復合物，沉積于腎小球而致病。

 

有人發現1例結腸癌肝轉移伴腎病綜合征病人，腎組織活檢示腎基底膜增厚。

 

免疫熒光顯示IgG、IgA、IgM和C3呈顆粒狀沿腎小球毛細血管壁彌漫性沉積。

 

從肝轉移的結節中提取癌胚抗原(CEA)，用以免疫羊，獲得抗CEA純血清，用熒光標記的抗CEA血清檢查腎組織，于腎小球基底膜上發現彌漫的粗顆粒狀癌胚抗原沉積。

 

2.病毒抗原抗體復合物引起的免疫復合物性腎炎Old-stone報告非洲Burkitt淋巴瘤患者血清中檢出免疫復合物，腎小球內發現EB病毒抗原、抗體和補體沉積；

 

又于急性白血病患者腎小球系膜發現致腫瘤病毒抗原沉積。

 

3.非腫瘤性自身抗原致病Higgins報道播散型燕麥細胞癌并發腎病綜合征的病人，血清中檢出抗核抗體。

 

在腎小球基底膜內及上皮下發現IgG、C3沉積，沉積物經DNA特異染色呈陽性反應。

 

同時在腫瘤的壞死區及癌轉移部位，也顯示細胞外局限性的陽性，表明壞死腫瘤產生大量腫瘤細胞DNA，使體內產生抗DNA抗體并形成免疫復合物，引起腫瘤病人腎損害。

 

支持腫瘤病人可產生無器官特異性自身抗體的觀點。

 

4.免疫監視機能缺陷腫瘤病人接觸某種抗原而產生抗原抗體免疫復合物致病。

 

5.霍奇金病并發微小病變型腎病有些作者認為是由于T淋巴細胞功能缺陷，有些研究者認為可能由于腫瘤細胞產生某些淋巴因子或淋巴毒素，引起腎小球基底膜通透性增加。

 

6.腫瘤繼發淀粉樣變不少惡性腫瘤均可繼發腎淀粉樣變，特別是腎細胞癌、霍奇金病和慢性淋巴細胞性白血病。

 

診斷檢查診斷：在各種原因不明的腎臟病中，應注意排除腫瘤的可能，特別是中年以上的患者，突然發生腎臟病，更需警惕。

 

有些病者可先出現腎臟病(如腎病綜合征)，后出現腫瘤的癥狀，應詳細檢查并注意追蹤。

 

霍奇金病是較常見的引起腎小球病變的惡性腫瘤，而其鑒別診斷頗為困難，其診斷要點為：1.多見于中年男性。

 

2.突出的表現為淺表淋巴結腫大。

 

3.有些淺表淋巴結不大，而深部淋巴結腫大，侵犯肺、脾或腹內淋巴結。

 

4.發熱、皮膚瘙癢、黃疸、可呈回歸熱型。

 

5.飲酒后淋巴結疼痛。

 

6.骨髓穿刺和淋巴結活檢有助于診斷。

 

確診為腫瘤患者出現活動性尿沉渣改變、蛋白尿甚至腎病綜合征，并排除了其他系統性疾病特別是結締組織病，應考慮腫瘤引起腎損害或腎病綜合征。

 

實驗室檢查：腫瘤導致腎損害相關的化驗異常有：1.尿檢異常大量蛋白尿，尿蛋白定量＞3.5g/24h，并可出現活動性尿沉渣改變如紅細胞、白細胞和各種管型。

 

2.腎功能檢查可出現腎小球濾過率下降，血BUN、Cr升高。

 

3.血沉增快大部分病人ESR＞60mm/h，20%以上病人ESR可超過100mm/h。

 

但要注意的是，腎病綜合征病人出現ESR明顯增快，并不能作為提示腫瘤或某些慢性炎癥性疾病存在的指征。

 

其他輔助檢查：腎臟活檢：1.光鏡檢查(1)腎小球基底膜增厚，呈膜型腎病。

 

(2)除腎小球基底膜增厚，尚有系膜增生，呈系膜毛細血管增生性腎炎。

 

(3)單純系膜增生性病變。

 

(4)微小病變腎病。

 

(5)局灶節段性腎小球硬化。

 

2.免疫熒光檢查免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補體C3沿腎小球基底膜彌漫性顆粒狀沉積，有時亦沉積于系膜區。

 

3電鏡檢查于腎小球基底膜內、上皮細胞下、系膜區均可見電子致密物沉積。

 

鑒別診斷1.易引起腎小球病變的惡性腫瘤之間的鑒別其鑒別診斷頗為困難，如霍奇金病等。

 

2.與各類原因引起的腎小球病變相鑒別如尿酸鹽腎臟病、高鈣性腎臟病、低鉀性腎臟病、急性高尿酸血癥所致之急性腎衰(某些腫瘤化療時)、梗阻性腎臟病等。

 

治療方案首先應是針對原發病～腫瘤本身的治療，腫瘤所致各種類型腎臟病變，其處理一般與原發性腎臟病相類似；

 

所不同的是腫瘤經積極治療后，腎臟病變可以改善，甚至可獲得完全緩解。

 

腺癌宜選擇使用外科手術切除的方法，治療十分有效，并可使腎損害得以緩解。

 

霍奇金病經局部X線放射治療病變的淋巴結，或全身化學治療后，腎損害亦可緩解。

 

并發癥本病為腫瘤的并發癥之一，其本身主要以腎病綜合征多見。

 

腫瘤引起的腎損害，除腎小球疾患外，還可引起尿酸鹽腎臟病、高鈣性腎臟病、低鉀性腎臟病、急性高尿酸血癥所致之急性腎衰(某些腫瘤化療時)、梗阻性腎臟病等。

 

預后及預防預后：本病為腫瘤所致，其預后與原發病的治療效果相一致。

 

與早期診斷正確的治療如獲得完全緩解，腎臟病變也可以改善。

 

否則預后差。

 

預防：本病的預防同其他惡性腫瘤一樣，可采用三級預防。

 

1.一級預防為病因預防其目標是防止癌癥的發生。

 

其任務包括研究各種癌癥病因和危險因素，針對化學、物理、生物等具體致癌、促癌因素和體內外致病條件，采取預防措施，并針對健康機體，采取加強環境保護、適宜飲食、適宜體育，以增進身心健康。

 

2.二級預防或臨床前預防其目標是防止初發疾病的發展。

 

包括針對癌癥的早期發現、早期診斷、早期治療，以阻止或減緩疾病的發展，盡早逆轉到0期。

 

3.三級預防為臨床(期)預防或康復性預防其目標是防止病情惡化和發生殘疾。

 

任務是采取多學科綜合診斷(MDD)和治療(MDT)，正確選擇合理以及最佳診療方案盡早撲滅癌癥，盡力促進恢復功能和康復，延年益壽，提高生活質量，甚至重返社會。

 

流行病學腫瘤致腎損害發生率＜1%。

 

老年人發病高于青年人和兒童。

 

引用：http://big5.wiki8.com/shitizhongliudeshenzangsunhai_36651/