【醫學百科●真菌性尿路感染】

楊籍富

【醫學百科●真菌性尿路感染】

 

拼音

 

zhēnjun1xìngniàolùgǎnrǎn

 

疾病代碼ICD:B48.8

 

疾病分類腎臟內科

 

疾病概述在人類引起侵襲性感染的真菌一直被分為原發性致病菌和機會性致病菌。

 

本病可無癥狀而僅有膿尿，亦可呈典型尿路感染表現，甚至發生腎功能衰竭。

 

存在系統性真菌感染者，常有發熱、寒戰等全身癥狀。

 

疾病描述在人類引起侵襲性感染的真菌一直被分為原發性致病菌和機會性致病菌。

 

原發感染發生在看來健康或有細胞介導免疫缺陷的患者；

 

機會感染發生在由各種原因所致的吞噬功能障礙的患者，包括代謝不良、慢性消耗性疾病、激素或免疫抑制劑治療。

 

泌尿生殖系統真菌感染可分如下3類：1.原發性真菌染包括皮炎芽生菌、組織胞漿菌、球孢子菌等，它們均原生存于環境中，多因暴露于受污染的環境而感染。

 

2.機會性真菌感染包括原生存于環境中的曲霉、隱球菌或作為正常菌群存在于消化、外生殖道的念珠菌、球擬酵母菌等。

 

3.罕見性真菌感染包括一些顯然廣泛存在于自然界中的環境性致病菌，如地絲菌、青霉菌、芽生菌等。

 

此處主要討論前兩組感染。

 

常見的有念珠菌性尿路感染。

 

念珠菌是一種條件致病菌，只有在機體抵抗力下降和(或)念珠菌過度生長時，才可能成為致病菌。

 

有利于念珠菌尿感產生的因素有：(1)應用抗生素治療引起正常菌叢失調，尤其是長期大量應用廣譜抗生素時。

 

(2)激素、免疫抑制藥的使用以及腫瘤患者行放射治療和(或)化療，使機體的防御功能減弱。

 

(3)留置導尿管，尿路畸形等尿路局部抵抗力下降。

 

(4)慢性嚴重疾病致使體質極度虛弱。

 

(5)糖尿病患者，抗念珠菌的功能降低，當血糖＞8.34mmol/L(150mg/dl)時，念珠菌生長率提高。

 

(6)尿pH：念珠菌生長的適宜pH是5.1～6.4，正常尿液呈酸性，有利于念珠菌生長。

 

癥狀體征本病可無癥狀而僅有膿尿，亦可呈典型尿路感染表現，甚至發生腎功能衰竭。

 

存在系統性真菌感染者，常有發熱、寒戰等全身癥狀。

 

尿路真菌病有以下幾個類型：1.腎盂腎炎型其臨床表現與細菌性腎盂腎炎相似，可表現急性或慢性，主要有2種形式：一是多發性腎皮質膿腫；

 

二是集合管或乳頭彌散性真菌浸潤，可有乳頭壞死。

 

此兩種形式常同時出現，常伴真菌球形成。

 

2.膀胱炎型女性多見，常繼發于細菌性膀胱炎治愈后。

 

主要癥狀有尿頻、尿急、夜尿、尿液混濁或血尿，偶有氣尿(因尿中念珠菌對尿中糖的發酵所致)，有時在膀胱內可見大的真菌球、肉芽腫形成。

 

3.輸尿管梗阻型型由真菌球引起。

 

真菌球移行至輸尿管，可發生腎絞痛，若雙側輸尿管完全梗阻則出現無尿，腎盂積液等。

 

4.腎乳頭壞死型臨床表現同一般腎乳頭壞死，由于乳頭壞死脫落，IVP可見多個不規則的小空洞。

 

5.瘺管型有報道皮炎芽生菌、組織胞漿菌、新型隱球菌尿路感染可出現膀胱結腸瘺管、尿路皮膚瘺管。

 

疾病病因原發性及機會性真菌感染。

 

病理生理1.原發性真菌感染是由于皮炎芽生菌、組織胞漿菌、球孢子菌等經呼吸道感染，在肺內產生原發性病灶，當機體抵抗力降低，或患其他疾病時，則產生不同程度的肺部感染或系統性感染。

 

2.機會性真菌感染的發病機制是因患者有各種易感因素，使機體的防御功能減弱；

 

導致患者發生機會性真菌感染。

 

診斷檢查診斷：提高真菌性尿感的診斷取決于對本病提高警惕性。

 

凡存在真菌感染的易感因素(如長期用抗生素或免疫抑制藥、糖尿病等)，出現尿感癥狀或尿中白細胞增多，而細菌培養陰性時，均應注意真菌性尿感的存在。

 

診斷主要依據臨床表現，及反復血、尿標本培養。

 

如患者尿檢有：念珠菌尿即念珠菌菌落數量1萬～1.5萬/ml。

 

未經離心沉淀的導尿標本鏡檢，平均有1～3個真菌/HP，即相當于菌落數＞1萬～1.5萬/ml，或男性的清潔中段尿標本或女性的導尿標本中真菌培養陽性都意味著尿路真菌感染，可以依此做出本病的診斷。

 

實驗室檢查：目前沒有足夠的資料提供一個為大家所接受的區別正常尿路真菌群和真菌感染的標準。

 

通常判斷尿路真菌感染的界限是：導尿作真菌定量培養≥1萬/ml菌落數，則常為真菌性尿路感染。

 

而未經沉淀的新鮮導尿標本鏡檢，10個視野平均有真菌1～3個/HP者，則相當于菌落數≥1萬/ml，就有診斷意義，其正確性為80%；

 

真菌在室溫時分裂繁殖很慢，其分裂期通常在5h以上，故受檢尿液可放置時間較長而不會增加真菌數目。

 

Schonebeck認為，在男性的清潔中段尿標本或女性的導尿標本中，凡真菌培養陽性都意味著尿路真菌感染。

 

念珠菌以酵母菌和真菌絲兩種形式存在于尿中，有人認為真菌絲的存在意味著入侵，但仍有爭議。

 

血清抗念珠菌抗體(血清沉淀素、凝集素等)的測定有助于診斷，腎念珠菌感染的患者血清沉淀素的陽性率為83%，但有約10%的假陽性。

 

真菌尿路感染，可由血源播放，亦可由上行感染。

 

如果感染僅局限于泌尿系統，則多為上行性，故真菌性陰道炎，腸道真菌感染者，均易伴有尿路真菌感染。

 

其他輔助檢查：膀胱鏡、經皮膚尿道活組織取材有助于診斷。

 

鑒別診斷依靠病原學檢查與滴蟲性尿感、支原體、衣原體尿感及其他細菌性尿感等相鑒別。

 

治療方案目前還沒有治療念珠菌性尿路感染的統一方法，現在臨床采用的措施有以下幾種：1.消除易感因素這是預防和治療真菌性尿感的最好方法，如避免長期使用抗生素、免疫抑制藥、解除尿路梗阻，控制糖尿病等使機體抵抗力下降的疾病，盡量減少導尿及長期保留尿管等。

 

2.堿化尿液因真菌在酸性尿中繁殖迅速，故應給予碳酸氫鈉口服，每次1.0g，3次/d，以堿化尿液，造成抑制真菌生長的環境。

 

3.藥物治療常用有效藥物是兩性霉素B、氟胞嘧啶(5-FC)、氟康唑、伊曲康唑。

 

給藥途徑包括局部及全身應用。

 

(1)局部應用：對導管相關性的念珠菌性UTI，拔除導尿管換為三通管，注入兩性霉素B50mg/L沖洗膀胱，1次/d，持續7～10天；

 

治療的成功率在75%以上。

 

如能同時消除其他因素，如高三酰甘油血癥、皮質激素的應用、廣泛抗生素的應用等其成功率會更高。

 

也可經尿道插管，用制霉菌素200萬U/L，每6小時1次，直至尿真菌轉陰。

 

適用于膀胱真菌感染。

 

(2)全身應用：輕癥病例可口服氟胞嘧啶(5-FC)，劑量150mg/(kg?

 

d)，連服1～3個月，由于其95%由腎排出，故對腎真菌感染療效好。

 

也可用氟康唑(200mg/d)、伊曲康唑(400mg/d)。

 

對于播散真菌感染的重癥病例，或局灶感染持續不消退者，可用兩性霉素B，靜脈滴注0.1mg/(kg·d)開始，漸增加至1mg/(kg·d)，藥液應避光緩慢地滴入，耐受性差者可酌減劑量；

 

臨床療效差者可酌加劑量；

 

病情嚴重者，每天劑量可用至60mg，病情穩定后再改用25～35mg/d。

 

本藥有損腎作用，在腎衰時，宜按肌酐清除率減量使用。

 

在用藥過程中，應每周測血肌酐和血尿素氮1次，一旦出現藥物腎損害應及時停藥或換藥。

 

停用抗真菌藥指征：治療過程中，應每周驗尿1次，連續兩次尿標本無菌或尿路造影證實充盈缺損消失時方能停止抗真菌治療。

 

4.轉移因子近年來有介紹轉移因子治療真菌感染，認為有調整機體免疫功能作用。

 

并發癥各型尿路真菌病可有不同并發癥，如膀胱炎型可見大的真菌球、肉芽腫形成輸尿管梗阻型可出現無尿，腎盂積液等；

 

瘺管型可出現膀胱結腸瘺管、尿路皮膚瘺管。

 

預后及預防預后：本病如能早期診斷，恰當治療療效頗佳，預后良好。

 

預防：控制感染原，祛除原發病和易感因素，講究衛生，切斷傳播途徑，可有效預防本病發生。

 

流行病學1.感染原引起原發性感染的真菌，包括皮炎芽生菌、組織胞漿菌、球孢子菌等，此類感染美洲多見。

 

多經呼吸道感染，在肺內產生原發性病灶，當機體抵抗力降低，或患其他疾病時，則產生不同程度的肺部感染或系統性感染。

 

引起機會性感染的真菌包括原生存于環境中的曲霉、隱球菌或作為正常菌群存在于消化、外生殖道的念珠菌、球擬酵母等。

 

在正常人體的咽喉部也可以分離出新型隱球菌。

 

該類真菌病在世界各地均有發生。

 

2.易感因素應用抗生素治療，引起正常菌群失調，尤其是長期大量應用廣譜抗生素時；

 

激素、免疫抑制藥的使用，以及腫瘤病人行抗癌藥物治療、放射治療，使機體的防御功能減弱；

 

保留尿管、尿路畸形等致使尿路局部抵抗力下降；

 

糖尿病病人抗念珠菌的能力降低，當血糖＞8.3mmol/L時，念珠菌生長率提高；

 

正常尿液呈酸性，有利于念珠菌生長，因念珠菌生長的適宜pH是5.1～6.4。

 

3.傳播途徑(1)血行感染：全身性真菌感染時，真菌常經血流侵及尿路，這種情況較常見。

 

(2)上行感染：較少見，腸道、生殖系統的念珠菌感染時，真菌可侵入尿路引起下尿路感染，再經膀胱輸尿管上行侵入腎臟。

 

引用：http://big5.wiki8.com/zhenjunxingniaoluganran_36659/