【醫學百科●病毒性腦膜炎】

楊籍富

【醫學百科●病毒性腦膜炎】

 

拼音

 

bìngdúxìngnǎomóyán

 

英文參考

 

[醫]virusmeningitis

 

疾病別名病毒性腦炎,無菌性腦膜炎,散發性腦炎,viralencephalitis,aseptic

 

疾病代碼ICD：B30

 

疾病分類神經內科

 

疾病概述病毒性腦膜炎是由多種特異性病毒感染所致的良性、自限性中樞神經系統疾病。

 

主要表現為急性或亞急性起病的高熱、頭痛、肌痛及腦膜刺激征，腦脊液為無菌性炎性改變，病程短，預后良好。

 

易感人群普遍，嬰幼兒，兒童及成人均可患病。

 

疾病描述病毒性腦炎(viralencephalitis)和病毒性腦膜炎(virusmeningitis)均是指多種病毒引起的顱內急性炎癥。

 

由于病原體致病性能和宿主反應過程的差異，形成不同類型疾病。

 

若炎癥過程主要在腦膜，臨床重點表現為病毒性腦膜炎。

 

主要累及大腦實質時，則以病毒性腦炎為臨床特征。

 

大多患者具有病程自限性。

 

病毒性腦膜炎(virusmeningitis)在20世紀50年代前后多稱作無菌性腦膜炎(asepticmeningitis)，這可能是由于患者有典型的腦膜刺激征而腦脊液檢查采用涂片及培養方法找不到細菌和真菌，病理形態學改變又和病毒感染相似的緣故。

 

癥狀體征由柯薩奇病毒或埃可病毒所致的病毒性腦膜炎，臨床表現相似。

 

嬰幼兒，兒童及成人均可患病。

 

起病急性或亞急性，發熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、喉痛、全身無力，較快出現頸部強直及典型的腦膜刺激征如Kernig征陽性。

 

重者可出現昏睡等神經系統損害的癥狀。

 

少數患者出現唇周皰疹應考慮是否為皰疹性病毒所致，腮腺腫大者當應考慮有腮腺炎病毒感染的可能。

 

病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜或腦實質。

 

一般說來，病毒性腦炎的臨床經過較腦膜炎嚴重，重癥腦炎更易發生急性期死亡或后遺癥。

 

1.病毒性腦膜炎急性起病，或先有上感或前驅傳染性疾病。

 

主要表現為發熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。

 

年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹。

 

一般很少有嚴重意識障礙和驚厥。

 

可有頸項強直等腦膜刺激征。

 

但無局限性神經系統體征。

 

病程大多在1～2周。

 

2.病毒性腦炎起病急，但其臨床表現因主要病理改變在腦實質的部位、范圍和嚴重程度而有不同。

 

病毒性腦炎病程大多2～3周。

 

(1)大多數患兒在彌漫性大腦病變基礎上主要表現為發熱、反復驚厥發作、不同程度意識障礙和顱壓增高癥狀。

 

驚厥大多呈全部性，但也可有局灶性發作，嚴重者呈驚厥持續狀態。

 

患兒可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質狀態等不同程度意識改變。

 

若出現呼吸節律不規則或瞳孔不等大，要考慮顱內高壓并發腦疝可能性。

 

部分患兒尚伴偏癱或肢體癱瘓表現。

 

(2)有的患兒病變主要累及額葉皮質運動區，臨床則以反復驚厥發作為主要表現，伴或不伴發熱。

 

多數為全部性或局灶性強直-陣攣或陣攣性發作，少數表現為肌陣攣或強直性發作。

 

皆可出現癇性發作持續狀態。

 

(3)若腦部病變主要累及額葉底部、顳葉邊緣系統，患者則主要表現為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語以及定向力、計算力與記憶力障礙等。

 

伴發熱或無熱。

 

多種病毒可引起此類表現，但由單純皰疹病毒引起者最嚴重，該病毒腦炎的神經細胞內易見含病毒抗原顆粒的包涵體，有時被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，病死率高。

 

其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運動為主要表現者。

 

不少患者可能同時兼有上述多種類型表現。

 

當病變累及錐體束時出現陽性病理征。

 

疾病病因隨著病毒學研究特別是組織細胞培養，血及腦脊液感染病原學檢測技術的發展，現已明確，本病大多數為腸道病毒感染，其次為腮腺炎病毒及淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒，少數為皰疹性病毒包括單純皰疹病毒及水痘帶狀皰疹病毒。

 

此外，傳染性單核細胞增多癥病毒(Epstein-Barrvirus,EBV)及巨細胞病毒(cytomegalovirus)等病毒偶可導致本癥。

 

腸道病毒(enterovirus)是一種最小的無被膜RNA病毒，可在污水中較長時期生存，人類為腸道病毒的天然宿主。

 

腸道病毒一旦進入人體可以進入細胞胞質并破壞及殺死細胞。

 

腸道病毒一般分為3種，即脊髓灰質炎病毒(poliovirus)、柯薩奇病毒(coxsackievirus)及埃可病毒(ECHOvirus)，此外，還有尚未分類的腸道病毒。

 

而這幾種腸道病毒均有許多亞型，如柯薩奇病毒有A型及B型，但兩型均可引起病毒性腦膜炎，并偶可引起腦炎及急性小腦性共濟失調。

 

埃可病毒可在正常糞中經細胞培養分離出來，一般并不致病，埃可病毒有30余種血清型。

 

病理生理病毒經腸道(如腸道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)進入淋巴系統繁殖，然后經血流(蟲媒病毒直接進入血流)感染顱外某些臟器，此時患者可有發熱等全身癥狀。

 

在病毒血癥的后期進入中樞神經系統，并經脈絡叢進入腦脊液，出現中樞神經癥狀。

 

若宿主對病毒抗原發生強烈免疫反應，將進一步導致脫髓鞘、血管與血管周圍腦組織損害。

 

該病毒在人體內還可導致心肌炎、咽炎、肋間肌痛及皮膚等器官損害。

 

病理改變大多彌漫分布，但也可在某些腦葉突出，呈相對局限傾向。

 

腦部大體觀察一般均無特殊異常，可見腦表面血管充盈及腦水腫的表現。

 

腦膜和(或)腦實質廣泛性充血、水腫，伴淋巴細胞和漿細胞浸潤。

 

病變主要在軟腦膜，可查見蛛網膜有單核細胞浸潤，大腦淺層可有血管周圍炎細胞浸潤形成的血管套，血管周圍組織神經細胞變性、壞死和髓鞘崩解。

 

但深層腦及脊髓組織無炎性改變和神經細胞壞死的證據。

 

在有的腦炎患者，見到明顯脫髓鞘病理表現，但相關神經元和軸突卻相對完好。

 

此種病理特征，代表病毒感染激發的機體免疫應答，提示“感染后”或“過敏性”腦炎的病理學特點。

 

診斷檢查診斷：大多數病毒性腦膜炎或腦炎的診斷有賴于排除顱內其他非病毒性感染、Reye綜合征等常見急性腦部疾病后確立。

 

少數患者若明確地并發于某種病毒性傳染病，或腦脊液檢查證實特異性病毒抗體陽性者，可直接支持顱內病毒性感染的診斷。

 

根據臨床起病比較迅速，以發熱、頭痛為主，有腦膜刺激征，CSF檢查無色透明，白細胞呈輕、中度增多，且以單核細胞為主等改變，若患者缺乏腦主質損害的證據，不難考慮為病毒性腦膜炎。

 

但僅就臨床表現完全排除病毒性腦炎并非易事，特別是病情嚴重，發生神志障礙及抽搐者，即使腦部影像學檢查提示腦主質并無損害也難完全除。

 

既往在病原學的診斷中，多借血、CSF、咽拭子進行病毒細胞培養及分離，但需時且陽性率并非理想。

 

目前多采用血清學檢測柯薩奇、埃可及單純皰疹等病毒抗體進行確診，一般須在發病后數天方能測出陽性結果，且抗體可在血中存在數周。

 

另從CSF或血中采用聚合酶鏈反應(PCR)技術檢測病毒也有助于確診病原。

 

實驗室檢查：1.周圍白細胞計數正常或輕度升高。

 

2.腦脊液檢查外觀無色透明，壓力正常或稍高，白細胞輕至中度升高，一般在(25～250)×106/L。

 

發病后48h內中性多核白細胞為主，但迅速轉為單核細胞占優勢。

 

蛋白輕度增加，糖正常，氯化物偶可降低。

 

涂片和培養無細菌發現。

 

3.病毒學檢查部分患兒腦脊液病毒培養及特異性抗體測試陽性。

 

恢復期血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價值。

 

其他輔助檢查：1.影像學檢查腦部CT或MRI一般無異常。

 

2.腦電圖以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征，少數伴有棘波、棘慢綜合波。

 

慢波背景活動只能提示異常腦功能，不能證實病毒感染性質。

 

某些患者腦電圖也可正常。

 

鑒別診斷夏秋季發病者應和日本乙型腦炎鑒別，后者腦CT或MRI多有基底核區病變。

 

散發的患者在和單純皰疹性腦炎鑒別時，除注意后者唇周常有皰疹外，腦CT和MRI常示顳葉及額葉腹側有顯著的損害。

 

此外，尚需和結核性腦膜炎，真菌性腦膜炎，梅毒性腦膜炎及細菌性腦膜炎鑒別。

 

1.顱內其他病原感染主要根據腦脊液外觀、常規、生化和病原學檢查，與化膿性、結核性、隱球菌腦膜炎鑒別。

 

此外，合并硬膜下積液者支持嬰兒化膿性腦膜炎。

 

發現顱外結核病灶和皮膚PPD陽性有助結核性腦膜炎診斷。

 

2.Reye綜合征因急性腦病表現和腦脊液無明顯異常使兩病易相混淆，但依據Reye綜合征無黃疸而肝功明顯異常、起病后3～5天病情不再進展、有的患者血糖降低等特點，可與病毒性腦膜炎或腦炎鑒別。

 

治療方案本病缺乏特異性治療。

 

但由于病程自限性，急性期正確的支持與對癥治療，是保證病情順利恢復、降低病死率和致殘率的關鍵。

 

主要治療原則包括：1.維持水、電解質平衡與合理營養供給。

 

對營養狀況不良者給予靜脈營養劑或人血白蛋白（白蛋白）。

 

2.控制腦水腫和顱內高壓。

 

3.控制驚厥發作及嚴重精神行為異常。

 

參見“癲癇”節中癲癇持續狀態的搶救。

 

4.抗病毒藥物阿昔洛韋（無環鳥苷），每次5～10mg/kg，每8小時1次。

 

或其衍生物更昔洛韋（丙氧鳥苷），每次5mg/kg，每12小時1次。

 

兩種藥物均需連用10～14天，靜脈滴注給藥。

 

主要對單純皰疹病毒作用最強，對其他如水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒，EB病毒也有抑制作用。

 

病毒性腦膜炎由柯薩奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松（氟美松）靜脈滴注以控制炎性反應，成人劑量為15mg/d，兒童酌減。

 

早期適量應用甘露醇及呋塞米（速尿）脫水劑可減輕腦水腫癥狀。

 

當考慮尚難排除單純皰疹病毒或水痘帶狀皰疹病毒感染者，應及時應用抗病毒制劑。

 

對發生呼吸困難，吞咽障礙及抽搐的患者應對癥采用呼吸機，鼻飼飲食及藥物處理。

 

并發癥1.意識障礙，甚至去皮質狀態等不同程度意識改變。

 

2.顱壓增高癥狀，若出現呼吸節律不規則或瞳孔不等大，要考慮顱內高壓并發腦疝可能性。

 

3.多數完全恢復，但少數遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發育遲緩等后遺癥。

 

預后及預防預后：因腸道病毒感染所致者，一般病程比較良性，預后較好；

 

單純皰疹病毒所致者，若未及時采用藥物治療則預后較差。

 

預防：病毒性腦炎沒有傳染性，早期癥狀類似感冒，很容易被患者忽視。

 

1.注意增強體質，預防上呼吸道感染。

 

2.新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種。

 

3.早期綜合治療，減輕并發癥和后遺癥。

 

流行病學目前尚未查到權威性的較全面的發病率統計學資料。

 

柯薩奇病毒及埃可病毒成為病毒性腦膜炎最常見的病原，本病一般呈散發性，但在國內、外均有夏季及初秋小范圍流行的報道。

 

柯薩奇病毒及埃可病毒為腸道病毒，其次則經呼吸道。

 

易感人群普遍，嬰幼兒，兒童及成人均可患病。

 

引用：http://big5.wiki8.com/bingduxingnaomoyan_36802/