【醫學百科●顱腦創傷伴發的精神障礙】

楊籍富

【醫學百科●顱腦創傷伴發的精神障礙】

 

拼音

 

lúnǎochuàngshāngbànfādejīngshénzhàngài

 

疾病別名顱腦損傷伴發的精神障礙,腦外傷伴發的精神障礙

 

疾病代碼ICD：F06.8

 

疾病分類精神科

 

癥狀體征1.顱腦損傷伴發的急性精神障礙顱腦損傷后急性精神障礙包括腦震蕩、昏迷、譫妄和遺忘綜合征，以意識障礙為主。

 

24h內以譫妄多見，隨之多為意識模糊，72h以上者則出現健忘綜合征。

 

早期精神障礙持續時間與意識障礙持續時間可能呈正相關。

 

(1)腦震蕩綜合征：腦震蕩綜合征首先由Strallss和Savitsky(1934)所描述。

 

指大腦遭受暴力作用后腦功能所發生的一過性障礙，出現短暫意識喪失，隨即可恢復。

 

恢復清醒后一般對受傷當時情景和受傷前片刻不能回憶。

 

其時可伴有頭痛，嘔吐，眩暈，易激惹，情緒不穩定，缺乏自信，注意力集中困難和自主神經癥狀(皮膚蒼白，冷汗，血壓下降，脈緩且微，呼吸淺慢等)等表現。

 

(2)外傷性昏迷：嚴重腦震蕩以及腦挫裂傷均可發生對刺激的反應完全喪失，進入較為持久的昏迷，昏迷后可出現一段時間的迷睡、不安、意識混濁等表現。

 

接下來有兩種轉歸：即意識完全恢復或轉入外傷性譫妄。

 

(3)外傷性譫妄：譫妄一般由昏迷或昏睡演變而來，其內在腦損傷可為震蕩或挫裂傷或出血。

 

在大多數病例，譫妄是輕微的，表現為意識模糊，易激惹，夢樣狀態夸張，不安，定向障礙，困惑，恐懼，害怕等。

 

有的在譫妄時表現的行為反映出病前職業特點。

 

部分則表現抵抗，喧鬧，不合作，辱罵；

 

另一些則是好斗的、令人生厭的和攻擊性的。

 

如有幻覺，常常為豐富的視幻覺形象。

 

嚴重的病例可處于混亂性興奮狀態，企圖外出。

 

強烈沖動性暴力行為對自己和周圍均具有危險性。

 

隨著喧鬧性譫妄的改善，一些患者仍然保持話多而且賦予持續性刻板言語特點。

 

易激惹階段之后，患者表現幼稚性興奮和愉快。

 

有時譫妄被朦朧狀態或夢樣狀態所取代。

 

譫妄持續時間有助于判斷腦損傷的嚴重程度，如超過1個月則意味著有嚴重的組織破壞病情嚴重。

 

(4)外傷性遺忘－虛構綜合征：腦外傷病人大多有不同程度的意識障礙，因而都會有損傷前后一段經歷的遺忘，如順行的和(或)逆行的遺忘。

 

急性精神障礙中的遺忘，一般持續時間較短。

 

這里主要指腦外傷急性期過去后，仍然長期存在的以記憶障礙為臨床特征的器質性障礙。

 

此種障礙是由于顳葉內側面或間腦中部與記憶有關的區域，如乳頭體、海馬復合區、穹隆、丘腦背內側核等部位受損的結果；

 

臨床上，因其遺忘常與虛構同時存在，也可稱為遺忘－虛構綜合征。

 

此綜合征最顯著的表現是虛構，同時也存在記憶障礙。

 

近記憶、遠記憶均有缺損，以近記憶尤為顯著。

 

意識清楚，其他認知活動無損害。

 

遺忘與虛構大多同時出現，虛構可以是真實與杜撰事件的混合，也可是一個完整的虛構。

 

并常以此代替遺忘的事實，伴有相應的情感反應。

 

啟發性提問可引起相互矛盾的陳述。

 

從外表看患者似乎是警覺的，如仔細檢查將發現他們的知覺是擾亂的。

 

許多患者顯示寧靜和輕度欣快或甚至是滑稽的，然而在提問時往往變得易激惹。

 

外傷性遺忘－虛構綜合征持續時間較酒精中毒性病例要短。

 

(5)硬膜下血腫：本癥可急起或遲發，故列入急性期介紹。

 

受傷后即出現頭痛和嗜睡，但也可在數周或數月后發生，頭痛呈波動性，時輕時重。

 

可出現癡呆癥狀。

 

遲發病例的特征是嗜睡、遲鈍、記憶缺損和意識模糊。

 

硬膜下血腫可出現癡呆的全部癥狀，偶爾呈現伴有運動性興奮的急性譫妄狀態。

 

頭痛常很嚴重，但也具有波動性，時輕時重。

 

患者可以缺乏神經系統體征，僅表現輕度的頭痛和波動性的精神紊亂。

 

約有半數患者檢出視盤水腫。

 

腦脊液壓力有輕度增高，蛋白定量增加，外觀呈黃色，但腦脊液壓力也可正常或低于正常。

 

2.顱腦損傷伴發的慢性精神障礙顱腦損傷伴發的慢性精神障礙以記憶障礙、思維障礙、人格障礙為主。

 

出現精神障礙的受損部位依次是顳葉、額葉、頂葉。

 

(1)對顱腦損傷后果建立新的適應需求所產生的癥狀：面對損傷可表現出災難性反應。

 

隨后可出現職業性譫妄、回避等。

 

病人腦功能缺陷表現為興奮性減低，注意力渙散，對外界刺激感受性增強。

 

患者對普通事物難以理解和接受，由此產生疑慮和焦慮，解決問題能力受損。

 

顱腦損傷所造成的功能障礙類型無差異，病人對某一刺激一旦產生反應，興奮易擴散，且持久。

 

這類癥狀分為3種類型：①面對顱腦損傷的行為表現：患者面對顱腦損傷伴發的腦功能缺陷常表現為災禍反應。

 

由于事先缺乏心理準備，當他們面對無法解決的問題時，顱腦損傷的患者變得突然焦慮、激動和茫然失措，有的憤怒、抑郁和情緒不穩。

 

其時脈搏和呼吸增加，表現不寧和膽怯，甚至突然流淚。

 

災禍反應可能并非患者意識到自己不能勝任工作所發生的反應，因為這種反應是當患者企圖執行任務時發生的，而不是不能執行任務以后發生的(Mayer-Gross等，1963)，而且患者也說不出他仍焦慮和抑郁的原因。

 

原來是性格溫和的人，此時變得難以捉摸、慍怒、易生氣甚至是攻擊性的。

 

災禍反應帶來的后果是患者變得孤獨與退縮，目的是回避接觸使他感到恐懼的環境。

 

有時患者采取聽不懂指令的方式來回避作業。

 

為了防止發生或加重焦慮，患者不停地活動，使人覺得他們忙碌不休，不可能也沒有時間對工作采取深思熟慮的態度，從而不交給他任務，而讓他做一個孤立的旁觀者。

 

這種以無目的地過分活動來求得關注的現象見諸癡呆病例，通常稱之為“職業性譫妄”。

 

實質上患者回避作業是他們擔心一旦接觸作業會促發不愉快的災禍反應。

 

患者常常保持刻板的和謹慎的態度，這屬于過分的秩序性，患者通過這一途徑來適應他們自己。

 

②建立替代的行為以適應環境的需要：顱腦損傷患者為了回避災禍反應，他們的腦功能缺陷具體反映在興奮性減低，即只有較強烈的刺激才能產生反應。

 

另外，由于他們注意力渙散，他們似乎對各種外界刺激又有著不尋常高的易感受性。

 

與此同時，由于他們難以區分他們所面對的事物和事物出現的背景或場合，顱腦損傷患者對在尋常環境出現的普通事物難以理解和感受，從而產生疑慮和焦躁。

 

因為他們感知能力不足，故解決問題的能力受損。

 

顱腦損傷往往抑制他們對殘廢的領會。

 

這種抑制似乎在患者的某些功能受到部分破壞時比完全破壞時更易發生，這種情況也見于感官缺陷和癱瘓的病例，因為在部分功能損害的情況下，為了適應環境而尋求新的平衡是相當困難的。

 

病變損害不僅造成個別能力的喪失，而且盡管功能障礙的類型不同，均出現一些共同的癥狀，其基礎是病理惰性。

 

病人對某一刺激一旦發生反應，興奮極易擴散，并較久持續下去。

 

對這類患者如果要求他們指出知覺中圖像與背景間區別，他們往往難以進行。

 

因此當患者企圖去解決問題時，即使在正常的環境下，患者的體驗猶如正常人面對一張模糊的畫片一樣，感到模糊不能肯定。

 

③抽象態度和具體態度：Goldstein(1942)曾描述這類患者對世界看法的兩種態度，即抽象態度和具體態度。

 

A.抽象態度：抽象態度表現為患者有隨意采取一種精神態度的能力；

 

自處境的一方面轉移到另一方；

 

同時掌握一個處境的幾個方面；

 

可抓住事物的主要部分并將整個事物予以隔離和分解為其組成部分；

 

對常見的特征予以抽象，在觀念形成前即已著手進行；

 

行為和思維象征化；

 

從外界事物中將自我分離出來。

 

他們是與現實體驗分離的，其思維和行為是由概括處境中同一屬性的一般概念所支配的。

 

B.具體態度：是一種形式的固定思維，而且不能遲于即刻體驗或當前事物的刺激而進行。

 

顱腦損傷病例抽象的能力受損，而且難以自抽象轉變為具體。

 

(2)腦震蕩后綜合征：是由腦震蕩引起的后遺神經癥樣精神障礙，有的書中稱為腦損傷（腦挫傷）后綜合征，但因為輕度顱腦損傷也可發生，故通常被稱為腦震蕩后綜合征。

 

本征是顱腦損傷后常見的并發癥，約有55%的顱腦損傷后病人在腦震蕩恢復期出現，頭痛、疲乏、焦慮、失眠、感覺過敏、注意力集中困難、易激惹、抑郁等癥群，其中以頭痛、頭暈、焦慮、疲乏最多見。

 

而且20%～30%的患者可遷延呈慢性狀態。

 

AubreyLewis(1942)指出，腦震蕩后綜合征是一“曖昧的精神病理狀態，使醫生和律師感到頭痛之事”，他對本綜合征的疾病分類學位置和發病機制提出質疑。

 

迄今關于這一綜合征的本質尚無定論。

 

根據出現的頻度次序，患者可有頭痛、頭暈、疲乏、焦慮、失眠、對聲光敏感、集中困難、易激惹、主觀感覺不良、心緒抑郁等表現，前四種癥狀最為多見，但都是主觀感受到的，而非觀察者能夠直接測量Lewis(1942)將腦震蕩后綜合征與一般神經質比較，結果發現兩者的臨床表現非常相似。

 

有些患者在受傷前即存在一些困難處境，致使其適應環境的負荷增加。

 

顱腦損傷削弱其適應功能，從而使神經癥癥狀的愈加明顯。

 

另外，某些患者受所謂“頭部意識”的影響，認為頭部在生命中至關緊要，一旦受傷必將帶來嚴重后果，從而產生恐懼心理，并在后來精神病態和神經質反應中表現出這種恐懼。

 

因此在處理這類病人時，要避免暗示他們已遭受嚴重損傷的概念，而且不建議長期休息和進行過多的檢查，以免給患者增添一些醫源性癥狀。

 

雖然素質及心理因素在病因中起著主導作用，在大多數病人仍可發現一定器質性變化：①早期出現癥狀叢集(頭痛、頭暈、疲乏、焦慮等)，這些在輕度顱腦外傷較之矯形(骨科)手術多見(McMillian和Gulcksman，1987)；

 

②腦干和腦底部損傷可引起本綜合征，而且發現早期聽功能不良與后來發生頭暈相關；

 

癥狀出現頻度與早期頭痛、復視或失嗅癥相關；

 

癥狀與損傷后遺忘和智力損害相關；

 

③應用實驗室技術發現此類患者受傷后4～8周腦血流減慢(Taylor和Bell，1966)；

 

腦干誘發電位反應延遲，甚至外傷輕微無其他神經系統不正常亦然(Rowe和Carlson，1980)；

 

外傷后1～3周對光耐受閾降低(Waddell和Gronwall，1984)；

 

受傷后完成連續加法測驗不良(Gronwall等，1974)；

 

受傷后24h和4～6周選擇反應時間延遲(Montgomery等，1991)；

 

信息處理受損。

 

上述結果表明，外傷后不久存在一些微小的腦功能改變，而且于后來(6周或6個月后或更久)仍然可以檢出。

 

必須指出，這些微小的改變基本上是可逆的。

 

至于病程的長短及其嚴重程度，則在較大程度上取決于患者的素質和心理社會影響。

 

Montgomery等(1991)報道輕度腦外傷后病例，癥狀和實驗室不正常半數在6周內恢復；

 

少數在6周后癥狀仍持續，腦干功能仍屬不良；

 

不足1/3在追蹤時癥狀惡化，卻無腦干功能不良，這種惡化可能是心理和社會因素作用的結果。

 

(3)外傷后人格改變：指顱腦外傷后，患者的行為模式和人際關系發生顯著而持久的改變，這種人格改變的發生并非僅僅外傷一個原因，外傷前的人格特征和心理因素對其也有影響，是有重要作用的相關因素。

 

人格改變指患者行為的習慣態度與習慣方式的改變，因而對客觀事物和人的反應與過去不同。

 

人格改變程度有著很大的差異，或者非常顯著或者輕微到只有與他很熟悉的人才能發現。

 

其本人對人格的改變可能覺知也可能未意識到。

 

通常臨床表現為：孤僻、固執、以自我為中心，偏執、多疑、多慮、易激惹、易與人爭吵和行為不檢點；

 

認知缺陷，常有遺忘，注意力集中困難和隨意性思維減退而丟叁落四，不知外出的目的，不能進行工作與學習；

 

幼稚夸張性言語增多，而難以控制。

 

有時常表現出遲鈍、淡漠和嗜睡，對周圍事物漠不關心；

 

時有發作性暴怒、沖動與攻擊行為，自控力減弱；

 

兒童患者，破壞和反社會行為及對抗性攻擊行為比較突出；

 

年齡因素左右人格改變的表現形式；

 

人格改變較輕的并非是器質性損傷的原因，而是損傷后的心理反應所致。

 

這種改變是損傷前人格特征的失控性強化，造成家庭和人際關系的緊張。

 

有的可同時存在認知障礙，常表現為遺忘、注意困難、思維遲緩、不知讀何書、不知將要干什么等。

 

其中額葉損傷可顯示特殊的人格改變，即不能客觀對待問題，缺乏預見性和靈活性，不能預見自我行為的后果及無根據的欣快感，言語增多、幼稚且夸張，獨處時表現遲鈍、淡漠、思睡。

 

有易激惹人格改變的患者可表現違法亂紀行為，富有攻擊性。

 

Lishman(1978)將外傷后人格改變區分為腦損傷伴發人格改變和與腦損傷無關的人格變化兩類。

 

①腦損傷伴發人格改變：這類人格改變是顱腦損傷后整個癡呆病象的一個側面。

 

一些患者同時也有認知缺陷，故這種人格改變可理解為對外傷后腦缺陷所產生的情緒反應。

 

另外，一些患者的人格改變是由于相應(有關人格整合的大腦部位)腦部局限性損害的結果。

 

年齡因素也左右外傷后人格改變的表現形式。

 

最常見的人格改變有遺忘、注意力集中困難和隨意性思維減退等，這不免反映在行為上丟叁落四，不知道讀什么書，不清楚出門為何，進商店不知購何物。

 

在前面一段涉及患者對顱腦損傷后果建立新的適應需求所引起的行為改變也屬于人格改變。

 

額葉損傷可引起特殊人格改變，這些患者表現為不能客觀地看待問題，缺乏預見性和靈活性，不能預見自己行為的后果以及缺乏根據的歡樂。

 

他們的言語增多而難以控制，而且比較幼稚和夸張。

 

當令其獨處時表現遲鈍、淡漠和嗜睡，他們對周圍事物漠不關心，情感平淡。

 

顱腦損傷人格改變的另一類型是易激惹，自控力削弱，并可表現攻擊和暴怒發作，違犯社會法紀。

 

在兒童，破壞、反社會行為和對抗性攻擊性行為比較突出。

 

例：男，27歲，初中文化水平，未婚。

 

因行為不端，參加斗毆行竊，曾被送勞教。

 

在勞教農場出現毀物，在室內排便，吃牙膏，被保釋回家。

 

抵家后發呆不語，呈亞木僵狀態，之后開始活動，懷疑被人跟蹤，發生攻擊沖動行為。

 

1980年12月首次住院，腦電圖示輕度異常，經氯丙嗪等治療進步出院。

 

上班后曠工，不守紀律，打架偷竊，輕浮，勞動能力下降，于1982年5月第2次住院，經氯丙嗪等治療后獲得進步，但仍一貫表現行為失控。

 

1990年11月第3次住院，出現言語凌亂，幻聽、幻視、行為紊亂。

 

1980年6月份左枕部外傷(磚頭砸傷)，當時耳嗡嗡響，但未倒地，訴劇烈頭痛，以后即出現行為不端。

 

CT正常，腦電圖示廣泛高度異常(雙側慢波，少量尖波)，腦地形圖示雙額慢波功率增加。

 

第3次住院期間曾多次于晚間出現自動癥發作，其時突然起床下地，目光呆滯，尚能與人進行簡單對話，事后不能回憶。

 

診斷為腦外傷后人格改變、精神分裂癥樣發作和自動癥表現。

 

經治療后精神癥狀消失，但人格改變未獲改善。

 

②與腦損傷無關的人格障礙：往往表現為在顱腦損傷的作用下既往人格特征突出化，大多表現為波動性的抑郁情緒，病態的焦慮，強迫性人格以及持久性易激惹。

 

(4)外傷性癡呆：顱腦損傷較多見，導致嚴重癡呆少見。

 

腦外傷即可引起單個領域的認知功能缺損，也可引起像癡呆那樣廣泛的智能減退，但嚴重的癡呆少見。

 

單一領域的認知功能缺損，大多因局灶性腦損傷所致，如額、顳葉損傷的遺忘、記憶障礙、注意力集中困難和隨意思維減退等；

 

優勢半球損傷引起言語、理解障礙等；

 

外傷性癡呆則是由程度較重，范圍較廣泛的腦損傷所致。

 

少數病人則出現全面智能缺陷，生活需人照料，缺乏語言表達等，接近嚴重癡呆程度。

 

(5)外傷性腦病：通常指拳擊者外傷性腦病(traumaticencephalopathyofpugilists)，又稱“拳擊醉態(punchdrunk)”。

 

這一綜合征出現于拳擊者頭部多年重復遭受打擊所引起，其發病是大腦深部連續和積累的點狀出血和壞死灶。

 

主要表現為小腦癥狀、錐體外系癥狀和智能減退。

 

病情發展到一定程度(1年后)靜止。

 

精神衰退的程度取決于顱腦外傷的范圍和程度。

 

病人的精細技巧受到損害，肌肉動作緩慢，平衡不良，輕度混亂，注意力衰退，集中和記憶減低，講話音重和躊躇，類似醉漢。

 

大多數患者是多言多語和欣快的。

 

之后混亂和記憶缺陷日顯嚴重，智能損害可達到功能殘廢的程度。

 

病情發展到一定程度，約在1年后靜止。

 

精神衰退的程度取決于顱腦損傷的范圍和嚴重程度。

 

(6)外傷性癲癇：多發生于腦膜穿破的腦損傷。

 

由于外傷后遺留的腦膜及腦實質的粘連、瘢痕牽扯及局限性萎縮所引起。

 

閉合性腦外傷伴發的發病率為5%。

 

外傷性癲癇的發生率在較大程度上受傷勢和追蹤年限的影響。

 

硬腦膜穿破的開放性顱腦損傷癲癇發生率較高可達30%～50%，是20～35歲繼發性癲癇病人的最常見的原因之一。

 

腦外傷性癲癇可分為早發和晚發，前者在受傷后1個月內出現，占10%～15%，其中較多在意外后48h發生；

 

晚發者多出現于受傷后2年內，占85%。

 

顳葉病灶可引起精神性發作，患者其時表現夢樣狀態，階段性遺忘，似曾相識，突然情緒暴發和幻嗅等。

 

(7)精神分裂癥樣精神病：精神分裂樣障礙推測其病理損害部位在顳葉，可有智能缺陷、神經系統陽性病理征象，常伴腦衰弱和自主神經癥狀及人格改變，也可出現類似精神分裂癥的陰性癥狀或陽性癥狀等。

 

Achte(1969)報道3552例腦外傷復員軍人，并追蹤22～26年，發現精神分裂樣精神病占2.6%，而過程性(進展型)精神分裂癥為0.84%。

 

這類病例的病理損害可能在顳葉(Lishman，1978)，特征是：①家族精神病史低；

 

②半數伴發智能缺陷；

 

③神經系統陽性征象；

 

④男多于女；

 

⑤常伴腦衰弱和自主神經癥狀；

 

⑥妄想欠系統，不恒定；

 

⑦病人多表現陽性癥狀，陰性癥狀罕見；

 

⑧伴發不同程度人格改變；

 

⑨1/3急性起病；

 

⑩CT或氣腦造影示腦萎縮，1/3～1/2在氣腦后癥狀改善；

 

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外傷到發病平均2年。

 

(8)偏執性精神病：常在腦外傷后較長時間發病，與顱腦受損程度無關，可發展為外傷性偏執性癡呆。

 

顱腦損傷后偏執性精神病(并非精神分裂癥)的發生率為2.1%。

 

由于妄想的影響，是造成顱腦損傷后很多不幸的一個原因。

 

在外傷后癡呆患者中這類情況并不少見，妄想內容多為被害和嫉妒觀念。

 

偏執性精神病往往在外傷較長時間后起病，其發生似乎與顱腦損傷的嚴重程度無關，更難歸咎于某一腦局部損傷。

 

有嫉妒妄想者1/4有陽痿表現，提示病前人格不穩定和處境因素在妄想的發生上起作用。

 

智能缺陷基礎上發生偏執癥狀者，稱為外傷性偏執癡呆(Lewin，1979)。

 

(9)情感性精神病：顯然顱腦損傷可對本癥起誘發或促發作用，但尚無證據表明外傷后發生的病例存在器質性基礎。

 

Achte(1969)的資料中，在顱腦損傷病人中抑郁癥的發生率為1.3%，躁狂癥為0.1%。

 

Montgomery等(1991)指出，2/3輕度外傷后病例出現抑郁癥狀，或與腦震蕩后綜合征相連或不相關。

 

(10)幼兒期顱腦損傷所致遠期精神障礙：這類遠期精神障礙并非顱腦損傷所特有，也見于幼兒期腦部感染、中毒等疾病后，通常外傷殘留間腦結構和功能不足，小兒可有智能減退，陽性神經系統體征，但并無明顯行為改變。

 

青春期到達，性腺開始劇烈活動，內環境也相應發生較大改變，已有缺陷的間腦部位不能適應和承受體內內穩態的要求而發病。

 

精神障礙往往取周期性病程，起病急劇，患者意識模糊，定向不良，可有聽視幻覺和片斷妄想，無目的興奮，持續1～2周緩解，病人表現安靜如前，間歇1～2周再發，如此周期往復多次。

 

氣腦造影或CT可見腦室擴大，特別是第叁腦室。

 

抽取腦脊液可緩解病情，注入空氣往往誘發發作。

 

本癥是自限性疾病，一旦內環境達到平衡，發作可中止。

 

疾病病因顱腦損傷是否出現精神障礙以及精神障礙的表現形式，與顱腦損傷程度和部位有關。

 

損傷越嚴重，部位越廣泛，越容易引起精神障礙。

 

精神癥狀出現的時間與外傷嚴重程度有直接關系。

 

此外，與神經類型、環境因素、個體素質以及損傷前后和損傷期間的心理狀態等相關因素也有一定關系。

 

其發生機制可能為一過性腦血液循環性障礙；

 

腦細胞紊亂致神經傳導通路阻塞；

 

中樞神經細胞膜放電致神經組織興奮性改變；

 

腦神經元受損引發意識障礙；

 

腦干網狀結構受損等。

 

另外，對顱腦損傷的消極評價可能是引起心因性障礙的主要原因。

 

病理生理1.原發性腦損傷(1)腦震蕩：腦震蕩指大腦功能在頭顱遭受暴力作用后所發生的一時性障礙。

 

它是顱腦損傷中最輕的類型，多數并無器質性損害的證據，但也有極少數致死者。

 

精神病學關注的主要問題是腦震蕩后綜合征。

 

關于腦震蕩后綜合征的發生機制有許多學說，但不外為器質性因素、心理社會因素、二者混合機制以及一些修正的見解。

 

腦震蕩的即刻因素顯然是暴力對頭顱的作用，而腦震蕩后綜合征一旦發生往往遷延甚久，顯然已不單單是創傷的影響。

 

①病因研究：A.心理機制(psychogenesis)：Lidvall等(1974)發現婦女和非技術性工人易患腦震蕩后綜合征，這些人在顱腦外傷早期即存在心理應激，所表現出的癥狀反映他們對意外的焦慮，對疾病以及對腦結構可能遭受損傷的恐懼。

 

B.生理機制(physiogenesis)：Rutherford持器質性觀點，他觀察145例輕度顱腦損傷患者，事后發現74人(51%)出現腦震蕩綜合征的一種或多種癥狀，女性好發。

 

他發現受傷后24天內，這些患者有頭痛、復視、失嗅等癥狀，并在嗣后6周中這些癥狀的評分均較高。

 

Montgomery等(1991)對26例輕度外傷(外傷后遺忘不超過12天)進行追蹤觀察，發現半數病人在受傷后6周和6個月復查時仍存在癥狀，EEG中θ波有改變，腦干傳導時間延擱，選擇反應時間延長。

 

C.器質性因素和非器質性因素二者共同發揮作用：Keshavan等(1981)觀察急診室60例輕度顱腦損傷患者，發現腦震蕩后綜合征的發生與外傷后遺忘(posttraumaticamnesia，PTA)和智力損害相關，與患者病前神經質也有聯系。

 

D.心理社會因素有影響，但器質性因素也介入：Kay等(1971)研究474例顱腦損傷患者，其中腦震蕩后綜合征94例，追蹤3～6個月，發現心理社會因素起重要作用，提示如果腦震蕩后綜合征長時間存在，可繼發性出現神經癥癥狀而使病程遷延。

 

E.與器質性無關：Lishman(1968)觀察第二次世界大戰670名顱腦損傷士兵，追蹤1～5年發現71人仍有腦震蕩后綜合征，這些患者并無智力損害，認為與器質性因素無關。

 

F.素質因素較器質性因素明顯：Denker(1958，1960)對63對單卵孿生和81對雙卵孿生進行研究，發現追蹤3～25年(平均10年)，受傷的一方在腦震蕩后綜合征的發生上，素質因素所起的作用較器質因素明顯。

 

②腦震蕩后綜合征的發生除涉及上述因素外，與下列情況也有關：A.損傷前因素：年齡、腦動脈硬化、酒精中毒、精神素質(遺傳易傷性、既往精神疾病、人格特征)、既往存在的心理社會困難(家庭的、經濟的、職業的)，最近生活事件等因素對損傷后發生腦震蕩后綜合征均發揮作用(Lishman，1988)。

 

B.損傷期間因素(peritraumaticfactor)：受傷時意識喪失時間、外傷后遺忘情況、其他軀體損傷情況(顱骨、頭皮、前庭裝置)，情緒影響和意義(害怕嚴重后果)、受傷環境(交通事故、工業外傷、運動場意外、家中事件)等因素在研究腦震蕩后綜合征的發生上也應予以考慮。

 

受傷期間在急診救助中也可能帶來醫源性影響也不容忽視。

 

C.創傷后因素：包括有無智力損害、軀體功能殘廢、畸形發展、瘢痕形成、癲癇發作等。

 

如果受傷后存在對意外(指外傷)的情緒回擊、持久的心理社會困難、賠償和訴訟問題，則必然影響腦震蕩后綜合征的病程。

 

③腦震蕩時發生意識障礙的機制：腦震蕩時可發生數秒至30min的意識障礙。

 

關于昏迷發生的機制，有許多假設，但迄今未充分闡明：A.腦血管學說主張腦震蕩是一過性腦血液循環的障礙。

 

B.持細胞分子紊亂學說者認為腦震蕩是腦細胞分子紊亂，致神經傳導徑路阻塞。

 

C.細胞膜放電論者推測腦震蕩時中樞神經細胞膜發生放電，招致神經組織興奮性發生改變，從而出現生理和代謝紊亂。

 

D.腦脊液沖擊學說是二次大戰后形成的理論，當發生腦震蕩時腦脊液在腦室系統急驟移動或形成的液波沖擊腦室壁，導致第叁腦室、導水管和第四腦室周圍腦組織的損傷。

 

E.持神經元損傷學說者相信腦的中間神經元受損引起意識障礙。

 

F.近來被多數學者接受的機制是腦干網狀結構受損，此外受傷時顱內壓急劇變動和腦血管功能紊亂也起助長的作用。

 

(2)腦挫裂傷：①一般改變：頭顱受到外力作用致腦組織發生器質損傷時，稱為腦挫裂傷。

 

這類外傷的特征是意識障礙較為嚴重和持久(超過半小時)，臨床表現除全腦癥狀外，可有局灶性癥狀，并且因腦血管損傷常伴發損傷性蛛網膜下腔出血。

 

A.由腦損傷直接引起的精神障礙：腦挫裂傷的主要病理改變為出血、水腫和壞死，由于這些變化引起顱內壓增高，并從而產生一系列生化、循環以及電生理改變。

 

這些改變似可解釋外傷后昏迷的發生以及從昏迷向清醒過渡的一些中間狀態，如譫妄、意識模糊等。

 

腦損傷局部可引起相應的局灶性癥狀，比較突出的綜合征為額葉、顳葉和腦底部，這些部位在顱腦外傷時容易受到沖擊。

 

顱腦損傷一旦發生，立即引起腦功能障礙，這與其他腦器質性疾病不同，缺乏疾病發展過程。

 

因此之故，患者事前缺乏心理準備，在功能缺陷面前不可避免地發生補償行為。

 

B.對顱腦損傷的態度所引起的心因性精神障礙：在這類心因性精神障礙的發生上，外傷、個體素質和環境因素叁者綜合發生影響。

 

Achte(1969)報道顱腦損傷時心因性精神障礙的發生率為0.2%。

 

另外，無論是腦震蕩或腦挫裂傷后，隨著時間推移，賠償和訴訟問題未得到解決，在素質和處境因素交互作用下可發生神經癥，如癔癥、強迫癥、疑病癥、神經衰弱、焦慮癥等。

 

2.繼發性腦損傷——顱內血腫顱腦損傷時顱內出血如聚集于顱腔內的一定部位并達到相當體積，對腦組織產生壓迫并引起相應臨床癥狀時，稱之為“顱內血腫”。

 

精神科臨床遇及的顱內血腫多屬硬膜下，患者往往已忘記頭外傷的過程，血腫在不知不覺中發展。

 

據稱顱腦外傷后硬膜下血腫的出現率為10%。

 

在一組3100例精神病患者尸解中，發現8%存在硬膜下血腫(Kolb，1973)。

 

硬膜下血腫可伴發種種精神病狀態，特別易發于老年人、癲癇、酒精中毒和麻痹性癡呆患者，因為這些人容易發生頭外傷。

 

在顱腦損傷后，硬膜下血腫可急劇出現或稍晚發生。

 

頭痛是必然存在的，然而更加重要的是意識狀態改變，患者可自急性腦外傷昏迷中恢復，其時患者表現易激惹或混亂，精神狀態因日，甚至因時而異。

 

最為常見的征象為偏癱或中樞性面癱。

 

慢性硬膜下血腫的癥狀是類似的，但可出現輕度到重度的智力損害。

 

患者對最初的損傷可不被記憶。

 

診斷檢查診斷：急性顱腦損傷精神障礙易于識別。

 

腦損傷所致精神障礙必然有頭部外傷這一前提，精神癥狀或直接出自腦外傷，或肯定與其有關。

 

一般精神障礙癥狀緊接外傷后引起，經歷一定時程而逐漸改善，診斷一般不難。

 

但應注意外傷的證據、程度和損傷的范圍與精神癥狀的關系，因其精神障礙的發生、發展、病程與腦外傷密切相關。

 

一般腦外傷越嚴重，損傷部位越廣泛，越容易引起精神障礙。

 

廣泛損傷易引起精神功能的全面障礙；

 

顳葉損傷出現精神障礙者最多，其次是前額葉及額葉眶部，頂葉及枕葉出現精神障礙的機會最少。

 

顳葉損傷常引起人格障礙，表現為情緒不穩和控制障礙；

 

前額葉引起的人格障礙，表現為情感淡漠、幼稚化、意志減退、精神運動遲緩；

 

頂葉損傷易引起認知功能障礙；

 

基底節損傷易引起記憶缺損等。

 

但是，無論顱腦損傷的嚴重程度如何均可發生腦震蕩后綜合征，某些沒有真正造成顱腦損傷者，或顱腦損傷程度較輕，不致引起精神障礙者，也可產生心因性顱腦損傷癥狀和精神癥狀。

 

通常在外傷后出現腦震蕩后綜合征，這些癥狀在外傷后2周明顯改善，到第4周末顯著減輕，如無心理社會因素介入，一般在3個月后可望消失。

 

如果存在素質和處境因素，則頭痛、頭暈、疲勞和焦慮等癥狀可長期存在，這就為繼發性神經癥癥狀的附加創造條件，從而具有遷延病程。

 

因此，詳細詢問病史，了解當時受傷情況是很有必要的，尤其是否真正傷及頭部、程度、當時有無意識障礙和持續的時間及受傷后有無記憶障礙和遺忘均是鑒別診斷的要點。

 

具體診斷要點如下：1.腦震蕩后綜合征(1)有明確的顱腦損傷伴短暫的意識障礙史。

 

(2)癥狀出現在顱腦損傷后，并至少持續6周以上。

 

(3)神經系統檢查和腦CT檢查不能發現彌漫性或局灶性腦器質性損害征象。

 

(4)社會功能下降。

 

2.腦外傷伴發的精神病性癥狀(1)有明確的腦外傷史或存在神經系統陽性體征。

 

(2)妄想、持久或反復出現的幻覺和錯覺、緊張性興奮和抑制癥狀至少具有其中之一。

 

(3)無陽性家族史。

 

(4)自知力不完整或喪失。

 

(5)現實檢驗能力受損。

 

(6)精神癥狀并非由意識障礙所引起。

 

(7)上述表現至少持續1周。

 

3.顱腦損傷伴發的人格改變(1)有明顯的顱腦外傷史。

 

(2)外傷后病人的行為模式和人際關系顯著而持久的改變，至少下列情況之一：情緒不穩，心境由正常突然轉變為抑郁、焦慮或易激惹；

 

反復的暴怒發作或攻擊行為，與誘發因素顯著不相稱；

 

明顯的情感淡漠，對周圍事物漠不關心；

 

社會性判斷能力明顯受損，如性行為輕率，行為不顧后果；

 

偏執、多疑。

 

(3)病程至少2個月。

 

(4)年齡已滿18歲(未滿18歲診斷為品行障礙)。

 

4.外傷性癡呆(1)癡呆發生在腦外傷后。

 

(2)出現下述癥狀：抽象概括能力明顯減退；

 

判斷能力明顯減退；

 

輕度的認知障礙。

 

(3)不同程度的智能減退，影響社會適應能力。

 

其中：工作、學習、社交能力下降，但可以自理生活為輕度；

 

中度是僅能維持基本生活的自理，如進食、大小便、穿衣等；

 

不能自理生活者為重度。

 

(4)上述表現在意識清晰下也出現。

 

(5)病程至少4個月。

 

5.腦外傷后的遺忘綜合征由于起病于明顯的腦外傷后，癥狀有明顯特征，診斷一般不難，但要排除心理因素。

 

(1)明確的腦外傷史。

 

(2)以近記憶缺損為主，也可有遠記憶缺損。

 

(3)無意識障礙和智能障礙。

 

(4)癥狀至少持續1個月。

 

實驗室檢查：就精神障礙本身目前實驗尚無特異性檢驗指標，原發顱腦創傷實驗室檢查結果同原發疾病。

 

其他輔助檢查：可檢出與原發顱腦創傷相關的腦電圖、腦誘發電位不正常結果。

 

頭顱CT、氣腦造影等依患者腦外傷不同情況有相應的改變。

 

鑒別診斷顱腦損傷引起或伴發的急性和慢性精神障礙的鑒別診斷問題主要反映在如何區分腦震蕩后綜合征和神經癥，以及如何判定一些慢性外傷性精神障礙中的器質性和非器質性成分。

 

1.腦震蕩后綜合征與神經癥的區別可參考以下幾點(1)腦震蕩時第叁腦室和第四腦室受到沖擊，從而使周圍的自主神經結構和前庭裝置受到損害，故有頭暈、頭痛、惡心嘔吐、皮膚蒼白、出冷汗、血壓改變、心悸等自主神經癥狀。

 

神經癥雖然也可伴發自主神經癥狀，但較輕微。

 

(2)某些腦震蕩后綜合征患者可檢出腦電圖、腦誘發電位不正常，而神經癥則屬正常。

 

(3)頭痛可因喧鬧聲、工作疲勞、精神刺激、眼部勞累、氣候變化、體位和頭位改變等因素的影響而加重，神經癥患者無此特征，或僅受勞累、精神刺激的影響。

 

(4)治療的反應二者是不同的，腦震蕩后綜合征對抗抑郁劑和抗焦慮劑有一定療效；

 

神經癥則缺乏特異性，患者信任的治療均有助于改善其病情。

 

(5)影像技術(CT，MRI，PET，BEAM，SPECT等)問世，可檢出傳統檢查(神經系統檢查，腦脊液檢查，腦電圖)不能發現的一些異常(Lishman，1988)，今后宜在疑難病例酌情應用。

 

腦震蕩后綜合征需與心理創傷后應激障礙(PTSD)區別，后者是在極端嚴重或災禍性心理創傷后引起，臨床以闖入性回憶(包括噩夢和夢魘)，精神麻木和回避行為為特征，PTSD雖然常見于戰爭條件下，甚至軀體也可能受傷，但卻無顱腦損傷史。

 

2.顱腦損傷所致慢性精神障礙需與精神分裂癥和躁郁癥區別。

 

顱腦損傷可誘發或促發這2種非器質性精神障礙已無疑義，顱腦損傷后直接引起的精神分裂癥樣精神病已提上日程，而且也發現一些特征，但其與精神分裂癥的區別仍需結合病前人格，既往精神病史，家族精神病史，臨床癥狀，病程以及對治療的反應，結局等方面予以探討。

 

治療方案由于受傷前人格和受傷場合在外傷后精神障礙的發生上所起的作用較損傷本身的嚴重程度更重要，故在意外發生后醫生和親屬都不要表現出恐懼。

 

長期臥床休息意味著傷勢嚴重，有助于外傷后綜合征的發展。

 

因此患者留在醫院的時間不宜過長，在可能情況下盡早返回工作崗位。

 

顱腦損傷時有意識障礙應臥床休息1～2周，以防止腦震蕩后綜合征的發生。

 

出院前應對周圍做好社會干預工作，為患者創造條件提供支持性社會環境，從而有利于康復，因為家庭糾紛和關注賠償問題可使癥狀持續不退。

 

外傷后到出現腦震蕩后綜合征之間有一段時間，其時可通過預防性心理治療加以防止。

 

外傷后不久即開始康復治療是明智的，此時患者不僅焦慮而且有高度的暗示性，應向患者講清損傷的本質并對疾病的預后予以解釋。

 

一旦病情允許，應有計劃安排患者活動，活動量宜采取漸進式的，以不增加患者智力、體力和情緒的負荷為度。

 

慢性缺陷患者的康復、治療和處理較為困難，除安排參加工療、娛療、體育等活動外，最主要的是要恢復患者的自信心，使他們覺察到自己尚保留完成任務的能力。

 

對慢性腦損傷病例宜開展再教育治療，如那些具有抽象態度、語言障礙和知覺障礙的患者。

 

首先應對他們的缺陷進行評定，然后通過再訓練使他們恢復功能。

 

對他們存在的情緒問題應給以心理治療，并通過社會工作員的活動為他們解決處境中存在的問題。

 

外傷后慢性精神障礙的處理，可根據表現的形式予以抗焦慮藥、抗抑郁藥或抗精神病藥物治療。

 

預防措施包括戰時和和平時期兩方面對策。

 

應開展科學研究以防止軍事對抗中對頭顱的損傷或最大限度地減輕外力對人體的作用。

 

和平時期交通事故和建筑工地意外是最常見的兩種頭顱外傷來源，應強調安全行車，安全生產，健全和提高交通管理。

 

個人因素在和平時期頭顱外傷的發生中也起一定作用，要學會在日常生活中注意安全。

 

老年人、酒精中毒和癲癇患者易于發生外傷，宜加以防范。

 

拳擊術外傷所致腦病為數雖不多，但應從人類健康出發，取消這一類競賽項目。

 

1.積極搶救和治療原發病是非常重要的，因精神癥狀的好轉決定于此。

 

2.休息治療，一般應臥床，時間依據損傷程度、類型和殘存體征來定。

 

臥床時間最好為1～2周，鼓勵病人盡早恢復工作。

 

3.保證良好的社會家庭支持。

 

4.慢性缺陷病人的康復治療，重點放在心理治療。

 

5.藥物治療針對不同的精神障礙特點適當選擇。

 

如對精神病性癥狀，給予抗精神病藥或抗抑郁藥等。

 

神經癥樣癥狀可給予抗焦慮藥、抗抑郁藥并可配合心理、音樂、體育療法等。

 

人格障礙的病人應給予行為、心理治療，抗精神病藥和卡馬西平等對沖動行為有一定療效。

 

智能障礙，康復訓練有一定作用。

 

昏迷者降低顱內壓，脫水劑選用甘露醇、呋塞米等；

 

對有顱內出血者可應用靜脈給藥止血。

 

譫妄狀態的處理應在生命體征穩定的情況下，給予肌注或靜滴地西泮（安定），也可用氯丙嗪25～50mg肌注，嚴重者可用10%水合氯醛直腸灌注；

 

要預防感染及電解質紊亂。

 

癲癇治療與原發性癲癇類似。

 

6.營養支持療法保證營養供給，補充維生素，保持水電解質平衡，及促進腦細胞功能恢復和神經營養藥物如細胞色素C、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、腦蛋白水解物（腦活素）、叁磷腺苷（ATP）等。

 

并發癥參見顱腦損傷。

 

預后及預防預后：影響腦外傷后精神障礙預后的因素很多，既有生物——器質性的，也有心理——社會性的。

 

包括腦外傷的程度和部位，有無神經系統并發癥，原發病的治療是否充分、恰當、及時；

 

也包括病人的病前性格，外傷后病人和家屬的態度和情緒反應等。

 

一般經過治療，大多預后較好，可以完全恢復。

 

不留長期精神缺陷，但老年期，昏迷時間長，或合并中樞神經系統體征、損傷較嚴重或有腦干損傷者，不易恢復。

 

器質性損傷通常1年之內可以得到恢復，因而精神癥狀也可相應改善，但超過1年者癥狀就相對固定，即不再好轉也不惡化。

 

腦震蕩后綜合征患者，大多有神經癥素質傾向；

 

早期的一些輕微腦功能改變是可逆的，不宜長期休息和過多的檢查，以避免病人出現醫源性癥狀；

 

病程的長短和嚴重程度，在很大程度上取決于患者的素質和心理社會影響，一般1年左右。

 

腦癡呆屬于外傷的后遺癥狀，一般不繼續惡化，但治愈也很困難。

 

預防：意外發生后醫生和親屬都不要表現出恐懼，避免受傷場合給患者造成外傷后精神障礙。

 

輕微腦外傷患者不宜留在醫院的時間過長和做過多的檢查，因為這樣易使患者感到傷勢嚴重，促使外傷后綜合征的發生。

 

鼓勵盡早返回工作崗位。

 

顱腦損傷時有意識障礙應臥床休息1～2周，以防止腦震蕩后綜合征的發生。

 

出院前應對周圍做好社會干預工作，為患者創造條件提供支持性社會環境，從而有利于康復。

 

不要因此家庭糾紛和關注賠償問題，這樣可使癥狀加重或持續不退。

 

在日常生活中要學會注意安全，避免頭顱外傷。

 

流行病學隨著社會不斷變革，工業化、都市化、現代化建設的發展，和平時期在施工生產和交通以及日常生活中，顱腦損傷并不少見。

 

國內僅交通事故一項，1992年有22.8278萬起，其中死亡者約5.8729萬人，致傷者14.4264萬人，后遺精神狀態不良者為數更多。

 

交通事故中，顱腦損傷當不在少數。

 

每年美國人口中有0.5%因頭部外傷求助于醫生，每年該國國家健康統計中心登記的頭外傷人數為180萬，每年有5.48萬人死于汽車輪下(其中60%死于顱腦外傷)。

 

從出勤率統計，在任何一天，每100名勞動能力受到損害者，1人系頭外傷(Turk等，1975；

 

Peterson，1978)。

 

引用：http://big5.wiki8.com/lunaochuan ... gshenzhangai_38905/