【醫學百科●miles】

楊籍富

【醫學百科●miles】

 

拼音

 

'mailz

 

英文參考

 

n.英里;名詞mile的復數形式;Miles;n.邁爾斯(姓)經腹、會陰直腸肛管根治切除術（miles）經腹、會陰直腸肛管根治切除術是治療直腸肛管癌較常用的一種手術。

 

切除范圍較大，包括全部直腸及其固有筋膜內的淋巴組織，大部分乙狀結腸及其系膜和淋巴組織，主動脈前腸系膜下血管根部以下的淋巴組織、盆腔底部腹膜、直腸側韌帶、肛提肌、肛門括約肌、坐骨直腸間隙的淋巴組織、肛管和肛門周圍皮膚等（圖1）。

 

對有淋巴結轉移的直腸癌，應盡量徹底切除，即將肛提肌從其骨盆壁附著處切斷，同時清除坐骨直腸間隙內的組織。

 

在女性，在子宮、陰道已被累及，亦應同時切除。

 

手術圖解圖1經腹會陰直腸肛管切除術的范圍⑴將小腸推到上腹腔⑵切開乙狀結腸系膜根部左側⑶顯露左側輸尿管⑷切開乙狀結腸系膜根部右側⑸結扎腸系膜下動靜脈⑹分離直腸后側⑺分離直腸前側⑻分開膀胱、輸精管、精囊和前列腺⑼切斷兩側直腸側韌帶⑽切斷乙狀結腸⑾包扎結腸近、遠端⑿提出乙狀結腸造瘺⒀縫合后腹膜圖2經腹會陰直腸肛管切除術（腹部手術）⑴會陰切口顯露尾骨和肛提肌⑵切斷左側髂骨尾骨肌⑶切斷右側髂骨尾骨肌⑷切開骶前筋膜⑸經會陰切口拉出乙狀結腸和直腸⑹切斷恥骨尾骨肌⑺切斷恥骨直腸肌和直腸尿道肌⑻切除乙狀結腸、直腸和肛管⑼引流、縫合會陰部切口圖3經腹、會陰直腸肛管切除術（會陰部手術）

 

適應證肛管癌或直腸下段癌，腫瘤下緣距齒線6cm以內的（如腫瘤分化低，局部浸潤深，可延長到8cm以內），且無遠距離轉移者。

 

術前準備1.檢查肝、腎功能。

 

有膀胱刺激癥狀者，應作膀胱鏡檢查，了解膀胱，輸尿管有無腫瘤侵及。

 

2.提高病人一般情況，給予高蛋白、高熱量和低渣飲食。

 

貧血明顯者，宜間斷少量輸血，使血紅蛋白提高到10g%以上。

 

3.術前3日改無渣或少渣飲食。

 

4.術前24小時開始，只服新霉素0.5g、甲硝唑0.4g，每6小時1次。

 

5.清潔腸道。

 

無結腸梗阻者，術前2日每日口服液體石蠟30ml或蓖麻油15ml，每晚以溫鹽水2000ml灌腸，有部分梗阻者，術前3日每晚口服液體石蠟30ml，并用細肛管通過狹窄段，在腫瘤以上注入溫鹽水灌腸。

 

術前1日清潔灌腸。

 

6.女性病人術前2日每日作陰道沖洗。

 

7.術前安放胃管。

 

8.麻醉后放留置導尿管。

 

如腫瘤較固定，估計腫瘤周圍可能有粘連者，可經膀胱鏡作輸尿管插管，以便安全分離輸尿管。

 

麻醉全麻或連續硬膜外麻醉。

 

手術步驟切除手術分腹部和會陰部兩組，可先后開始，聯合進行，以縮短手術時間。

 

腹部手術：1.體位：截石位，兩腿盡量外展，臀部墊高6～7cm并超出手術臺邊緣4～5cm，腰部墊軟枕。

 

消毒腹部與會陰部。

 

2.切口自臍上5cm至恥骨聯合作左下腹正中旁切口。

 

切開腹直腸前鞘，將腹直肌向外拉開。

 

切口下端的錐狀肌也應剪開，直達恥骨。

 

推開腹膜外脂肪及膀胱頂部后切開腹膜，進入腹腔。

 

如結腸脾曲顯露不佳，可將切口向左上延長。

 

3.探查腹腔按順序探查肝、脾、大網膜、全部結腸、橫結腸系膜、腹主動脈及腸系膜下動脈、乙狀結腸系膜根部和兩側髂內血管周圍的淋巴結。

 

如發現肝、腸壁或淋巴結有可疑轉移腫瘤時，應切取活組織作冰凍切片檢查。

 

最后提起乙狀結腸，輕輕探查腫瘤部位、大小、活動度以及是否侵入漿膜層或周圍組織，以便決定手術方式和切除范圍。

 

有時腫瘤周圍有炎性浸潤，看來似已固定，但在仔細試作分離后，即可將腫瘤切除，故不應輕易放棄手術。

 

一旦決定切除，即可將手術臺頭部搖低10°～20°。

 

將全部小腸推到上腹腔后，用大紗布墊隔離，并以大的深部拉鉤向上拉開[圖2⑴]。

 

4.分離乙狀結腸及其系膜在腫瘤近端先以粗絲線或紗布帶將腸腔扎緊，避免操作中腫瘤細胞脫落，向近端腸腔播散。

 

將乙狀結腸向右上方提起，在乙狀結腸系膜根部左側切開后腹膜，并向上、下延長，根據腫瘤位置高低和需要分離降結腸的長度，決定切開長度，上端必要時可達脾曲；

 

下端沿直腸左緣，切至直腸膀胱陷凹（女性切至直腸子宮陷凹），并在膀胱后上方約2cm處繞過直腸前側，切開直腸右側緣[圖2⑵]。

 

提起后腹膜切口外緣，用紗布球分離后腹膜，顯露左側髂動、靜脈。

 

在左髂總動脈分叉處的前面可以找到左側輸尿管，應向上、下辨清后用紗布帶拉開，注意保護，以免被誤認為是血管而結扎、切斷[圖2⑶]。

 

然后，小心分離左髂血管周圍、乙狀結腸系膜根部和腸系膜下動脈周圍帶有淋巴結的腹膜后脂肪組織，準備一并切除。

 

將乙狀結腸再向左上方提起，在乙狀結腸系膜根部右側切開已經分離的后腹膜，并將切口同樣向上、下延長；

 

上端達十二指腸橫部下緣，下端達直腸膀胱陷窩（女性達直腸子宮陷窩），與繞過直腸前側的對側切口會合[圖2⑷]。

 

提起后腹膜切口外緣，將右側腹膜后脂肪組織及其淋巴結小心分離，顯露腸系膜下動脈、右髂動、靜脈和位于髂總動脈外側的右側輸尿管，予以保護。

 

5.結扎腸系膜下動、靜脈將十二指腸橫部向上拉開。

 

在腹主動脈前側顯露腸系膜下動脈根部，并在其左側2～3cm處顯露腸系膜下靜脈。

 

先分離靜脈，予以結扎，切斷，以避免操作中癌細胞被擠入靜脈，進入肝臟。

 

再檢查結腸中動脈左支與結腸左動脈升主和降支之間的邊緣動脈網是否完整，估計切斷腸系膜下動脈根部后，保留下來的乙狀結腸上段可以有足夠的血運后才能結扎腸系膜下動脈，否則應在結腸左動脈分出處以下結扎。

 

先以中號絲線結扎，然后在鉗間切斷后，近端加作縫扎，遠端單純結扎[圖2⑸]。

 

6.分離直腸后側提起乙狀結腸，用手指沿直腸固有筋膜后面，在主動脈分叉處，髂前神經叢，第5腰椎和骶骨岬前面比較疏松的骶前間隙，將直腸及其后面被固有筋膜包圍的脂肪和淋巴結從骶前神經叢的左、右分支，盆筋膜壁層及骶前筋膜上分離，直達尾骨尖和肛提肌；

 

兩側分至直腸側韌帶后上緣。

 

如遇纖維束條緊密粘連，可用長彎剪剪斷[圖2⑹]。

 

7.分離直腸前側用寬拉鉤將膀胱向前拉開，用止血鉗夾住直腸前腹膜切口上緣，以利牽引。

 

將直腸向后方拉緊，用彎剪和手指分入腹膜會陰筋膜（denovilliers筋膜）前面，將膀胱底部、輸精管、精囊和前列腺（女性為陰道后側壁）從直腸分開，直達前列腺尖部、肛提肌平面，兩側分至直腸側韌帶前上緣[圖2⑺⑻]。

 

8.切斷直腸側韌帶用左手伸入盆腔，將直腸向左側拉緊，并將右側輸尿管向前推開。

 

在左手指引導下，用長彎止血鉗將右側直腸側韌帶貼近盆腔側壁夾緊，用長彎剪剪斷后結扎（在側韌帶內的直腸下動、靜脈也同時被切斷、結扎）。

 

如韌帶較寬，可分次鉗夾、切斷，直達肛提肌平面。

 

以同樣方法將直腸向右側拉緊后切斷、結扎左側直腸側韌帶[圖2⑼]。

 

9.切開腹壁作結腸造瘺口用組織鉗將腹壁切口左緣皮膚、肌肉向中線拉齊。

 

在臍與左側髂前上棘連線中點上方，腹直肌外緣，切除3cm直徑的皮膚和皮下組織一塊，以防日后瘢痕收縮造成結腸造瘺口狹窄。

 

將腹外斜肌腱膜 形切開（或同樣切除一塊），用拉鉤將腹內斜肌和腹橫肌用力拉開后切開腹膜，使切口能容2指。

 

10.切斷乙狀結腸根據計劃作乙狀結腸造瘺的部位、腸系膜內血管弓、邊緣動脈網的分布和分離的乙狀結腸腸管的血運等情況，選定切斷乙狀結腸的部位。

 

切斷后應使近端腸管不致缺血、壞死，放到造瘺切口處既無張力，又不太長，不致發生造瘺口回縮或外翻膨出。

 

將乙狀結腸系膜根部的切開緣上端至造定切斷腸管的部位之間的腸系膜切斷，結扎血管分支，保留結腸左動脈升支和降支的各吻合弓。

 

墊好紗布，保護腹腔不被污染后，從腹壁造瘺口插入直止血鉗至腹腔，夾住乙狀結腸選定切斷處近端，在遠端另夾一直止血鉗，在鉗間切斷乙狀結腸[圖2⑽]。

 

用紅汞液擦凈腸腔后，用干紗布包扎近端，避免污染。

 

用粗絲線扎緊遠端，除去止血鉗，再用膠皮套將遠端套住后雙重扎緊，放進盆腔[圖2⑾]。

 

11.提出乙狀結腸造瘺腸管將夾住近端乙狀結腸的直止血鉗從腹壁造瘺口提出腹壁外約2cm，注意不要污染造瘺切口。

 

提起正中旁切口左緣，用細絲線將提出的乙狀結腸系膜與造瘺切口外側的腹膜間斷縫合，直達左側結腸旁溝，以消滅間隙，防止術后發生小腸內疝的可能性，并能固定結腸，避免回縮或膨出造瘺口外。

 

將結腸壁與腹膜切口周圍縫合固定4～6針。

 

為了避免術后早期經造瘺口排出殘留的糞便污染切口，也可提出4～6cm長的腸管，將腸壁與腹膜固定后，經造瘺口將剪除頂端的蕈狀管插入腸腔，排氣排便。

 

在離皮膚2～5cm處結扎固定[圖2⑿]。

 

12.縫合后腹膜在經會陰切除乙狀結腸、直腸、肛管以及盆腔內徹底止血沖洗后，將切開的后腹膜兩側緣對攏，緊密間斷縫合。

 

線結打在腹膜外面，使膀胱（女性為子宮）至第5腰椎之間重新形成盆腔底部，雙側輸尿管和已被切斷的腸系膜下血管被后腹膜重新覆蓋，以免術后小腸疝入盆腔，甚至從會陰部切口脫出，還可減少腸粘連的機會[圖2⒀]。

 

13.縫合腹壁切口搖平手術臺，將小腸復位，用大網膜覆蓋后分層縫合腹壁切口。

 

覆蓋切口的紗布四周用膠布密封固定，并用膠皮膜隔開。

 

14.縫合結腸造瘺口將鉗夾過的腸壁切除（如提出腸管較長，可多切除一些），使在皮膚外保留長度約1～2cm。

 

止血，結扎后將腸壁切緣全層與造瘺口皮膚深層間斷縫合8～10針[圖2⑿]。

 

在造瘺口四周覆蓋凡士林紗布后加蓋紗布、棉墊包扎，或直接套上無菌肛瘺袋。

 

如結腸內尚有較多糞便，可將提出的結腸保留約4～6cm，在造瘺口內插入漏斗狀軟膠管（可將蕈狀導管遠端頂蓋剪除制成），以粗線結扎固定（近端結扎線應離皮膚1cm以上），引流腸腔，減少切口污染機會[圖2⑿]。

 

7～10日后切除多余部分。

 

會陰部手術：一般在腹部手術中開始切斷直腸側韌帶時即可由另一組手術人員開始會陰部手術。

 

1.切口會陰沖洗消毒后，肛門內塞一干紗布，在肛門周圍皮膚作兩層荷包縫合，將肛門閉鎖，再次消毒。

 

從會陰部中點繞過肛門兩側至尾骨尖作一梭形或菱形切口。

 

用粗絲線縫合，或用組織鉗將兩側切口內緣對攏，進一步封閉肛門。

 

沿坐骨結節和臀大肌內側緣加深切口，盡量切除坐骨直腸間隙內的脂肪組織，顯露尾骨和肛提肌[圖3⑴]。

 

注意切斷、結扎由兩側陰部內動脈分出的肛門動脈。

 

2.切斷肛提肌將肛管向前拉緊，在尾骨尖切斷肛提肌附著處（肛門尾骨韌帶）。

 

用手指深入肛提肌上面，將左側髂骨尾骨肌向下拉緊，在盡量靠近骨盆側壁附著處由后向前分次鉗夾切斷后結扎，直至前列腺（陰道后壁）附近[圖3⑵]。

 

再以同法切斷右側髂骨尾骨肌[圖3⑶]。

 

3.切開盆筋膜壁層在骶尾骨前側，直腸肛管交接處后側，切開骶前筋膜（盆筋膜壁層在中線增厚的部分）[圖3⑷]。

 

再向兩側剪開盆筋膜壁層，進入直腸后間隙，與腹部手術會合。

 

4.拉出乙狀結腸和直腸在腹部手術組將兩側直腸側韌帶剪斷，并把業已分離的乙狀結腸遠段和直腸上段送入直腸后間隙后，由會陰部手術組將腸管經會陰部后側切口拉出[圖3⑸]。

 

5.切斷恥骨尾骨肌將肛管向后拉緊，沿會陰淺橫肌后緣和尿道球部后側逐層切斷肛門外括約肌深組向前的交叉纖維，顯露會陰深橫肌。

 

再將拉出的乙狀結腸、直腸向右后方拉緊，顯露直腸左側的恥骨尾骨肌。

 

用手指探入左側恥骨尾骨肌上面，將其拉緊后分次鉗夾、切斷和結扎[圖3⑹]。

 

以同法切斷右側恥骨尾骨肌。

 

6.切斷恥骨直腸肌和直腸尿道肌將會陰淺、深橫肌向前拉開，肛管直腸向后拉開，即可顯露恥骨尾骨肌內側增厚的恥骨直腸肌和直腸尿道肌。

 

從直腸前側可看到精囊和前列腺，用手指放在前列腺和直腸之間向外頂出恥骨直腸肌和直腸尿道肌，在尿道膜部（可依靠留置導尿管的位置辨認）和直腸之間將這些肌肉分次鉗夾、切斷后結扎[圖3⑺]。

 

此時已全部游離直腸、肛管，可整塊取出乙狀結腸、直腸、肛管以及腹膜后脂肪和淋巴結[圖3⑻]。

 

7.沖洗、引流和縫合會陰部切口仔細結扎或電凝止血后，用大量生理鹽水沖洗骶骨前遺留的巨大空腔，以清除腔內可能殘留的癌細胞。

 

在腹部手術組縫合后腹膜的同時，會陰部手術組即可在骶骨前空腔內放入大塊凡士林紗布2條，鋪展在創面上，同時放香煙引流2～3條。

 

皮膚切口可部分縫合，保留引流通暢[圖3⑼]。

 

切口外覆蓋多層大棉墊，用丁字帶固定。

 

骶前空腸于2～3周后將被肉芽組織填滿。

 

術中注意事項1.腹部手術組術者宜站在病人左側，以利盆腔內操作，但在結扎切斷腸系膜下血管和漿乙狀結腸造瘺腸壁或系膜與側腹壁縫合固定時，宜在病人右側操作。

 

2.切開乙狀結腸系膜根部時，應注意多保留后腹膜，以免腹部手術結束時，無法拉攏、縫合。

 

如果后腹膜不能對攏時，可將其兩側邊緣向側面分離，也可將膀胱底部的腹膜稍作分離，務必使盆腔底部腹膜完整縫合，并將腸系膜下動脈根部覆蓋縫合，其余部分可任其敞開不縫。

 

3.切開乙狀結腸系膜根部的后腹膜后，應及早顯露輸尿管，下端直達膀胱，并繞過紗布條，以備術中牽引檢查，避免受到損傷。

 

但顯露時應注意保護其血液供應，避免與后腹壁分離。

 

如癌腫已侵入直腸側韌帶，分離時應注意保護輸尿管；

 

可在手術開始前作輸尿管插管，以助術中辨認。

 

一般在結扎、切斷腸系膜下動脈，分離、切斷直腸側韌帶和縫合后腹膜時，容易損傷輸尿管，應特別注意。

 

4.結扎、切斷腸系膜下動脈時，如腸系膜肥厚，辨認不清血管，可用燈光透照，以便了解各血管分支，準確選擇動脈切斷部位。

 

如果邊緣動脈不能看清，或病人年老，有動脈硬化，或全身情況很差，或對已有孤立的遠距離轉移的病人作手術切除時，最好不在腸系膜下動脈根部結扎，改在結腸左動脈分出處以下結扎，較為安全。

 

5.手指分離直腸后壁時，應在直腸固有筋膜與盆筋膜壁層之間的疏松間隙著手，遇有緊密粘連時，不應強行分離，而應先從較易分離的間隙著手，最后剩下中間較緊密的條索，改用剪刀剪斷，以免撕破盆筋膜壁層及其深面的骶前靜脈叢，引起難以控制的出血。

 

萬一分破出血，應即先用紗布墊壓迫止血，吸盡積血后迅速將出血點縫扎。

 

6.鉗夾、切斷直腸側韌帶應靠近盆腔側壁，并應注意盡量少損傷位于側韌帶上方、附于盆筋膜壁層的骨盆神經叢，以免造成長期尿潴留和陽萎。

 

如側韌帶內已有轉移，就不應鉗夾，應先結扎同側髂內動脈后，在靠近盆腔側壁處切斷。

 

7.將乙狀結腸近端提出腹壁造瘺作側腹壁固定縫合時，應注意腹腔內的腸段長短合適，不致因太短而回縮，或因太長而外翻，并應注意不要將腸管扭轉，以免造成梗阻和絞窄。

 

如發現腸段末端缺血時，應將降結腸再分離一段后，提出腹外，并切除缺血部分，使造瘺口有良好的血運。

 

8.會陰部切開后，應盡量切除坐骨直腸間隙的脂肪，但必須避免損傷外側壁的陰部內神經，以免引起尿失禁。

 

9.在骶尾部向上分離直腸后側時，應在肛管、直腸交接處切開骶前筋膜，進入骶前筋膜與直腸固有筋膜間的直腸后間隙。

 

不應將骶骨骨膜向上剝離，以免進入與骨膜緊密附著的骶前筋膜后側，損傷骶部副交感神經，引起尿潴留和陽萎。

 

術后處理1.術后12小時內取平臥位，以減輕對盆底腹膜縫合處的壓力，加速下肢靜脈回流。

 

12小時后改為半坐位或側臥位。

 

5日后開始起床活動。

 

2.術后繼續胃腸減壓。

 

在腸音恢復、結腸造瘺口排氣后拔除胃管，開始流質飲食。

 

1～2日后改為半流質。

 

3.記出入液量。

 

根據尿量決定靜脈輸液量，根據血紅蛋白測定決定輸血量。

 

4.應用抗生素。

 

體溫正常2日后停用。

 

5.留置導尿。

 

可接三叉管，并且安裝膀胱沖洗吊瓶，每6小時用無菌生理鹽水沖洗1次，每次150ml，每3小時開放導尿管，排空膀胱1次。

 

操作中注意無菌技術。

 

每日以抗生素液清除尿道口分泌物。

 

集尿瓶和導尿管末端均應保持無菌。

 

3～5日后試行拔除導尿管，鼓勵并訓練病人自行排尿。

 

6.每日觀察結腸結瘺口腸壁血運和回縮、外翻等情況。

 

注意開始排氣、排便的時間和大便干、稀程度，以便決定飲食品種。

 

如大便次數太多或太稀，可應用顛茄類藥物和收斂劑。

 

應勤換敷料或肛瘺袋，保持局部皮膚干燥。

 

術后10日應以手指探查造瘺口，如有狹窄，應及時擴張。

 

7.會陰部切口有大量血性液滲出，應經常更換棉墊，保持局部干燥，避免感染。

 

術后3日開始逐漸拔出香煙引流通，3～5日后開始拔出凡士林紗布條，1周后可完全拔除。

 

如腔內分泌的較多，可用1∶000新潔爾滅或利凡諾溶液沖洗，并繼續用凡士林紗布引流，以免外口閉塞，遺留殘腔或竇道，延長愈合時間。

 

8.術后1周拆除腹壁及會陰縫線。

 

引用：http://big5.wiki8.com/miles_102613/