【醫學百科●膽囊切除術】

楊籍富

【醫學百科●膽囊切除術】

 

拼音

 

dǎnnángqiēchúshù

 

英文參考

 

cholecystotomy;cholecystectomy膽囊切除術是膽道外科常用的手術。

 

分順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種。

 

順行性膽囊切除，出血較少，手術簡便，應優先采用。

 

但在炎癥嚴重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動脈時，則以采用逆行性切除法為宜。

 

有時則需兩者結合進行。

 

手術圖解⑴切口⑵顯露肝十二指腸韌帶⑶拉開膽囊頸部，切開肝十二指腸韌帶⑷分離、結扎、切斷膽囊動脈⑸分離、結扎、切斷膽囊管⑹膽囊周圍漿膜下注射生理鹽水⑺切除膽囊⑻溫鹽水紗布墊壓敷肝床止血⑼縫合漿膜，覆蓋膽囊床⑽網膜孔置煙卷式引流圖1膽囊切除術（順行性）⑴從膽囊底部開始分離膽囊⑵分離困難時切開膽囊，伸入手指引導分離⑶分離、結扎、切斷膽囊動脈⑷分離、結扎、切斷膽囊管圖2膽囊切除術（逆行性）⑴膽囊管短，或局部粘連，誤認膽總管為膽囊管⑵膽總管被牽拉過緊成角⑶膽囊管結扎太近膽總管瘢痕收縮造成狹窄⑷右肝管走行位置低被誤扎⑸膽囊異常開口于右副肝管⑹膽囊管斷裂，盲目分離尋找，易傷膽總管；

 

應切開膽總管，插入探條尋找圖3膽（肝）總管損傷的原因⑴強力牽拉膽囊⑵肝右動脈貼近膽囊后上方走行⑶止血時盲目夾傷圖4膽囊動脈損傷原因

 

適應證1.急性化膿性、壞疽性、出血性或穿孔性膽囊炎。

 

2.慢性膽囊炎反復發作，經非手術治療無效者。

 

3.膽囊結石，尤其是小結石容易造成阻塞者。

 

4.膽囊無功能，如膽囊積水和慢性萎縮性膽囊炎。

 

5.膽囊頸部梗阻癥。

 

6.膽囊腫瘤。

 

7.作俄狄括約肌切開成形術，或膽總管十二指腸吻合術的同時，應切除膽囊。

 

8.膽囊瘺管、膽囊外傷破裂而全身情況良好者。

 

術前準備1.急癥病人的術前準備參見膽囊造瘺術。

 

2.慢性病例術前應妥善準備：糾正貧血、改善營養狀況，采用高糖高蛋白高維生素的保肝治療。

 

術前備血300～500ml。

 

麻醉一般選用硬膜外麻醉，對危重病人以局麻為宜。

 

手術步驟1.仰臥位，上腹部對準手術臺的腰部橋架。

 

術中因膽道位置較深，顯露不佳時，可將橋架搖起。

 

膝下放軟墊，使腹肌松弛。

 

2.切口一般取右上經腹直肌切口；

 

或右上正中旁切口；

 

肥胖和肋弓較寬的病人，可采用右肋緣下斜切口[圖1⑴]。

 

3.探查首先探查肝臟色、質，有無腫大或萎縮、異常結節、硬變和膿腫，分別探查右葉膈面和臟面、左葉。

 

其次探查膽囊的形態、大小、有無水腫充血、壞死、穿孔等，輕擠膽囊能否排空，囊內有無結石，膽囊頸及膽囊管有無結石嵌頓，膽囊周圍粘連情況。

 

順勢左手示、中指伸入網膜孔內，左拇指置肝十二指腸韌帶上，自上向下摸診肝管、膽總管在無結石或蛔蟲，淋巴結是否腫大，胰頭是否堅硬、腫大。

 

如膽囊膨脹明顯，又不能排空，應先在膽囊底穿刺減壓后再行探查。

 

穿刺處予以縫閉。

 

然后，仔細檢查胃和十二指腸有無潰瘍、腫瘤等。

 

必要時，探查脾、胰、橫結腸、升結腸、闌尾和右腎等。

 

總之，在病情許可和需要的條件下，應盡量作比較詳細的探查，再決定手術方式和步驟。

 

探查中，若發現膽囊病變只是膽道病變的一部分，則不宜貿然施行膽囊切除術，而應依據發現的其他病變情況，決定處理方法。

 

4.顯露膽囊和膽囊管應用3個深拉鉤墊大紗布墊將肝、胃、十二指腸和橫結腸拉開，使十二指腸韌帶伸直，膽囊和膽總管即可顯露在目[圖1⑵]。

 

用鹽水紗布堵塞于網膜孔內，以防膽汁和血液流入小網膜腔。

 

5.切除膽囊。

 

順行性膽囊切除（從膽囊頸部開始）⑴顯露和處理膽囊管：用卵圓鉗或彎止血鉗夾住膽囊頸部，略向右上方牽引。

 

用刀沿肝十二指腸韌帶外緣切開膽囊頸部左側的腹膜[圖1⑶]，仔細鈍性分離出膽囊管。

 

在分離過程中，可不斷牽動夾在膽囊頸部的鉗子，使膽囊管稍呈緊張狀態，以便辨認。

 

明確認清膽囊和膽總管的相互關系后，放松膽囊頸部的牽引，避免膽總管被牽拉成角。

 

用兩把止血鉗夾于距膽總管0.5cm的膽囊管上，注意勿夾膽總管、右肝管和右肝動脈，以免誤傷。

 

在兩鉗間剪斷膽囊管，近端用4-0號絲線結扎，再在其遠端用1-0號絲線縫合結扎，以免脫落[圖1⑷]。

 

⑵處理膽囊動脈：膽囊動脈多位于膽囊管后上方的深層組織中，向上牽拉膽囊管的遠端，在其后上方的三角區內，找到膽囊動脈，注意其與肝右動脈的關系，證實其分布至膽囊后，在靠近膽囊一側，鉗夾、切斷并結扎[圖1⑸]，再將近端加作一道細絲線結扎。

 

如能清楚辨認局部解剖關系，可先于膽囊三角區將膽囊動脈結扎切斷后，再處理膽囊管。

 

這樣手術野干凈、出血少，可以放心牽拉膽囊管，使扭曲盤旋狀的膽囊管伸直，容易認清和膽總管的關系。

 

如膽囊動脈沒有被切斷、結扎，在牽拉膽囊時，很可能撕破或拉斷膽囊動脈，引起大出血。

 

究竟先處理膽囊動脈，還是先處理膽囊頸，應根據局部解剖而定。

 

如膽囊動脈有時位置深，不先結扎、切斷膽囊管就難以顯露動脈，就應先處理膽囊管。

 

⑶剝除膽囊：在膽囊兩側與肝面交界的漿膜下，距離肝臟邊緣1～1.5cm處，切開膽囊漿膜，如近期有過急性炎癥，即可用手指或紗布球沿切開的漿膜下疏松間隙進行分離[圖1⑹]。

 

如膽囊壁增厚，和周圍組織粘連不易剝離時，可在膽囊漿膜下注入少量無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因，再進行分離[圖1⑺]。

 

分離膽囊時，可從膽囊底部和膽囊頸部兩端向中間會合。

 

切除膽囊。

 

如果膽囊和肝臟間有交通血管和迷走小膽管時，應予結扎、切斷，以免術后出血或形成膽瘺。

 

⑷處理肝臟：剝除膽囊后，膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布墊壓迫3～5分鐘止血[圖1⑻]。

 

活動性出血點應結扎或縫扎止血。

 

止血后，將膽囊窩兩側漿膜用絲線作間斷縫合，以防滲血或粘連[圖1⑼]。

 

但若膽囊窩較寬，漿膜較少時，也不一定作縫合。

 

逆行性膽囊切除（自膽囊底部開始）⑴切開膽囊底部漿膜：用止血鉗或卵圓鉗夾住膽囊底部作牽引，在膽囊周邊距肝界1cm處的漿膜下注入少量生理鹽水，使漿膜水腫浮起，在該處切開漿膜。

 

⑵分離膽囊：用手指和小紗布球沿切開的漿膜下間隙分離膽囊，由膽囊底部開始，逐漸向下分至體部[圖2⑴]；

 

必要時，配合銳性分離。

 

任何分離、結扎、切斷都必須緊靠膽囊壁進行。

 

若遇粘連緊密、分離困難，可切開膽囊底，用左手示指伸入膽囊內，其余四指握住鉗夾膽囊壁的鉗，以示指作引導，右手用剪刀圍繞膽囊壁外周行銳性分離[圖2⑵]。

 

⑶顯露、結扎膽囊動脈：當分離達膽囊頸部時，在其內上方找到膽囊動脈。

 

在貼近膽囊壁處將動脈鉗夾、切斷、結扎，近端雙重結扎[圖2⑶]。

 

⑷分離、結扎膽囊管：將膽囊頸部夾住向外牽引，分離覆蓋的漿膜，找到膽囊管，分離追蹤到與膽總管的交界處。

 

看清二者關系，在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷后切除膽囊。

 

膽囊管殘端用中號絲線結扎后加縫扎[圖2⑷]。

 

對肝床上出血不止處，加以縫合，或用大網膜堵塞止血。

 

6.放置引流、縫合腹壁網膜孔處放置香煙引流，沿膽囊窩向右上腹壁另作一小口引出，腹壁外用安全針固定，以防滑入腹腔[圖1⑽]。

 

如果手術野清潔，無出血及膽汁污染，各種結扎可靠，屬臨床無感染的擇期手術病人，也可不放香煙引流。

 

將大網膜置于肝及膽囊，和胃十二指腸之間，避免肝臟與胃腸粘連，萬一以后有再次膽道手術必要時，對顯露有利。

 

放下搖起的橋架。

 

最后，逐層縫合腹壁切口。

 

術中注意事項1.避免誤傷膽總管、右肝管術前應該復習膽道解剖，做到心中有數。

 

肝外膽管和膽囊動脈常有變異，加之炎癥性粘連，更不易辨清。

 

因此，膽囊切除術的所有操作，要求有充分顯露的手術野，操作在直視下進行，準確辨認膽總管、膽囊管及膽囊動脈，以免發生誤傷。

 

⑴膽囊管較短，或由于膽囊結石嵌頓于膽囊頸部，膽囊頸部與膽總管粘連使膽總管移位，術中可將膽總管誤認為膽囊管而被切斷[圖3⑴]。

 

預防：切斷膽囊管前必須充分顯露膽囊管與膽總管的關系，摸清膽總管內側的肝動脈，有助于判斷膽總管的位置。

 

實有困難時，可采用逆行性膽囊切除術。

 

⑵膽囊牽拉過緊，使膽總管屈曲成角，而將膽總管一部或全部被結扎切斷[圖3⑵]。

 

術后發生梗阻性黃疸；

 

或結扎處壞死形成膽漏。

 

預防：必須在放松牽拉膽囊，認清膽囊管和膽總管的關系時，才可結扎、切斷膽囊管。

 

⑶結扎膽囊管時太近膽總管，在致結扎殘端的瘢痕壓迫膽總管或牽拉膽總管而造成狹窄[圖3⑶]。

 

預防：膽囊管殘端應距離膽總管0.4～0.5cm為宜；

 

太短可造成瘢痕壓迫，太長日后有形成小膽囊病灶的可能。

 

⑷如右側副肝管或右肝管走行較低，又緊貼膽囊后上方，在分離膽囊三角右上方結締組織時，有可能將右側副肝管誤認為粘連帶而被結扎、切斷[圖3⑷]。

 

預防：在分離膽囊周圍粘連時應緊貼膽囊，對任何可疑的索狀物必須判明其性質后，才決定進一步處理。

 

⑸膽囊管有時開口于右側副肝管上，如未予辨清，按常規結扎、切斷膽囊管時，往往將右副肝管切斷[圖3⑸]。

 

預防：膽囊管如較粗大時，一定要注意，應仔細分離膽囊周圍的粘連，看清膽囊管與周圍關系后，再結扎。

 

如有疑問，可先用絲線圍繞膽囊管打一松結，然后自膽囊底部向頸部分離，分離至頸部證明該管是膽囊管，別無分支后，再行結扎、切斷。

 

⑹在分離膽囊過程中，膽囊管因脆弱而突然被撕斷，斷端回縮于粘連之中，勉強分離尋找，往往可損傷膽總管。

 

預防：膽囊炎癥明顯，組織脆弱時，切不可強拉膽囊，以免撕斷膽囊管。

 

一旦撕斷，不易尋找殘端時，可先切開膽總管，在膽總管內尋找膽囊管的開口處，插入金屬探條作為標志[圖3⑹]，再在其周圍仔細分離出膽囊殘端，加以結扎。

 

膽囊切除術中損傷膽管多發生在膽囊管匯入區的肝總管或膽總管上，因此手術時該區的操作應特別細致。

 

術中如發現肝總管或膽總管損傷，應即時在引流的基礎上，作膽道端端吻合術。

 

吻合端的組織必須健康，吻合后無張力，放置t形管引流的一臂必須通過吻合口以起支撐作用，且應保留兩個月以上。

 

由于損傷的膽管常不擴張，可只作單層外翻縫合，必要時需行膽管成形術，使管腔擴大，然后行膽腸吻合術。

 

2.避免損傷血管通常在下列情況下容易損傷血管，應注意預防。

 

⑴分離膽囊管時，或逆行膽囊切除時，如強力牽拉膽囊，可使膽囊動脈撕裂，或拉斷引起大出血[圖4⑴]。

 

預防：在分離、切斷膽囊前，有可能時應先結扎、切斷膽囊動脈。

 

當膽囊動脈未切斷結扎之前，切勿用力牽拉膽囊，以免撕破血管，發生出血。

 

⑵肝右動脈或膽囊動脈變異，于分離膽囊時被撕破，引起大出血。

 

或肝右動脈位置較低，于膽囊后上方入肝，可被誤認為是膽囊動脈而加以結扎，造成右肝組織缺血[圖4⑵]。

 

預防：熟悉肝右動脈與膽囊動脈的變異，不在膽總管左方結扎任何血管，結扎膽囊動脈時，必須確認血管系進入膽囊后才可結扎、切斷。

 

⑶血管結扎線滑脫，致使術中或術后發生大出血。

 

預防：膽囊動脈近端應結扎兩道（包括一道縫扎）。

 

結扎時，用力必須均勻，勿過度向上牽拉，以防撕脫。

 

結扎時，用力勿太大，避免結扎線勒斷血管，引起出血。

 

每道結扎須打3個結，以免滑脫。

 

⑷門靜脈的損傷多發生在側壁，多為在分離膽囊時不慎引起。

 

門靜脈損傷出血量較大，應即刻用手指阻斷肝十二指腸韌帶，控制出血后，修補破裂處。

 

預防：分離膽囊管或膽囊靠近肝十二指腸韌帶側后緣時，應高度警惕引起損傷門靜脈的可能，切勿貿然行事。

 

⑸術中發生大出血，盲目用止血鉗在血泊中鉗夾試圖止血，或盲目進行縫扎，可將膽總管夾傷或誤扎[圖4⑶]。

 

預防：遇到膽囊動脈或肝動脈大出血時不要慌張，應立即將左手示、中指插入網膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶上壓迫肝動脈暫時止血，同時吸出流血，使手術野清晰后再略放松指壓處，看準出血點后再行準確止血。

 

3.膽囊床滲血不止，可以由黃疸日久，凝血機制障礙而術前準備不足所致，可縫閉膽囊床或用堵塞法止血。

 

4.膽囊極度膨脹，妨礙手術進行時，可穿刺抽吸內容物，但不要全部吸盡，以免膽囊癟縮，影響剝離。

 

應保留原來內容的1/3，使膽囊輕度充盈，易于分離。

 

5.在膽囊萎縮、粘連緊密、解剖關系不清楚時，可先切開膽總管，用金屬探條插入膽總管、右肝管內作為辨認膽總管的標記，再行分離，以免誤傷。

 

6.如炎癥嚴重、粘連緊密，膽囊切除既困難又危險者，可切開并部分切除膽囊，從內部刮除殘余膽囊粘膜、縫閉膽囊管開口，也可達到膽囊切除的要求，有時也可用碘酒、酒精燒灼難以切除的膽囊粘膜，達到破壞分泌粘液的粘膜。

 

術后處理1.術后平臥。

 

無休克者次日改半坐位。

 

2.腹脹、嘔吐不嚴重，術后次日可開始進不脹氣流質飲食，并逐步增加飲食量。

 

有嚴重腹脹腸麻痹者，術后繼續禁食1～2日，必要時作胃腸減壓。

 

服用中藥胃腸復元湯，每日一劑，分兩次服，可促進腸蠕動早期恢復。

 

禁食期間應靜脈輸液。

 

3.繼續應用青、鏈霉素，或根據膽汁細菌培養敏感度測定結果選用抗生素。

 

4.有黃疸者，繼續用大量維生素b1、c、k及高滲葡萄糖等保肝藥物。

 

5.香煙引流一般于術后2～3日拔除。

 

引用：http://big5.wiki8.com/dannangqiechushu_102629/