【醫學百科●胸廓外成形術】

楊籍富

【醫學百科●胸廓外成形術】

 

拼音

 

xiōngkuòwàichéngxíngshù

胸膜外胸廓成形術是在骨膜下切除一組肋骨，使局部胸壁塌陷，以縮小該部位胸腔的手術。

 

術后6～8周從骨膜新生的肋骨將保持局部胸壁塌陷，使胸腔永遠縮小。

 

切除肋骨的數目和長度應根據病變范圍而定，一般需要切除5～6條肋骨。

 

如需切除5條以上肋骨時，應根據病人體質分兩期或三期完成。

 

一般多作兩期手術：第1期切除第1～3（或第4）肋骨；

 

第2期切至第7或第8肋骨。

 

每一肋骨切除的長度，也因肋骨的斜行走向而不同。

 

肋骨后端應盡量貼近椎體切斷，包括將橫突切除，以消滅椎體旁溝，使肺部被徹底壓縮。

 

第1肋骨后段在肺尖平面以上，可以保留較長，而且不必切除橫突。

 

第1肋骨前端應在靠近胸骨緣切斷，下面的肋骨前端可以逐漸延長保留一段；

 

第3肋骨切至肋骨軟骨關節；

 

第7肋骨切至腋中線。

 

這樣可使胸廓在同一平面塌陷。

 

第2周胸廓成形術應在第1期手術后2～3周進行。

 

需行第3期手術者也要在第2期后2～3周進行。

 

間隔時間太短，病人體力尚未恢復，切口也未愈合；

 

間隔時間太長，第1期切除的肋骨骨膜已有新生骨出現，使局部胸廓硬化，將影響第2期手術肋骨切除后的胸壁塌陷[圖1]。

 

如病人一般情況不佳，血紅蛋白太低，出現切口感染或結核播散等情況，則應根據情況延長間隔時間。

 

手術步驟與第1期相同。

 

將第1期手術皮膚瘢痕切除，摘除殘留線頭。

 

如原切口太高，可將原切口中段瘢痕切除，下段向下延長至準備切除的最下一肋骨平面。

 

肺部分切除術后加作胸膜我胸廓成形術時，切除肋骨的數目和長度應根據殘腔大小而定。

 

一般無論切除上葉或下葉，殘腔均在胸腔上部。

 

手術目的不是為了萎陷肺內病灶。

 

因此，壓縮范圍要求不嚴，可以不必切除第1肋骨、肋軟骨及橫突。

 

手術圖解1-1第1期后空洞未閉1-2及時作第2周后萎陷滿意1-3拖延第2期后萎陷不滿意，空洞未閉圖1第2期胸廓成形術及時與否對肺萎陷的影響2-1后外側切口，抬起肩胛骨，剪斷前鋸肌和上后鋸肌在有關肋骨的附著點2-2各斜角肌在第1、2肋骨附著處與鎖骨下動、靜脈的關系2-3第1、2肋骨外形和各肌肉附著處2-4拉開骶棘肌，剝離第3肋骨骨膜2-5肌膜下切除第3胛骨2-6剪開橫突間肌腱和韌帶，咬除殘留的肋骨和橫突2-7剪斷后斜角肌在第2肋骨附著處2-8切除第2肋骨，剪斷前鋸肌、中斜角肌在第1肋骨附著處，剝離第1肋骨骨膜2-9剪斷前斜角肌附著處2-10切除第1肋骨后，上胸壁塌陷圖2胸膜外胸廓成形術3-1切開第1肋骨下面骨膜3-2胸膜剝離肺尖圖3肺尖松解術

 

適應證1.慢性纖維空洞型肺結核，空洞壁不厚，位于一側上外部，下葉肺有廣泛小病灶，對側肺則無病或僅有輕微較穩定的病灶，沒有支氣管內膜結核，全肺切除有些可惜；

 

或年齡在45歲以上，一般情況不佳，估計肺葉切除有較多困難和危險者。

 

2.一側毀損肺，縱隔向病側移位，對側也有病灶，肺功能和全身情況不允許全肺切除者。

 

3.肺結核作部分肺切除后，余肺內有不太穩定的病灶，可在切肺術的同時或術后2～3周作胸膜外胸廓成形術，使余肺不致出現代償性擴張，以致病灶破裂、復發或播散。

 

4.肺結核或其他疾病作肺部分切除術后，如余肺內有廣泛纖維變化，將不能代償擴張，以致殘腔不能消滅，腔內不斷積液，甚至繼發感染或發生支氣管胸膜瘺，應作局部胸膜外胸廓成形術，以消滅殘腔，預防或治療支氣管胸膜瘺和殘腔感染。

 

5.全肺切除術后，胸腔內積液機化收縮，可造成縱隔向術側明顯移位，以致氣管和大血管扭曲，引起心悸、氣急、咳嗽。

 

胸廓成形術可以糾正縱隔移位，改善癥狀。

 

禁忌證1.肺結核病情不穩定，有中毒癥狀；

 

病變位于肺下部或靠近縱隔；

 

空洞壁厚或屬較大的張力性空洞；

 

對側肺或身體其他部位有活動性結核病灶；

 

支氣管內膜有彌漫性結核或狹窄，并有支氣管擴張者。

 

2.兩側毀損肺。

 

3.年齡太大，肺功能明顯減低者。

 

術前準備1.肺結核病人應先行抗結核藥物治療1～2周，術前1～2日加用青霉素。

 

肺切除術后錢腔不能消滅，需在術后2～3周進行胸廓成形術者，如胸腔內沒有感染，除尚需繼續注射鏈霉素外，可在術前1～2日注射青霉素；

 

如有感染，則應早期持續應用有效的抗生素治療。

 

2.胸腔內有積液的病人，術前應作胸腔穿刺，抽盡積液，并在胸內注射青霉素；

 

感染嚴重者，應先作胸腔引流，在中毒癥狀消退后再作胸廓成形術。

 

3.病人的一般情況和呼吸功能應盡可能改善，長期臥床的病人應每日起床活動1～2小時，直到自由活動時不氣急，安靜時脈搏每分鐘不超過100次，才可進行手術。

 

麻醉1.肋間神經阻滯或局麻可使病人保持清醒，便于術中配合咳嗽，減少手術危險性和術后并發癥。

 

2.氣管內麻醉適用于第1期胸廓成形術及精神緊張的病人；

 

但對肺結核病人，有可能因術中咳嗽反射消失，痰液流入余肺內而發生播散。

 

3.部分病人也可選用硬膜外麻醉。

 

手術步驟以第1期胸膜外胸廓成形術為例。

 

1.體位、切口側臥位，術側手臂消毒包扎后置于身旁，使肩胛骨放松，以利術中將該骨抬起。

 

作后外側切口，上端起自肩胛骨上緣或肩胛岡平面，沿棘突與肩胛骨內緣間的中線向下，在肩胛骨下角以下約3cm處向前繞過肩胛下角，直達第6或第7肋骨腋中線。

 

2.顯露上部肋骨切開皮膚、皮下組織后，顯露肌層，在切口后段切斷斜方肌和菱形肌，前段切斷背闊肌及前鋸肌。

 

分開肩胛下疏松組織，提起肩胛骨。

 

在肩胛骨與第5肋骨之間安真壞小號胸腔自動拉鉤，將肩胛骨向上抬起，即可顯露第2肋骨以下各肋。

 

切斷第5肋骨以上的上后鋸和前鋸肌在肋骨的附著處，進一步擴大顯露。

 

在第6肋骨以下的前鋸肌附著點，一般不需要切斷[圖2-1]。

 

3.識別第1、2肋骨第1第第2肋骨的外形與其他甩骨不同，二者的上、下側均增寬成面，內、外側同變薄成緣，即具上、下面和內、外緣；

 

而其他肋骨則具上、下緣和內、外面。

 

在第2肋骨的中段上面，除有前鋸肌附著外，還有后斜角肌附著；

 

第1肋骨的上面有中斜角肌，外緣有前鋸肌，內緣結節上有前斜角肌附著。

 

在前斜角肌結節前有鎖骨下靜脈，結節后有鎖骨下動脈，緊貼第1肋骨轉向腋窩。

 

在顯露第2和第1肋骨時，必須將這些肌肉附著點切斷；

 

在切前斜角肌時，必須十分注意，以免損傷鎖骨下動、靜脈，造成大出血的危險[圖2-2、3]。

 

4.切除第3肋骨切開第3肋骨[圖2-4、5]。

 

在橫突上、下剪開橫突間肌腱和韌帶，有咬骨鉗將橫突與殘留的肋骨后端咬除，殘端用紗布暫時填塞止血[圖2-6]。

 

如前端切除不夠，可再用骨膜剝離器剝離骨膜：先剝內面，再剝上、下緣，則外面將自行分離；

 

然后，用咬骨鉗或骨剪齊肋骨軟骨關節處切斷。

 

5.切除第2肋骨剪斷后斜角肌在第2肋骨的附著處[圖2-7]，在骨膜下切除第2肋骨。

 

因第2肋骨的斜面與第3肋骨不同，故應先切開和剝離外緣的骨膜，然后剝離上、下面，最后剝離內緣。

 

6.切除第1肋骨在切除第2肋骨后才能顯露第1肋骨。

 

切除第1肋骨時需特別謹慎。

 

將前鋸肌和中斜角肌附著處剪斷后，仔細切開第1肋骨外緣骨膜，用骨膜剝離器將外緣骨膜剝開（有時肋間肌附著處不能剝開時可予剪斷），然后剝離肋骨下面。

 

剝離時，用力方向應與肋骨走向平行，且應以兩手握住剝離器，左手握在剝離器前段，使剝離動作平穩，不致向內滑脫而誤傷鎖骨下動、靜脈或臂叢神經。

 

剝開下面后，以同樣方法改用圓刃剝離器剝開肋骨上面。

 

最后剝離內緣。

 

剝離時，應注意將左手指保護剝離器尖端，使其與鎖骨下動、靜脈隔開[圖2-8]。

 

在將內緣骨膜大部剝開后，可見前斜角肌附著在前斜角肌結節上；

 

同樣，應在手指保護下，緊貼骨面，切斷附著處[圖2-9]。

 

內緣分離后，第1肋骨前段后上方的鎖骨下動、靜脈即自行塌陷。

 

切斷第1肋骨后段，將該骨向外拉開，使其前段顯露更加滿意。

 

將前段尚未完全剝開的骨膜剝開后，在貼近胸骨處剪斷，即可摘除第1肋骨[圖2-10]。

 

7.引流、縫合檢查無出血后沖洗創面；

 

如肋骨殘端尚有出血，可用骨蠟止血。

 

最后將肩胛骨復位，分層縫合切口。

 

肩胛下區放引流積血（一般在24小時內可流出300～400ml），既利壓縮，又可減少感染機會。

 

在上胸部和腋下墊置大量碎紗布，用膠布加壓包扎，使局部胸壁保持塌陷。

 

術中注意事項1.胸廓成形術對組織損傷較大，失血較多，尤其在剝離骨膜時出血量多且難止住。

 

所以，除操作要細致和及時止血外，在剝離骨膜、切除肋骨時，操作要快而果斷，但又須注意不要分破胸膜。

 

在切除肋骨、骨膜收縮后，較小的出血點即能自動止血。

 

此外，應根據失血量和速度，及時輸血，以免發生休克。

 

如果胸膜已被分破，應安放胸腔引流管，以免出現血氣胸。

 

2.前斜角肌以腱性韌帶在第1肋骨前斜角肌結節處附著很緊，應用剪刀剪斷，而不應試圖用骨膜剝離器強行剝開，以免損傷鎖有下血管。

 

在剪斷第1肋骨時，如有條件，宜用特制的第1肋骨剪；

 

如無條件，在下剪時，應特別注意肋骨剪尖端不要插入太深，以免在剪斷肋骨的同時損傷肋骨后上方的鎖骨下血管。

 

萬一鎖骨下血管被撕破引起大出血時，應立即用手指或紗布壓迫破口，另由麻醉師在鎖骨上窩內1/3處向下壓迫，暫時止血。

 

在吸盡手術野積血后，查明出血部位，用細針線修復血管裂口，然后放松鎖骨上壓迫。

 

如有少量漏血，可先用濕鹽水紗布壓迫止血；

 

如出血仍多，可加針修復。

 

如果鎖骨上窩壓迫不能止血，無法放松對血管破口的壓迫以修復出血點時，應當機立斷，在鎖骨上另作┐形切口。

 

即從鎖骨中段開始，沿鎖骨上緣至胸鎖關節向下沿胸骨外緣轉至第2肋間，在胸骨及鎖骨內側段，將附著的部分胸大肌及胸鎖乳突肌切斷；

 

在骨膜下用線鋸切除鎖骨內半段。

 

如第1肋骨尚未切除，也可經這一切口先將其前段切除；

 

這樣，即可顯露鎖骨下動、靜脈，用線帶環繞上、下段血管，拉緊線帶暫時止血后，予以修復。

 

如果裂傷很大，可將血管分離后予以切斷再吻合，或作自體血管移植。

 

只有在病人情況不能繼續等待時，才作鎖骨下動脈或靜脈結扎。

 

約有10%病人在結扎鎖骨下動脈后發生術側上肢壞死。

 

3.為了更好地壓縮肺尖部，可作肺尖松解術。

 

即切開第1肋骨下面骨膜，作胸膜外剝離。

 

前面剝至第2肋骨，后面剝至第5肋骨平面，縱隔面右側剝至奇靜脈，左側剝至主動脈，使肺尖部完全向下萎陷[圖3]。

 

為了避免肺尖重新擴張，可將剝下的胸膜固定在胸壁上。

 

剝離后應注意止血，以防胸膜外積血。

 

4.第2肋骨與第1肋骨形狀比較相似，手術中應注意辨明，以免誤將第2肋骨作為第1肋骨，遺留第1肋骨未被切除，使胸壁不能徹底塌陷。

 

二者較明顯的區別是：第1肋骨有前斜角肌結節，第2肋骨無此結節。

 

術后處理1.繼續抗生素治療，體溫正常日后可停用青霉素。

 

肺結核病人應繼續用抗結核治療：可注射鏈霉素60～90g（術后第1個月每日1g；

 

第2個月開始每周2g，分2次注射）。

 

口服異煙肼宜持續1年。

 

必要時加用或改用其他抗結核治療。

 

2.肋骨切除部位的胸壁軟化，可出現反常呼吸、缺氧，甚至危及生命，用碎紗布加壓包扎，一般可消除反常呼吸，也有利于早期起床活動。

 

如果加壓包扎不能消除反常呼吸，有氣急、發紺時，應經氣管內插管或面罩作加壓輔助呼吸。

 

加壓包扎應維持10日以上。

 

3.如術中分破胸膜，作胸腔引流后仍有血氣胸時，應反復胸腔穿刺，抽盡積液。

 

4.由于反常呼吸，咯痰無效，以致支氣管內分泌物堵塞，可引起肺不張。

 

應積極鼓勵咳嗽，并作蒸吸入，導管吸痰；

 

必要時作支氣管鏡吸痰。

 

5.肋骨切除后，術側肋間肌失去牽制作用，可造成脊柱側彎（凸面向術側）。

 

應鼓勵病人向術側臥，并在術側腋下墊一小枕，起床活動時注意姿勢，頭部放正，不要偏向健側，多作呼吸運動，以糾正畸形。

 

6.有時手術中分破肺表面病灶，可引起術后胸膜外間隙結核性感染，形成冷膿腫或瘺管。

 

應先予引流，待一般情況好轉、血沉穩定后，作肩胛下角切除及肌肉填充術。

 

引用：http://big5.wiki8.com/xiongkuowaichengxingshu_102838/