【醫學百科●血液透析動靜脈分流術】

楊籍富

【醫學百科●血液透析動靜脈分流術】

 

拼音

 

xuèyètòuxīdòngjìngmàifènliúshù

 

適應證1.急性腎功能衰竭無尿或少尿2天以上，尿素氮大于90mg%或肌酐大于6mg%及有明顯尿毒癥癥狀者。

 

2.慢性腎功能衰竭，血肌酐6～10mg%，內生肌酐清除率低于10ml/min及有中度尿毒癥癥狀者。

 

血管選擇血管選擇的基本要求是所用血管連接通道必須裝卸簡便，能夠耐受頻繁施用，分流通路能夠保證200ml/min以上的血流量，對循環影響小和不妨礙病員活動。

 

一般常用的血管為：橈動脈-頭靜脈，脛后動脈-伴行靜脈，足背動脈-大隱靜脈等遠離心臟的血管，以減輕心臟負擔，必要時亦可選用腹壁下動、靜脈。

 

但以橈動脈-頭靜脈為首選。

 

麻醉1%～2%普魯卡因局部麻醉。

 

手術步驟（一）體外動靜脈分流術可以較長時間使用，操作簡便，不需穿刺；

 

但在遠期易發生栓塞，帶有導管，生活欠方便，易出血和感染。

 

1.切口與顯露在前臂腕關節上方5cm橈動脈搏動明顯的地方，作長約2cm縱行切口，切開并分離皮下組織和筋膜，顯露橈動脈2cm長一段，用絲線牽引[圖1⑴]。

 

再選擇與橈動脈相鄰近并行的淺靜脈處另作一小切口約2cm。

 

切開并分離皮下組織，顯露皮下靜脈，分離約2cm，用絲線牽引。

 

2.硅酮分流導管試配切開并分離皮下組織，使之能夠滿意的埋藏硅酮分流導管的彎曲部分。

 

將硅酮動靜脈分流導管試配合適后，在管腔灌注肝素溶液（50mg/ml），導管末端用鉗夾住。

 

3.安放動脈導管先將橈動脈遠端結扎，近端提起牽引線，使血流暫時阻斷。

 

在橈動脈壁上切一小口[圖1⑵]，兩壁用尼龍絲線牽開[圖1⑶]。

 

將硅酮分流導管插入橈動脈內[圖1⑷]，用絲線結扎并固定硅酮分流導管于血管壁上[圖1⑸]。

 

將硅酮分流導管的“u”形部埋藏于潛行分離的皮下組織內，并在適當位置的皮膚上切一小口，將硅酮管末端拖出[圖1⑹]。

 

4.安放靜脈導管將分離好的靜脈遠端結扎，近端用絲線牽引提起，阻斷血流。

 

在靜脈壁上切一小口，將另一根硅酮分流導管插入靜脈內，并用肝素鹽水溶液注入導管內，觀察是否通暢。

 

以處理動脈的相同方法，將導管的u彎曲部分埋藏于潛行分離的皮下組織內，并在適當位置戳孔將導管拖出皮外[圖1⑹]。

 

5.接通導管及縫合證實動、靜脈分流管均通暢后，連接兩管，可見動脈血流入靜脈內，在靜脈近心端可觸及搏動，聽診有雜音和貓喘音，表示血流通暢。

 

皮膚切口用絲線縫合，外以敷料輕輕包扎。

 

（二）體內動靜脈分流術體內動靜脈分流術又稱皮下動靜脈分流術，適用于慢性長期透析。

 

體內動靜脈分流可采用側側血管吻合法，端端吻合法和端側吻合法[圖2⑴～⑶]，但以側側吻合法最為合理并并用，分流量不夠時再改用端側，甚至端端吻合。

 

此種術式可以保持較長時期的血流通暢，沒有導管，活動方便，不易出血和感染；

 

但手術要求高，血流緩慢，透析要用血泵，也是不足之處。

 

1.切口與顯露在前壁腕關節上方3～5cm處作長4cm左右切口，分開皮下結締組織，切開筋膜，顯露橈動脈，將其從周圍組織分離出約4～5cm長一段，兩端用絲帶圍繞一周，拉緊輕輕提起，使血流暫時阻斷。

 

同法處理橈動脈附近的淺層皮下靜脈一條，但需注意結扎其分支[圖3⑴⑵]。

 

2.切開動靜脈將動、靜脈上的牽引帶，互相交叉牽拉，使這兩條血管緊緊靠攏，注意動脈不能扭曲或成角[圖3⑶]。

 

用靜脈拉鉤將動脈拉起，用小刀切開動脈壁約7mm長，注意不能損傷動脈后壁。

 

靜脈亦在相應位置上作等長切口[圖3⑷]。

 

3.動靜脈側側吻合先在動、靜脈壁切口的遠近兩端用7-0或9-0無損傷尼龍縫線固定并牽引，注意結扎應在血管壁外[圖3⑸]。

 

于動靜脈壁切口的中部各縫一針牽引線，向兩側牽形，使兩條血管的后壁顯露清楚[圖3⑹]。

 

用蚊式鉗輕輕擴張動靜脈的出入口處，用近端固定線的一端連續縫合血管吻合口后壁，到遠端處與遠端固定線的一端結扎，結打在血管壁外[圖3⑺]。

 

再用遠端固定線的另一端縫合動、靜脈吻合口的前壁，縫合前壁時可將血管壁中間的牽引線向上拉起，使血管前壁顯露清楚，縫合時不致傷及后壁[圖3⑻]。

 

前壁縫完后與近端固定線的另一端結扎。

 

然后去除牽引線和固定線。

 

4.檢查血流與縫合開放動靜脈，輕輕壓迫止血。

 

靜脈應立即有搏動，并可捫及貓喘，表示血流通暢，完成動靜脈瘺分流手術[圖3⑼]。

 

縫合皮下組織和皮膚切口，外用滅菌紗布輕輕包扎，不要壓迫過緊，以免影響血流。

 

（三）體內、外動靜脈分流術的比較（表1）。

 

術中注意事項1.分離血管淺層的筋膜和周圍的疏松結締組織時手法要輕巧，盡量避免不必要的損傷。

 

2.吻合區血管外膜應剝離干凈，以免吻合時卷入吻合口，但不應剝離過長而影響血供。

 

3.血管口徑應與所用硅酮導管大致相當，以保證置管順利。

 

4.內瘺應注意動脈不可扭曲成角，靜脈不可傷及后壁，縫合的針距、邊距要均勻。

 

5.包扎不宜過緊。

 

術后處理1.慢性透析病例在動靜脈外瘺術后5～7日開始透析，過早易致皮下血腫。

 

2.接拆動靜脈瘺時必須嚴格執行無菌操作原則。

 

3.硅管與皮膚交界處如有血痂，可用酒精濕敷，不要剝去，以免加重滲血。

 

如有血腫，先用碘酒精（3%碘酊1ml、75%酒精500ml）濕敷；

 

當日未能控制者，以后每日用酒精濕敷，直至炎癥全部消退。

 

4.用鋁制夾板固定腕關節，減少局部活動。

 

5.局部包扎不宜過緊，有凝血傾向時可口服新抗凝片2mg/日，使凝血酶原時間保持在50%左右。

 

如有血栓形成，可用肝素鹽水或尿激酶5000～10000u沖洗，必要時手術取栓。

 

6.內瘺制成后，應等到靜脈動脈化后使用（1～2周）。

 

拔除穿刺針時，應局部壓迫5～10分鐘，防止發生血腫。

 

表1體外、體內動靜脈分流手術的比較體外動靜脈分流術體內動靜脈分流術操作簡易、不需特殊技術較復雜，需有血管縫合技術透析使用簡單、接管需皮下血管穿刺疼痛無有血流穩定、靜脈內壓高不穩定、靜脈內壓低近期失效率極少15%～20%6個月后失效率較多少（約5%）維持時間較短較長滑脫出血有可能沒有感染較易發生極少血栓阻塞較多發生較少發生局部皮膚反應感染、壓迫、壞死無不良反應活動情況受限制無妨礙洗澡困難不妨礙透析時血泵不用血泵要用血泵

 

引用：http://big5.wiki8.com/xueyetouxidongjingmaifenliushu_102893/