【醫學百科●周邊虹膜切除術】

楊籍富

【醫學百科●周邊虹膜切除術】

 

拼音

 

zhōubiānhóngmóqiēchúshù

 

英文參考

 

peripheraliridectomy;PI

 

手術名稱

 

周邊虹膜切除術

 

別名

 

激光周邊虹膜切除術；

 

peripheralcorectomy

 

ICD編碼

 

12.1401分類眼科/青光眼手術概述周邊虹膜切除的目的是在虹膜周邊部切除少量虹膜組織，使后房房水直接經此切口流入前房，達到解除因瞳孔阻滯導致的周邊虹膜向前隆起及阻塞前房角。

 

手術對眼組織損害輕，手術并發癥較少。

 

適應證1．瞳孔阻滯引起的原發性閉角型青光眼的早期，即周邊部虹膜前粘連范圍小，小粱網引流房水功能正常或接近正常者。

 

2.尚未發生廣泛周邊部虹膜前粘膜的病理性瞳孔阻滯引起的繼發性青光眼。

 

3.常規的眼外濾過術的一部分，可避免虹膜組織堵塞鞏膜切除處。

 

4.一些特殊的白內障手術病例中。

 

5.應用硅油的玻璃體視網膜手術，于下方虹膜做周邊虹膜切除術，可避免硅油引起的瞳孔阻滯。

 

目前周邊虹膜切除術基本上被激光虹膜切除術代替。

 

但在下列情況下仍然適用：1.不能看清虹膜時，如角膜混濁眼。

 

2.患者因全身原因不能坐于裂隙燈之前或不合作時。

 

3.持續或反復發作的炎癥引起的激光虹膜切除孔多次堵塞者。

 

4.缺少激光設備時。

 

禁忌癥嚴重的虹膜新生血管青光眼（圖8.7.1-1）。

 

術前準備及麻醉術前必須檢查前房角。

 

術前數天滴用廣譜抗生素眼藥水。

 

術前1～2小時滴用2%毛果蕓香堿眼藥水，防止術中瞳孔擴大，有利于完成手術。

 

對精神緊張者，術前一天晚上和術前2小時給于少量巴比妥類藥物（如魯米那0.06～0.1g）。

 

通常應用局部麻醉。

 

滴0.5%地卡因2次后，于手術部位結膜下注射2%利多卡因或普魯卡因0.5ml。

 

麻醉藥中不加腎上腺素，以防術中瞳孔擴大。

 

一般不需要眼輪匝肌和球后麻醉。

 

手術步驟1.手術部位最好選擇鼻上象限的角鞏膜緣，以便保留結膜囊較寬的顳上象限于日后需要時施行眼外濾過術。

 

2.球結膜切口可選擇角鞏膜緣的球結膜切口，或做角鞏膜緣為基底的球結膜瓣。

 

無論采用哪種切口，剝離球結膜范圍均不需很大。

 

采用角鞏膜緣切口時，剪開球結膜長度3.5～4mm，然后向穹隆部分離至角鞏膜緣后3～4mm（圖1）。

 

圖1圖2如做角鞏膜緣為基底的球結膜瓣，球結膜瓣寬約3mm，向前分離至角鞏膜緣。

 

球結膜切口最好不要超過12點。

 

暴露角鞏膜緣后應充分止血（圖2）。

 

3.角鞏膜緣切口用鑷子夾住一條水平直肌止端，以便充分地固定眼球（圖3）。

 

圖3圖4用剃須刀片或15號小圓刀片在角鞏膜緣灰藍半月區中間做平行于角鞏膜緣切口。

 

刀尖指向眼球中心稍前部，使刀呈接近垂直于角膜方向（約80°角）進入前房（圖4）。

 

4.如果術者突然感到進刀的阻力消失，或有房水溢出，表明已切穿前房。

 

繼續完成角鞏膜切口，使其外口長約3mm，內口長約2.5～3mm（圖5）。

 

圖5圖65.當刀尖從角鞏膜切口撤出時，周邊部虹膜會自然脫出。

 

或用鑷子尖快速地輕壓角鞏膜切口后唇數下，使周邊部虹膜脫出于角鞏膜切口外（圖6）。

 

6.用虹膜鑷夾住脫出的周邊部虹膜，輕輕提起，持虹膜剪緊貼角鞏膜緣將脫出的虹膜剪除。

 

剪刀的刀刃可平行于角鞏膜緣（圖7）。

 

圖7圖8虹膜缺損呈橢圓形（圖8）。

 

或者剪刀垂直于角鞏膜緣（圖9）。

 

圖9圖10虹膜缺損則較小，呈三角形（圖10）。

 

檢查剪除的虹膜有無色素上皮層，確定虹膜是否全層切除。

 

7.恢復虹膜虹膜切除后用平衡鹽水輕輕沖洗角鞏膜緣切口，常可使虹膜復位。

 

但沖洗時不能將沖洗針頭伸入切口（圖11）。

 

圖11圖12或者用斜視鉤或虹膜恢復器輕輕地按摩角鞏膜緣切口周圍數次，使切口的內口張開，嵌于切口內虹膜復位，瞳孔恢復圓形，位于中央（圖12）。

 

如果按摩切口后仍不能恢復虹膜，用虹膜恢復器輕輕地伸入切口兩端向切口中央整復虹膜1～2次，虹膜恢復器應垂直于切口，且與切口平行，虹膜即可恢復（圖13）。

 

圖13圖148.角鞏膜切口一般不需縫合。

 

如果切口較大，可用10-0尼龍線縫合一針。

 

9.連續縫合球結膜瓣。

 

術中注意事項脫出周邊部虹膜困難可能有以下原因：1.經藥物治療后，術前眼壓過低。

 

用鑷子尖突然、快速地輕壓角鞏膜切口后唇，可使切口張開，周邊部虹膜脫出。

 

2.準備進行虹膜切除處有周邊部虹膜前粘連，阻礙虹膜脫出。

 

可將一鈍頭的睫狀體剝離器伸入角鞏膜切口一側，一方面使剝離器對鞏膜側有一向下壓力，另一方面使最周邊角膜有一向上壓力，直至少量房水溢出。

 

然后快速地將剝離器滑向角鞏膜切口另一側，并快速地撤出傷口。

 

此時周邊部虹膜即可脫出。

 

如果上述處理中，房水溢出過多，虹膜就很難脫出。

 

3.角鞏膜切口太靠后，位于睫狀體上方時，應當關閉切口，在其他象限再行手術。

 

4.做角鞏膜切口時，應避免刀尖不小心造成虹膜撕裂。

 

盡管經過上述處理，周邊部虹膜仍無法脫出時，可用無齒鑷伸入角膜切口將周邊部虹膜夾出。

 

注意不要夾住太靠周邊部虹膜否則夾出時過份地牽拉周邊部虹膜，導致出血，或睫狀體剝離（圖14）。

 

術后處理手術結束時，球結膜下注射慶大霉素2萬單位，地塞米松2.5mg。

 

術后第二天起滴用抗生素眼藥水和糖皮質激素眼藥水，如1%潑尼松龍，每日3～4次。

 

隨著前房內炎癥反應消退，眼藥水可逐漸減量。

 

可以滴用持續時間較短的散瞳劑，如2.5%新福林，以便活動瞳孔，防止粘連。

 

5日拆除結膜線。

 

術后2周應復查前房角，確定是否有發生前房角關閉的可能。

 

ICD編碼

 

12.1402分類眼科/眼病的激光手術治療/脈沖Nd：YAG激光在眼科臨床應用概述氬激光周邊虹膜切除術主要是通過熱凝、氣化和壞死機制來穿透虹膜。

 

在某些病例，特別是藍色、灰色或較厚的深棕色虹膜，氬激光很難做全厚穿透，因為這一過程主要取決于黑色素上皮對熱量的吸收，缺乏色素和基質過厚都構成了對熱量吸收的障礙。

 

有時較厚的棕色虹膜，可以因過重的光凝在表面形成灰化層，從而妨礙進一步的穿透。

 

Nd：YAG激光周邊虹膜切除，通過與上述完全不同的機制來完成，它不受組織色素多少的影響，更適合曾做氬激光嘗試而不成功的病例。

 

適應癥周邊虹膜切除術適用于：適應證選擇同氬激光周邊虹膜切除術。

 

手術步驟術前2h以2%毛果蕓香堿（pilocarpine）局部點眼，每15min1次，使瞳孔充分縮小，周邊部虹膜牽引變平，同時也有助于周邊部前房深度加深。

 

角膜表面麻醉后，置特制接觸鏡（LASAG公司的CGA接觸鏡或帶有66D透鏡的Abraham接觸鏡）。

 

選定盡量靠周邊部虹膜的較薄位置，如虹膜隱窩處，既利于穿透，又很少出血。

 

激光能量，國外大多介紹的較低，如4～6mJ，可能與西方人虹膜較薄有關。

 

國人的虹膜較厚，基質疏松，故需要能量一般較大。

 

可使用4～5個連續脈沖，單脈沖能量8～10mJ，效果比較滿意。

 

除特殊情況外，一次穿透率為99%。

 

一次穿通后即可見含色素的房水自后房涌出，如孔太小，亦可用小能量單脈沖適當修整擴大，但應十分當心損傷后面的晶狀體前囊膜。

 

對個別虹膜特別肥厚，估計很難一次穿通者，先以氬激光在選定位置做局部光凝，再以YAG激光光切，效果更好。

 

術中如出血，可壓迫眼球止血。

 

術后處理術后除輕度炎性反應外，很少并發癥發生。

 

一周內應用激素局部點眼，持續縮瞳，有利于虹膜孔持續開放。

 

如合并明顯的炎癥或較多前房出血，則應適當散大瞳孔，以避免后粘連。

 

引用：http://big5.wiki8.com/zhoubianhongmoqiechushu_103085/