【醫學百科●單純乳突鑿開術】

楊籍富

【醫學百科●單純乳突鑿開術】

 

拼音

 

dānchúnrǔtūzáokāishù

 

英文參考

 

simplemastoidotomy單純乳突鑿開術

 

目的使乳突及中耳引流通暢，以利控制耳部急性感染，防止炎癥擴散。

 

適應證1、急性中耳乳突炎，有下列征象：①乳突部軟組織紅腫，鼓竇、乳突尖部壓痛明顯；

 

②外耳道后上壁下塌；

 

③乳突x線攝片有骨質破壞；

 

④合并骨膜下膿腫、面癱及其他顱內外并發癥。

 

2、慢性膽脂瘤性中耳炎，合并骨膜下膿腫或顱內外并發癥，需行乳突根治術，但全身或局部情況只允許作手術探查引流。

 

手術圖解圖1手術切口圖2暴露乳突篩區圖3trautmann's三角圖4用電鉆磨開乳突篩區圖5用圓鑿鑿開乳突篩區圖6清除乳突外層有質及病變組織圖7用電鉆或刮匙使乳突腔輪廓化圖8竇腦膜角圖9紗條填塞圖10縫合切口、放置引流

 

手術器械乳突牽開器、乳突咬骨鉗、圓鑿（3mm、5mm、7mm）、平鑿（2mm、4mm、6mm）、電鉆等。

 

術前準備1、剃除耳前、后上方3-5cm范圍內的頭發，女病員梳好辮結。

 

2、清洗耳廓及外耳道。

 

3、術前1h口服苯巴比舀0.1g（兒童酌減）。

 

4、全麻者，術前45min，皮下注射阿托品0.4mg。

 

麻醉可采用局麻、強化麻醉、全麻。

 

局麻取1%普魯卡因20ml，注射以下四處：①耳后耳廓附著部乳突表面皮膚及骨膜下浸潤，麻醉耳大和枕小神經。

 

②經耳后耳廓附著部中點，以長針頭向外耳道上、后下壁方向局部浸潤，麻醉迷走神經耳支。

 

必要時可直接經外耳道口注射于外耳道深部上、后下壁。

 

③外耳道前壁骨部與軟骨部交界處皮膚及骨膜下浸潤，麻醉耳顳神經。

 

④耳屏及耳輪腳之間，皮膚及骨膜下浸潤，麻醉耳顳神經上支（耳后切口可不注射此點）。

 

耳后注射勿太近莖乳孔，以免引起暫面癱。

 

手術方法1、體位：仰臥。

 

頭轉向對側，患耳向上，頭下墊一棉圈，同側肩下墊一沙袋。

 

2、切口：多取耳后切口。

 

將耳廓推向前方，在耳廓附著部后方0.5cm處作一弧形切口，上至耳廓附著部上端，下至乳突尖端（嬰幼兒下端切口離開乳突尖1-1.5cm），以免損傷在神經（圖1），深達骨膜，用剝離器將骨膜向前后方向分離，暴露外耳道上三角區（圖2），置服突自動拉鉤。

 

3、鑿開乳突鼓竇應先明確乳突表面的解剖標志，決定鼓竇的位置，其定位方法如下：（1）顳線：系顴突后根的延長線，為一表面平滑之骨線，標志鼓竇頂部，超過此線鑿入會誤入顱中窩。

 

（2）外耳道上棘：為外耳道后上緣向前外方伸出之小三角形或菱形的骨性隆起，鼓竇入口在此棘稍后方。

 

（3）篩區：外耳道上棘后方一小區域。

 

呈多個篩狀小孔，為小血管通入鼓竇之通路，剝離骨膜后，篩孔常可見滲血。

 

（4）外耳道上三角區：上緣為顴突后根的延長線，前邊為外耳道后緣之切線，后下緣自顴突后根的延長線引到外耳道下緣之斜線，以上構成的三角區為trautmann's三角，其深部即為鼓竇（圖3）。

 

用圓鑿或電鉆以篩區為中心，上方勿超過顳線，后方離外耳道后壁1cm內，前方在外耳道上棘后緣henle，與外耳道長軸平行方向鑿入擴大乳突腔（圖4、5），如原有乳突骨板破壞形成瘺孔，則可先以探針探索，沿瘺孔鑿入。

 

鑿開乳突腔時應自上而下，由后向前，由下向上，從前向后，循次鑿開，外層較寬深部漸窄，后方宜淺，前方宜深，使術腔呈斜坡形。

 

鑿上緣及前緣時，鑿子應與骨面垂直。

 

鑿后緣及下緣時，鑿子應取斜位。

 

在成人鑿深約10-15mm，即可達鼓竇。

 

4、清除病變組織以刮匙、圓鑿、咬骨鉗或電鉆將乳突外層骨質、各病變氣房、肉芽及壞死組織清除（圖5）。

 

其范圍上達鼓竇天蓋，后達乙狀竇骨板，下達乳突尖部，前達外耳道后壁。

 

將各部交界處如竇腦膜角處等病變組織均需刮清，但勿將各骨壁刮穿。

 

以小刮匙，匙背朝內，向外上方用力擴大鼓竇入口，將病變粘膜及骨質刮凈，底部可見水平半規管嵴，其前下方即為面神經管（圖7、8），當心損傷。

 

探針及刮匙勿深入鼓竇，以免損傷聽骨。

 

5、填塞紗條乳突腔內氣房應完全開放，術腔光潔，以生理鹽水沖洗，去除碎骨，用耳內小紗條一端置于鼓竇引至上端創口，復轉回至腔底，來回數次，使向外充分引流（圖9），創口敞開。

 

創口亦可部分縫合（圖10）。

 

拭凈外耳道，置消毒紗條一段于外耳道口，用消毒耳敷蓋于創口，外用繃帶作扇形包扎。

 

先將繃帶在額部水平固定2-3道后，水平與斜形交叉重疊包扎，繃帶應向后上用力，松緊適宜，術側眼外上方先置一小紗條，待包扎后收緊，以免繃帶遮住術側眼睛。

 

注意事項1、耳后切口位置，若乳突部腫脹，耳廓附著不易辨認時，將耳廓向內（即向外耳道深部方向）加壓，可現皺紋，使附著部明顯可見。

 

2、小兒乳突尖未發育，面神經穿過莖乳位置較淺，故耳后切口位置應距耳廓附著部下端1-1.5cm，以免傷及面神經。

 

3、關于找鼓竇首先充分暴露乳突表面標志，應從外耳道上三角為標志鑿入。

 

有的病人外耳道上棘突出不顯，可由篩區鑿入，也可在暴露竇腦膜三角后在相應的耳道后壁上方鑿入。

 

在鑿近鼓竇時，常可見有膿血滲出，一般再稍鑿深，可現小孔，以探針小心探索深度及上壁、后壁范圍后再逐步加以擴大。

 

4、清除乳突病變組織，刮除面神經周圍病變小房及鼓竇、鼓竇入口病變時需特別小心,以免誤傷面神經，清理后壁氣房時，如不能確定是乙狀竇骨壁還是氣房，可用探針沿可疑腔之骨壁探入，如為小房，即可見骨腔。

 

5、術中如見鼓竇蓋、乙狀竇骨壁已有破壞，應將破壞區稍加擴大，直至正常腦膜（正常腦膜為白色、有彈性、光澤）。

 

6、如術中誤傷鼓竇蓋、乙狀竇有壁而出血，可用明膠海綿或紗條壓緊片刻。

 

必要時可用顳筋膜貼補加碘仿紗條填緊。

 

術后抽紗條時間延長數天或逐層抽去。

 

術后處理1、全身性用藥以抗生素為主，可靜脈滴注，也可肌內注射。

 

2、每天傷口換藥，將填塞紗條取出，清洗術腔創面，改換抗生素紗條濕敷創面。

 

或每天更換敷料。

 

引用：http://big5.wiki8.com/danchunrutuzaokaishu_103375/