【醫學百科●普通外科一般常規工作】

楊籍富

【醫學百科●普通外科一般常規工作】

 

普通外科一般常規工作

 

病歷要求及格式詳見病案書寫醫護記錄常規，但在體格檢查后面應加外科情況一項。

 

如外科情況在腹部，則在腹部檢查一項后面寫“見外科情況”。

 

外科情況的記錄求詳細、確實。

 

例如描述創口時，應注意其部位、范圍、大小、深淺、色澤、分泌物的性狀以及肉芽組織、上皮及周圍皮膚情況；

 

描述腫塊時應注意其部位、大小、形狀、質地、移動度及其與周圍組織的關系；

 

如為腫瘤，注意有無轉移及其引流淋巴結腫大等；

 

描述腹膜炎時，應注明視診、觸診、叩診、聽診、直腸指診等各種物理檢查所見，必要時繪圖說明。

 

須行緊急手術者，術前應寫詳細病程記錄，術后再補寫病歷。

 

手術記錄凡行過手術的病例均應書寫手術記錄。

 

手術記錄應由手術者或第一助手書寫(應經手術者復閱簽字)，內容包括患者姓名、住院號、手術日期、術前及術后診斷、手術名稱、手術者、助手及洗手護士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手術經過等。

 

對手術經過應系統地詳細記載，如患者的體位，皮膚的消毒，無菌單的鋪蓋，切口的部位、方向、長度，組織分層解剖，病變部位的所見及其處理方法(必要時可繪圖說明)，切口縫合方法、縫線的種類，引流物的位置、數量，創口包扎方法，術中及術畢時患者情況，以及敷料、器械的清點，術中的用藥、輸血及麻醉效果等，均應逐項記錄。

 

病理標本應描述眼觀所見情況，并注明是否已送病理檢查。

 

手術后記錄包括手術的主要情況、手術后病情的變化及主要處理措施。

 

檢驗血及尿常規檢查，須在入院后24h內完成，急癥應及時完成，手術前、后有發熱或病程中有特殊變化時，應隨時檢查。

 

并按需要術前作出、凝血時間、血小板測定以及血型鑒定等，如懷疑有性病、艾滋病及其他特殊疾病時，應作相應的特殊檢查。

 

糞便于入院后檢查一次，有異常時，隨時復查。

 

臟器功能的測定及特殊檢查等按需要進行。

 

>50歲，擬行全身插管麻醉的患者，術前應常規查肺功能。

 

創口分泌物、膿腫及囊腫穿刺液等，需要時送細菌涂片與培養、抗菌藥物敏感度測定和涂片細胞學檢查。

 

醫囑患者入院時由主管或值班的住院醫師開寫入院醫囑。

 

手術醫囑應由主任或主治醫師確定后，由住院醫師在手術前1d上午10時以前開寫，同時填好手術通知單(由主治醫師或主任醫師簽署)送手術室。

 

手術后醫囑應由手術者或第一助手填在麻醉記錄單上，手術前一切醫囑隨即自行停止。

 

術前討論內容包括診斷據，手術適應證，手術可能發生的危險、意外及其預防措施，手術方法、步驟及注意事項，麻醉選擇，對手術室配合的要求，術后注意事項，患者思想情況與要求等。

 

同時檢查術前各項準備工作的完成情況。

 

一般中等以上手術，術前均應討論，并有有關手術人員參加。

 

中等和較大手術由病室主治醫師主持討論。

 

對危急、重大手術，破壞性大的手術或新開展手術，須由科主任主持，有關醫師、麻醉醫師、手術室及病室有關護士參加，必要時邀請其他有關科室醫師及有關領導參加共同討論。

 

凡重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新技術，須報醫教處(醫教部)，經院領導批準后實施。

 

術前討論一般在手術前2-5d內完成(緊急的較大手術應隨時召開，由科主任或值班負責醫師主持討論，并向院值班人員報告)。

 

嚴格執行無菌外科技術操作凡手術、輸液、穿刺、封閉、沖洗、換藥等，均應嚴格執行無菌外科操作，嚴防交叉感染。

 

對破傷風與氣性壞疽，尤應認真執行消毒隔離常規。

 

對肝炎病毒血清標志物陽性患者用過的手術器械，應嚴格消毒。

 

引用：http://big5.wiki8.com/putongwaikeyibanchangguigongzuo_103704/