【醫學百科●胃癌規范化診治指南（試行）】

楊籍富

【醫學百科●胃癌規范化診治指南（試行）】

 

拼音

 

wèiáiguīfànhuàzhěnzhìzhǐnán（shìxíng）

 

一、范圍

 

本規范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的診斷依據、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。

 

本指南適用于具備相應資質的市、縣級常見腫瘤規范化診療試點醫院及其醫務人員對胃癌的診斷和治療。

 

二、術語和定義

 

下列術語和定義適用于本標準。

 

早期胃癌(earlygastriccancer，EGC)：是指病變局限于粘膜或粘膜下層，不論有無淋巴結轉移的胃癌，在肉眼下大體類型分為隆起型(I型)，淺表型(II型)，凹陷型(III型)和混合型。

 

三、縮略語

 

下列縮略語適用于本標準。

 

CEA：(carcinoembryonicantigen)癌胚抗原

 

四、診治流程圖1胃癌診斷與治療流程

 

五、診斷依據

 

（一）病因學。

 

胃癌的病因迄今未闡明，但已認識到多種因素會影響，共同參與胃癌的發生。

 

目前所知主要可能存在與下列因素關聯的可能性：幽門螺桿菌感染；

 

亞硝基化合物；

 

高鹽硝酸鹽的攝入；

 

二羰基化合物；

 

真菌；

 

遺傳性。

 

（二）高危因素。

 

性別：男性患胃癌的幾率為女性的1.5倍；

 

年齡：胃癌的發病率隨著年齡的增加而顯著升高；

 

飲食：加鹽腌制蔬菜或煙熏肉和魚；

 

吸煙：吸煙的男性死于胃癌的人數是不吸煙男性的2倍；

 

接受過胃部手術；

 

癌前疾病：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉；

 

家族腫瘤疾病：包括遺傳性非息肉性腸癌，家族性腺瘤性息肉等遺傳性疾病等；

 

家族胃癌史；

 

惡性貧血：常合并萎縮性胃炎；

 

肥胖：超過正常體重20～25公斤的男性的胃癌風險更高；

 

經濟狀況：在經濟較差的地區，胃癌的發病率較高。

 

（三）癥狀。

 

1．發病時間：發病到就診時間，10%在3個月之內，10%在3個月至2年之間，20%在2年以上。

 

2．主要癥狀：通常沒有特異性。

 

癌癥早期幾乎不會有癥狀，以消瘦為最多，次為胃區疼痛，食欲不振，嘔吐等。

 

初診時患者多已屬晚期。

 

早期胃癌的首發癥狀，可為上腹不適(包括上腹痛，多偶發)，或飽食后心窩部脹滿，燒灼或輕度痙攣性痛，可自行緩解；

 

或為食欲減退，稍食即飽。

 

癌發生于賁門者有進食時噎感，位于幽門部者食后有飽脹痛，偶因癌破潰出血而有嘔血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹瀉，或患者原有長期消化不良病史，致發生胃癌時雖亦出現某些癥狀，但易被忽略。

 

少數患者可因上腹部腫物或因消瘦，乏力，胃穿孔或轉移灶而就診。

 

（四）體征。

 

1．早期胃癌可無任何體征。

 

2．中晚期胃癌體征中以上腹壓痛最常見。

 

1/3患者可捫及結節狀腫塊，堅實而移動、多位于腹部偏右相當于胃竇處，有壓痛。

 

胃體腫瘤有時可觸及，但在賁門者則不能捫到。

 

3．轉移性體征：轉移到肝臟可使之腫大并可捫到結實結節，腹膜有轉移時可發生腹水，出現移動性濁音。

 

有遠處淋巴結轉移時可摸到Virchow淋巴結，質硬而不能移動。

 

肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到腫塊。

 

在臍孔處也可捫到堅硬結節，并發Krukenberg瘤時陰道指檢可捫到兩側卵巢腫大。

 

4．伴癌綜合征：包括反復發作性血栓靜脈炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮膚皺摺處有色素沉著，尤其在兩腋)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血等。

 

（五）輔助檢查。

 

1．常規檢查（1）血液檢查：貧血常見，約50％有缺鐵性貧血，是長期失血所致；

 

或由營養缺乏造成如合并有惡性貧血，則見巨幼細胞貧血；

 

血沉增快。

 

（2）胃液檢查：約有40%～60%患者胃內無游離酸，乳酸試驗陽性；

 

胃液殘渣中有乳酸桿菌，八疊球菌及酵母菌；

 

癌組織有潰爛壞死時，胃液可找到癌細胞。

 

（3）糞便隱血試驗：糞便隱血試驗常呈持續陽性，檢測方便，有輔助診斷的意義。

 

可作為胃癌篩檢的首選方法。

 

2．腫瘤標志物檢測目前臨床所用胃癌標志物主要有CEA、CA19-9等，但特異性均不強，聯合檢測可增加其靈敏性及特異性。

 

（1）CEA：癌胚抗原，是一種富含多糖的蛋白復合物，是胚胎和胎兒期產生的癌胚抗原，對胃癌的預后具有意義，與進展低分化腺癌相關，亦與腫瘤大小、漿膜面浸潤、淋巴結轉移相關，可與其它指標聯合應用以評價胃癌的化療療效，如CEA水平下降范圍＞50%或降至正常范圍并持續4周以上，可作為治療有效指標，如治療后持續增高，提示預后不良。

 

（2）CA19-9（可選擇）：是一類含黏液成分的大分子糖蛋白，與腫瘤大小、淋巴結轉移及浸潤深度相關，是胃癌患者獨立判定預后的指標，血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期縮短，可與其他指標聯合應用提示胃癌的腹膜復發、腹腔種植，是比CEA更為敏感的指標。

 

3．影像學檢查（1）人員從事消化道造影、超聲、CT及MRI影像學診斷的人員應該在本院或上級醫院接受系統培訓，才能具有獨立發診斷報告資格，建議每種檢查手段培訓時間至少3～6個月。

 

從業者均應經過“放射防護知識”培訓，并按國家有關管理規定通過“大型設備上崗資格”考試。

 

（2）設備及場地所有設備及場地均應符合國家“放射防護”要求。

 

（3）基本檢查技術及診斷①胸部X線檢查：必須同時拍胸部正位和側位片，目的是排除有無肺轉移，對于胸片發現病灶而難以定性的，依患者的經濟條件可選用胸部CT檢查。

 

②上消化道造影檢查：可作為胃癌診斷首選常規檢查，有助于觀察腫瘤在胃腔內侵潤范圍、腫塊部位及胃腔狹窄程度、有無幽門梗阻等，并可通過觀察胃粘膜的形態、胃壁的柔軟程度等，有助于與胃炎性病變、胃壁在性病變及胃淋巴瘤等相鑒別。

 

③超聲檢查：超聲檢查簡單易行、價格便宜，可作為胃癌患者的常規檢查，主要用于發現腹盆腔重要器官及淋巴結有無轉移，也可用于鎖骨上、頸部淋巴結檢查。

 

對于有條件的醫院還可開展超聲導引下行肝臟、淋巴結穿刺活檢，有利于腫瘤診斷及分期。

 

④CT檢查：CT檢查已廣泛應用于臨床，有助于觀察胃部腫瘤對胃壁的浸潤深度、與周圍臟器的關系、有無淋巴結轉移和遠處轉移（如肝臟、卵巢、腹膜、網膜等）。

 

對于胃部腫瘤較大者，建議行腹部、盆腔CT檢查，以了解盆腔有無轉移，特別是對于女性患者，觀察有無卵巢轉移。

 

對于無CT造影劑過敏的患者，原則上均應行增強CT掃描，有助于檢出微小轉移灶。

 

⑤MRI檢查（可選）：受設備、掃描技術及檢查費用等因素影響，MRI檢查目前尚不能作為胃癌患者的常規檢查，但對于超聲或CT檢查懷疑肝臟轉移的患者，MRI有助于明確診斷。

 

⑥骨掃描（可選）：有助于骨轉移診斷，依據臨床需求合理選擇。

 

⑦各種檢查診斷報告均應體現出國際TNM分期理念。

 

4．腔鏡檢查（1）內鏡檢查：是胃癌診斷中最重要的手段之一，對于胃癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用。

 

對擬行手術治療的患者為必需的常規檢查項目。

 

此外，內鏡檢查前必須充分準備，建議應用去泡劑和去粘液劑，仔細觀察各部位，采集圖片，對可疑部位應用染色和放大技術進一步觀察，進行指示性活檢，這是提高早期胃癌檢出率的關鍵。

 

提高胃癌的發現率，是現階段降低胃癌死亡率的重要手段之一。

 

（2）色素內鏡（可選）：常規內鏡檢查完成后，建議對臨床疑診早期胃癌、高危人群、年齡大于40歲的受檢者應常規行靛胭脂染色，以提高早期胃癌的檢查率。

 

染色前應注意清洗胃粘膜表面黏液，噴灑時盡量使染色劑在胃粘膜上涂布均勻，沖洗后進行觀察。

 

（3）放大內鏡（可選）：放大內鏡直接觀察胃粘膜表面形態，根據胃小凹形狀及表面血管形態可準確鑒別病變良惡性，與染色劑配合使用效果更好。

 

（4）超聲內鏡檢查（可選）：不僅可直接觀察病變本身，而且可以通過超聲探頭探測腫瘤浸潤深度及胃周腫大淋巴結，是一種較為可靠的胃癌術前分期方法，有助于胃癌的診斷、臨床分期及制定最佳手術方案。

 

5．細胞學檢查（1）內鏡細胞學檢查：在纖維鏡直視下，用沖洗，擦刷及印片3種方法取細胞，其陽性率較高，或插入胃管用緩沖液反復沖洗胃壁，再收集緩沖液，沉渣后作涂片進行細胞學檢查，兩種細胞學檢查陽性率均可達90%以上.（2）腹水細胞學或術中腹腔沖洗或灌洗細胞學：可明確是否存在腹腔游離癌細胞（FCC），對指導臨床分期具有重要意義。

 

（3）穿刺細胞學檢查：對鎖骨上淋巴結轉移明確診斷。

 

六、胃癌的分類和分期

 

（一）胃癌的分類。

 

胃腫瘤組織學分類（WHO，2000）上皮性腫瘤上皮內腫瘤-腺瘤8140/0癌腺癌8140/3腸型8144/3彌漫型8145/3乳頭狀腺癌8260/3管狀腺癌8211/3粘液腺癌8480/3印戒細胞癌8490/3腺鱗癌8569/3鱗狀細胞癌8070/3小細胞癌8041/3未分化癌8020/3其他類癌（高分化神經內分泌腫瘤）8240/3非上皮性腫瘤平滑肌瘤8890/0神經鞘瘤9560/0顆粒細胞瘤9580/0血管球瘤8711/0平滑肌肉瘤8890/3胃腸道間質瘤8936/1良性8936/0不確定惡性潛能8936/1惡性8936/3Kaposi肉瘤9140/3其他惡性淋巴瘤邊緣區B細胞淋巴瘤，MALT型9699/3套細胞淋巴瘤9673/0彌漫性大B細胞淋巴瘤9680/3其他繼發性腫瘤（二）胃癌的分期。

 

目前為止胃癌的分期仍未完全一致，較常使用的是美國分期系統（AJCC），日本胃癌分期系統和國際聯合癌癥協會三種。

 

其中國際聯合癌癥協會的TNM系統最為常用。

 

目前最新的胃癌分期采用國際抗癌聯盟（UICC）公布的2002年胃癌國際分期。

 

國際抗癌聯盟（UICC）TNM定義與分期（2002年，第6版）UICC胃癌TNM定義原發腫瘤(T)TX原發腫瘤無法評估T0無原發腫瘤證據Tis原位癌：上皮內癌未浸潤固有膜T1腫瘤侵及固有膜或黏膜下層T2腫瘤侵及肌層或漿膜下層1T2a腫瘤侵及肌層T2b腫瘤侵及漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）1，未侵及鄰近結構2，3T4腫瘤侵及鄰近結構2，3注：1.腫瘤穿透肌層，進入胃結腸或肝胃韌帶，或進入大網膜、小網膜，但未穿透覆蓋這些結構的臟層腹膜，這種情況腫瘤就為T2，如果穿透了這些結構的臟層腹膜腫瘤就為T3。

 

2.胃的鄰近結構包括脾、橫結腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。

 

3.腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或食管，由包括胃在內的浸潤最嚴重處的深度決定T。

 

區域淋巴結(N)NX區域淋巴結轉移無法評估N0無區域淋巴結轉移1N1有1～6個區域淋巴結轉移N2有7～15個區域淋巴結轉移N3大于15個區域淋巴結轉移注：1不論切除及檢查的淋巴結總數，若所有淋巴結都沒有轉移，定為pN0。

 

遠處轉移(M)MX遠處轉移無法評估M0無遠處轉移M1有遠處轉移UICC胃癌TNM分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T1N1M0T2a/bN0M0II期T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0IIIA期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0IIIB期：T3N2M0IV期：T4N1～3M0T1～3任何NM0任何T任何NM1

 

七、診斷

 

（一）臨床診斷。

 

1．早期可無癥狀和體征，或出現上腹部疼痛，飽脹不適，食欲減退;或原有胃潰瘍癥狀加劇，腹痛為持續性或失去節律性，按潰瘍病治療癥狀不緩解。

 

可出現嘔血，黑便。

 

2．晚期體重下降，進行性貧血，低熱，上腹部可觸及包塊并有壓痛，可有左鎖骨上淋巴結腫大，腹水及惡病質。

 

3．賁門部癌侵犯食管，可引起咽下困難。

 

幽門部癌可出現幽門梗阻癥狀和體征。

 

4．實驗室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細胞下降，大便潛血( )。

 

腫瘤標志物異常增高。

 

5．影像學檢查提示胃癌（胃雙重對比造影、CT）（二）確診。

 

診斷主要依賴胃鏡活檢組織學病理診斷。

 

有條件的市縣級或地區級醫院，應行免疫組化檢查鑒別腫瘤的組織學分型或確定腫瘤的神經內分泌狀況。

 

近來臨床更重視胃癌的術前分期，根據術前分期制定合理治療方案。

 

內鏡超聲、CT、腹腔鏡等均可為術前分期的有效手段。

 

（三）鑒別診斷。

 

1．與胃部良性疾病的鑒別（1）胃潰瘍：胃癌無特征性的癥狀和體征，特別是青年人胃癌常被誤診為胃潰瘍或慢性胃炎。

 

胃潰瘍的某些典型X線表現可作為診斷依據，如龕影一般突出于腔外，直徑在2cm以內，其口部光滑整齊，周圍粘膜呈輻射狀，胃壁柔軟可擴張等；

 

而進展期潰瘍型癌的龕影較大，且位于腔內，常伴有指壓痕及裂隙破壞，局部胃壁僵硬，胃腔擴張性差等。

 

但某些胼胝性潰瘍易與潰瘍型癌相混淆，這需要進一步作胃鏡活檢予以鑒別。

 

（2）胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）：來源于胃粘膜上皮的良性腫瘤可發生于任何年齡，但以60～70歲多見。

 

較小的腺瘤可無任何癥狀，較大者可引起上腹部飽脹不適，隱痛惡心。

 

腺瘤表面粘膜又可糜爛、潰瘍出血而引起黑便，臨床表現可酷似胃癌。

 

X線鋇餐檢查顯示為1cm左右直徑，邊界完整的圓形充盈缺損，帶蒂腺瘤推壓時可移動部位。

 

胃腺瘤常與隆起型早期胃癌相混淆，宜胃鏡活檢予以確診。

 

（3）胃平滑肌瘤：可發生于任何年齡，多見于50歲以下。

 

其瘤體多單發，2～4cm大小，好發于胃竇及胃體部，呈圓形或橢圓形，患者常有上腹飽脹不適、隱痛或脹痛，當腫瘤增大供血不足而形成潰瘍時亦可出現間歇性嘔血或黑便，約有2%可惡變成平滑肌肉瘤。

 

胃鏡檢查可與胃癌相區別，但難以決定屬平滑肌瘤抑或平滑肌肉瘤。

 

（4）胃巨大皺襞癥：與浸潤型胃癌相似，好發于胃上部大小彎處。

 

良性巨大皺襞X線檢查可見胃粘膜呈環狀或彎曲改變，而浸潤型胃癌粘膜多為直線形增粗。

 

另外，巨大皺襞癥常伴有低蛋白血癥，而浸潤型胃癌可見惡液質。

 

（5）肥厚性胃竇炎：多由幽門螺旋桿菌感染引起，可引起胃竇狹窄，蠕動消失，胃壁有伸展性；

 

浸潤型胃癌粘膜平坦或呈顆粒變形，胃壁僵硬，低張造影，兩者區別較大。

 

（6）疣狀胃炎：多發于青年，常合并十二指腸潰瘍，與胃癌較好鑒別。

 

（7）胃黏膜脫垂：胃粘膜脫垂癥是由于異常松弛的胃粘膜逆行進入食管或脫入十二指腸球部導致胃黏膜脫垂。

 

通過x線鋇餐檢查可確診，腹痛呈周期性、節律性，經胃鏡檢查較易區別。

 

2．與其他胃部惡性腫瘤相鑒別（1）原發性惡性淋巴瘤：占胃部惡性腫瘤的0.5%～8%。

 

多見于青壯年，好發于胃竇、幽門前區及胃小彎。

 

病變源于粘膜下層的淋巴組織可向周圍擴展而累及胃壁全層，病灶部漿膜或粘膜常完整。

 

當病灶浸潤粘膜40%~80%時，發生大小不等、深淺不一的潰瘍。

 

臨床表現有上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、黑便、胃納減退、消瘦、乏力、貧血等非特異性癥狀，乙醇常可誘發胃淋巴瘤患者腹痛的發生，少許患者伴有全身皮膚瘙癢癥。

 

X線鋇餐檢查病灶的表現率可達93%～100%，但能確診為胃淋巴肉瘤者僅10%左右。

 

具特征性的改變為彌漫性胃粘膜皺襞不規則增厚，有不規則地圖形多發性潰瘍，潰瘍邊緣粘膜隆起增厚形成大皺襞；

 

單發或多發的圓形充盈缺損，呈“鵝卵石樣”改變。

 

（2）胃肉瘤：占胃惡性腫瘤的0.25%～3%，胃肉瘤的20%，多見于老年，好發于胃底、胃體。

 

瘤體一般較大，常在10cm以上，呈球形或半球形，由于癌體巨大其中央部常因血供不足而形成潰瘍。

 

臨床表現主要為上腹部疼痛、不適、惡心、嘔吐、胃納減退、消瘦、發熱、上消化道出血，由于多數患者的瘤體巨大而在腹部可捫及腫物，局部有壓痛。

 

X線鋇餐檢查可見粘膜下型胃平滑肌肉瘤，于胃腔內可見邊緣整齊的球形充盈缺損，其中央常有典型的"臍樣"龕影，漿膜下型者則僅見胃壁受壓及推移征象；

 

胃底平滑肌肉瘤在胃泡內空氣的對比下，可見半弧形狀組織塊影。

 

胃鏡檢查時粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明狀，其周圍粘膜可呈“橋形”皺襞；

 

腫瘤向胃壁浸潤時，其邊界不清，可見潰瘍及粗大之粘膜皺襞，胃壁僵硬，一般與胃癌不難鑒別。

 

此外，胃癌需與胃粘膜脫垂、胃類癌、胃底靜脈瘤、假性淋巴瘤、異物肉芽腫等病變相鑒別。

 

當上腹部摸到腫塊時尚須與橫結腸或胰腺腫塊相區別，有肝轉移者與原發性肝癌者相區別，鑒別診斷主要通過X線、鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。

 

八、治療

 

（一）治療原則。

 

臨床上應采取綜合治療的原則。

 

即根據病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發展趨向，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質量。

 

對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分（見附錄C）。

 

胃癌的治療主要分為手術治療、放射治療和化學治療及其相關治療。

 

（二）手術治療。

 

1．手術治療原則手術切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。

 

外科手術的病灶完整切除及胃斷端5cm切緣，遠側部癌應切除十二指腸第一段3-4cm，近側部癌應切除食管下端3-4cm，已被大多數學者認可。

 

現常以D表示淋巴結清除范圍，如D1手術指清除至第1站淋巴結，如果達不到第1站淋巴結清除的要求則為D0手術，D2手術指第2站淋巴結完全清除。

 

對于遠側胃癌，次全胃切除較全胃切除并發癥少，對于近側胃癌，腫瘤較早的可考慮行近端胃大部切除術，對多數進展期胃癌因需要D2清掃，宜施行全胃切除。

 

近來隨著對患者術后生活質量的重視及微創手術和腹腔鏡的發展，許多醫院已開展在探求保證根治的前提下進行各類縮小手術范圍的術式。

 

對姑息性手術的態度，假若無法完全將腫瘤切除，治療目標則希望解決因癌細胞存在引起的種種問題、癥狀與合并癥，譬如在無法將病灶切除干凈的胃癌，進行手術便是在于減少因胃癌病灶潰爛以起的出血，或是解決腫瘤引起的消化道梗阻。

 

此時醫療的目的則在于使腫瘤變小，減緩腫瘤生長發育，預防其蔓延，藉以延長壽命。

 

而減狀手術如胃造瘺術、胃—空腸吻合術以保證消化道通暢和改善營養。

 

2．手術治療模式（1）原則①可切除的腫瘤：局限于固有層的T1期腫瘤科考慮內鏡下粘膜切除術（有條件實施的醫院可考慮開展）；

 

T1～T3：應切除足夠的胃并保證顯微鏡下切緣陰性；

 

T4腫瘤需將累及組織整塊切除；

 

胃切除術需包括區域淋巴結清掃術（D1），推薦D2手術，切除至少15個或以上淋巴結；

 

常規或預防性脾切除并無必要，當脾臟或脾門受累時可考慮脾切除術；

 

部分病人可考慮放置空腸營養管（尤其是推薦術后進行放化療時）。

 

②無法切除的腫瘤：可切除部分胃，即使切緣陽性；

 

不需要淋巴結清掃；

 

短路手術有助于緩解梗阻癥狀；

 

胃造口術和放置空腸營養管。

 

③無法手術治愈的標準：影像學證實或高度懷疑或活檢證實N3以上淋巴結轉移；

 

腫瘤侵犯或包繞大血管；

 

遠處轉移或腹膜種植；

 

腹水細胞學檢查陽性。

 

（2）手術治療模式（適應證）①ⅠA期T1適合粘膜下內鏡切除或改良的胃癌根治術（MGA，MGB）。

 

粘膜下內鏡切除適用于小的粘膜層胃癌無淋巴結轉移者。

 

2cm是內鏡下粘膜整塊切除的上限，故術前必須準確判斷胃癌的浸潤深度、組織學類型和腫瘤大小。

 

②ⅠB期（T1～T2）ⅠB期胃癌標準胃癌根治術。

 

如果T1N1腫瘤直徑小于2cm，適于改良B級胃癌根治術，T1N1直徑超過2.1cm或T2N0胃癌應接受標準胃癌根治術。

 

③Ⅱ期（T1N2，T2N1，T3N0）Ⅱ期胃癌無論T和N的狀態，均需標準的胃癌根治術。

 

建議輔助化療，但尚無公認的化療方案，需要臨床研究確定標準的輔助治療方案。

 

④ⅢA期（T2N2，T3N1，T4N0）Ⅲ期胃癌需根據T和N的狀態行標準或擴大胃癌根治術建議開展輔助化療和新輔助化療的臨床研究。

 

T4期胃癌，可考慮受累臟器的聯合切除和/或輔助放療，因有肉眼殘留（R1）的患者預后明顯差于無殘留者。

 

⑤ⅢB期（T3N2，T4N1）T3N2可行標準根治術，盡管N2胃癌行D3手術的生存價值尚不明確，該手術在日本常規使用。

 

T4期胃癌建議聯合臟器切除，以獲得R0切除。

 

可開展輔助化療、新輔助化療、輔助放療的隨機對照研究。

 

⑥Ⅳ期（N3，CY1，M1）多數Ⅳ期胃癌通過單純外科手術無法治愈，除非N3或T4N2胃癌。

 

如果僅N3決定患者分期為Ⅳ期，可行D3手術以達到R0切除。

 

對M1胃癌，如患者一般狀況良好，化療、放療或最佳支持治療（減瘤手術）出現腫瘤急癥者，如出血、梗阻、營養不良等，可考慮姑息手術（切除、短路、造口手術）對尚無證據顯示上述治療方案能延長Ⅳ期胃癌生存期，但有可能延長生存、縮小病變、緩解癥狀。

 

晚期胃癌患者治療的終點是改善生活質量。

 

（3）手術禁忌癥①全身狀況惡化無法耐受手術。

 

②局部浸潤過于廣泛己無法切除。

 

③己有遠處轉移的確切證據，包括多發淋巴結轉移、腹膜廣泛播散和肝臟多灶性（3個以上）轉移等。

 

④心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴重的低蛋白血癥和貧血、營養不良無耐受手術之可能者。

 

4．手術并發癥（1）胃切除術后早期并發癥①出血胃腔內出血；

 

腹腔內出血。

 

②殘端瘺或吻合口瘺十二指腸殘端瘺；

 

胃十二指腸吻合口瘺；

 

胃空腸吻合口瘺。

 

③梗阻吻合口梗阻；

 

急性輸入襻梗阻。

 

④術后胃排空障礙⑤肝膽胰合并癥術后胰腺炎；

 

術后黃疸；

 

膽管或胰管損傷。

 

（2）胃切除術后遠期并發癥①機械性障礙慢性輸入襻梗阻；

 

慢性輸出襻梗阻和畢Ⅱ式胃部分切除后內疝；

 

空腸胃套疊；

 

后期胃十二指腸梗阻。

 

②病理生理失調一般生理紊亂導致慢性消化不良；

 

堿性返流性胃炎；

 

早期傾倒綜合征；

 

后期傾倒綜合征；

 

Roux潴留綜合征（Rouxstasissyndrome）；

 

特殊的吸收障礙和營養不良。

 

③貧血及代謝病鐵缺乏導致的低血色素小細胞貧血；

 

缺乏VitB12常合并巨細胞貧血；

 

代謝性骨病。

 

④其他并發癥小殘胃（smallgastricremnant）；

 

糞石形成；

 

殘胃癌。

 

（三）放射治療（不具備放療條件者轉上級醫院）。

 

放射治療主要用于可手術胃癌術后輔助治療，不可手術的局部晚期胃癌的綜合治療，以及晚期胃癌的姑息減癥治療1．原則（1）采用5-氟尿嘧啶基礎之上的同步化放療；

 

（2）胃癌根治性切除術后T2b，T3，T4或N 但無遠處轉移病例應給予術后同步化放療；

 

（3）非根治性切除有殘存病例，無論病期如何均應給予術后同步化放療；

 

（4）無遠處轉移的局部晚期不可手術切除胃癌，如果病人一般情況允許，應給予同步化放療，期望取得可手術切除的機會或長期控制的機會；

 

（5）不可手術晚期胃癌出現嘔血、便血、吞咽不順、腹痛、骨或其他部位轉移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果病人身體狀況允許，通過同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用；

 

（6）放療使用常規放療技術；

 

（7）術后輔助治療病例在術后4周，身體基本恢復后進行。

 

2．胃癌分期治療模式：（1）I期腫瘤侵透肌層或有區域淋巴結轉移時（T1N1M0，T2bN0M0），建議術后同步化放療；

 

（2）II期（T1N2M0，T2a/bN1M0，T3N0M0），建議術后同步化放療；

 

（3）III期（T2a/b-T3N2M0，T3N1M0，T4N0M0），建議術后同步化放療，也可以考慮術前同步化放療；

 

（4）IV期（T4N1-3M0，T1-3N3M0），建議術后同步化放療，也可以考慮術前同步化放療；

 

（5）局部晚期不可手術切除胃癌（T4NxM0），如果病人一般情況允許，建議同步化放療；

 

（6）各期病例如果術后有腫瘤殘存，建議術后同步化放療；

 

（7）不可手術晚期胃癌（TxNxM1）出現嘔血、便血、吞咽不順、腹痛、骨或其他部位轉移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果病人身體狀況允許，可考慮同步化放療或單純放療達到姑息減癥治療目的；

 

（8）術后局部復發病例如果無法再次手術且未曾接受過放療，身體狀況允許，可考慮同步化放療，化放療后4周評價療效，期望爭取再次手術。

 

3．治療效果放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄D）。

 

4．防護采用常規的放療技術，應注意對胃周圍臟器特別是腸道的保護，以避免對它們的嚴重放射性損傷。

 

5．三維適形放療技術（3DCRT）和調強放療技術（IMRT）是目前較先進的放療技術。

 

如醫院具備此條件，可用于胃癌患者，并用CT或PET/CT來進行放療計劃的設計。

 

（四）化學治療。

 

胃癌化療分為新輔助化療（術前）、輔助化療（術后）、姑息性化療、局部化療和增敏的化療。

 

1．原則（1）必須掌握臨床適應癥；

 

（2）必須強調治療方案的規范化和個體化；

 

（3）所選擇方案及使用藥物可參照規范根據當地醫院具體醫療條件實施。

 

2．療效評價化療治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄）3．常用方案胃癌常用的化療藥物：5-氟尿嘧啶、順鉑、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、絲裂霉素、甲氨蝶呤等。

 

常用化療方案：CF方案（順鉑/5FU）ECF方案（表阿霉素/順鉑/5-FU）及其改良方案（奧沙利鉑代替順鉑和/或卡培它濱代替5FU）ELF方案（依托泊苷/亞葉酸鈣/5-FU）FAM方案（5FU/阿霉素/絲裂霉素）胃癌目前無確定的二線治療方案。

 

（五）多學科綜合治療模式。

 

1．初始治療（1）身體條件允許，腫瘤可切除的T1期胃癌或存在活動性出血的患者，推薦手術切除。

 

對T2期或更晚期（臨床分期或淋巴結陽性）患者進行圍手術期（術前和術后）化療。

 

在不能進行多學科治療的醫療機構，可首選手術切除，術后根據病理結果選擇合適病例進行術后化放療；

 

（2）身體條件允許，腫瘤無法切除的局限期胃癌，推薦放療（45～50.4GY） 同時予氟尿嘧啶類為基礎的放療增敏劑聯合治療。

 

對這些患者也可以進行姑息性化療；

 

（3）對于身體狀況差的局限期胃癌患者，可以選擇以下方案：①放療（45～50.4GY） 同時予氟尿嘧啶類為基礎的放療增敏劑；

 

或②姑息性化療；

 

（4）對于局部無法切除的腫瘤，建議術前化放療（5-FU/甲酰四氫葉酸，或以氟尿嘧啶類為基礎的方案，或以順鉑為基礎的方案）。

 

2．輔助治療（1）對于術后病理分期為T1N0M0期和T2N0M0期患者術后不行輔助治療，但對于有高危因素的患者（腫瘤低分化或組織學分級高、淋巴管浸潤、神經浸潤或年齡小于50歲），術后應接受輔助化放療。

 

（2）對于術后達到R0切除的T3、T4期或任何T伴淋巴結轉移的胃癌患者，術后應接受放療（45～50.4GY） 同時予氟尿嘧啶類為基礎的放療增敏劑。

 

（3）獲得R1切除的胃癌患者應當接受放療（45～50.4GY） 同時予氟尿嘧啶類為基礎的放療增敏劑。

 

如果沒有遠處轉移，R2切除的患者應選擇以下治療：①放療（45～50.4GY） 同時予氟尿嘧啶類為基礎的放療增敏劑；

 

②姑息化療；

 

或③如果患者身體狀況很差，可以選擇最佳支持治療。

 

（4）對于已切除的胃癌，推薦術后聯合化放療的方案為5FU/甲酰四氫葉酸或卡培它濱。

 

僅當術前用過ECF方案時（臨床分期為T2期或更晚期腫瘤或淋巴結陽性），才可以考慮術后繼續用ECF方案。

 

（5）身體狀況差的患者、或身體狀況好但腫瘤無法切除的患者，在完成全部治療或主要治療后應對腫瘤重新分期。

 

如果確定腫瘤達到完全緩解，患者可以接受觀察。

 

如果條件合適，可以手術切除。

 

如果有腫瘤殘留或有遠處轉移的證據，患者可以進行姑息性治療。

 

3．姑息性治療姑息性治療包括最佳支持治療、化療和參加臨床試驗。

 

（六）其他治療。

 

1．術中腹腔溫熱灌注化療(IPHC)（1）IPHC適應癥：對腹膜受侵，腹腔淋巴結陽性患者，特別是浸潤深度大于S3，受侵面積大于20cm2，腫瘤組織類型分化程度差，呈浸潤型生長者，腹腔沖洗細胞學陽性者。

 

（2）方法：IPHC系利用溫熱與區域性化療的協同作用，達到直接殺滅腹腔內游離癌細胞和微小腹膜轉移灶之目的。

 

由于存在"腹膜一血液屏障''，大分子水溶性化療藥物可以在腹腔內達到數十倍于血液的濃度，同時減少了全身性毒副作用；

 

42～43℃的物理溫熱效應更能造成腫瘤組織缺氧，改變腫瘤細胞膜通透性，從而促進其攝取化療藥物，且能干擾腫瘤細胞DNA合成。

 

動物實驗和臨床研究均顯示，IPHC臨床可行，安全可靠，麻醉監控方便，對生理干擾小。

 

（3）藥物：可選擇5-Fu、順鉑及奧沙利鉑等。

 

2．癌性腹水：晚期胃癌腹膜種植轉移，產生腹水，腹腔注入抗癌藥局部濃度大于血漿濃度，達20倍以上，因之全身反應輕，局部抗癌作用強，可于手術時保留插管或腹腔穿刺注藥，常用藥物有CDDP100~150mg(最大量不超過200mg)，HCPT20~30mg，5-Fu1000~2000mg。

 

可以2~3種聯合用藥，控制腹水還可采用生物反應調節劑，如香菇多糖，白介素-Ⅱ等，每周一次同時配合利尿應用。

 

3．胃癌肝轉移的處理：治療上根據病人全身狀況，可在全身靜脈化療療效不明顯時或化療期間肝轉移進展時應用肝動脈灌注化療術及化療栓塞術(TACE)。

 

對孤立的轉移灶亦可手術摘除，局部注射無水乙醇等治療。

 

九、預后

 

胃癌在根治手術后5年存活率取決于胃壁受侵深度、淋巴結受累范圍和腫瘤生長方式。

 

胃癌5年存活率大約是20%。

 

早期胃癌只累及黏膜層者預后佳，術后5年存活率可達95%以上，如已累及黏膜下層，因常有局部淋巴結轉移，預后稍差，5年存活率約80%。

 

腫瘤以團塊形式出現者，切除率高，較彌散型有早期出現轉移者的預后為佳。

 

皮革狀胃預后很差。

 

如腫瘤已侵及肌層但手術時未發現有淋巴結轉移者，5年存活率仍可達60～70%；

 

如已深達漿膜層而局部淋巴結轉移者，則預后不佳，術后5年存活率平均只有20％；

 

已有遠處播散的病例，5年存活率為0。

 

十、隨訪

 

胃癌術后輔助化療結束后，2年內每隔3~4月應全面復查一次，包括體檢，檢測腫瘤相關標志物(CEA，CA19-9等)，X胸片及B超等。

 

5年內每半年應全面復查一次。

 

十一、預防及篩查

 

在胃癌防治戰略中選擇發病學防治，采用有效的篩查方法，是胃癌病人能得以早期發現，早期診斷，早期治療的關鍵。

 

具有以下因素者應定為高危人群進行及早或定期進行檢查：1．40歲以上，特別是男性，近期內出現消化不良者，或突然出現嘔血或黑糞者；

 

2．擬診為良性潰瘍，缺乏胃酸者；

 

慢性萎縮性胃炎，尤其是A型，伴腸化及不典型增生者；

 

3．胃潰瘍經兩個月治療無效，X線檢查顯示潰瘍反而增大者，應即行胃鏡檢查；

 

4．有長期腹脹、燒心、反酸、惡心嘔吐、早飽，噯氣、打嗝、進行性消瘦等癥狀；

 

5．有嘔血和黑便癥狀；

 

6．有胃病史；

 

7．家族中有上消化道癌癥患者（本人已患癌癥的不作為檢查對象）；

 

8．經常吸煙、飲酒，經常食用霉變、腌曬食物；

 

9．X線檢查發現胃息肉大于2cm者，應做胃鏡檢查；

 

10．胃切除術后15年以上，應每年定期隨訪。

 

附錄A胃、賁門癌標本大體檢查常規

 

描述記錄（全胃、胃大部或殘胃）切除標本：大彎長厘米，小彎長厘米，附幽門環/十二指腸/食管下段，長厘米；

 

于（賁門/胃底/胃體/胃竇；

 

小彎/大彎側)見型（早期和進展期）腫物(包括外觀描寫)：距上切緣厘米，距下切緣厘米，大小---×---×---厘米，切面性狀；

 

浸潤深度至；

 

累及/未累及幽門環/食管下段。

 

腫物旁或腫物周圍食管粘膜/肌壁內檢查所見（糜爛/粗糙/顆粒狀/凹陷/斑塊//必要的陰性所見）。

 

大彎找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚，直徑至厘米；

 

小彎找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚，直徑至厘米。

 

大網膜,大小---×---×---厘米，有無腫瘤和淋巴結。

 

附錄B胃癌病理診斷報告內容

 

1.腫瘤（1）組織分型（2）組織分級（3）浸潤深度（4）食管或十二指腸浸潤（如果切取）（5）脈管浸潤（6）神經周圍浸潤2.切緣（1）近端（2）遠端3.其他病理所見（1）慢性胃炎（2）腸化（3）不典型增生（4）萎縮（5）腺瘤（6）息肉（7）幽門螺旋桿菌（8）其他4.區域淋巴結（包括小彎，大彎，大網膜及單獨送檢淋巴結）（1）總數（2）受累的數目5.遠處轉移6.其他組織/器官7.特殊的輔助檢查結果（組織化學染色，免疫組化染色等）有困難的病理提交上級醫院會診（提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術中所見等）附錄C病人狀況評分

 

C.1Karnofsky評分(KPS，百分法)評分見表A.1。

 

表A.1Karnofsky評分1009080706050403020100正常，無癥狀和體征，無疾病證據能正常活動，有輕微癥狀和體征勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡C.2Zubrod-ECOG-WHO評分(ZPS，5分法)評分見表A.2。

 

表A.2Zubrod-ECOG-WHO012345正常活動癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡

 

附錄D放射及化學治療療效判定標準

 

D.1WHO實體瘤療效評價標準（1981）：——完全緩解(CR)，腫瘤完全消失超過1個月。

 

——部分緩解(PR)，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續超過1個月。

 

——病變穩定(SD)，病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續超過1個月。

 

——病變進展(PD)，病變兩徑乘積增大超過25%。

 

D.2RECIST療效評價標準(2000)：D.2.1靶病灶的評價——完全緩解（CR），所有靶病灶消失。

 

——部分緩解（PR），靶病灶最長徑之和與基線狀態比較，至少減少30%。

 

——病變進展（PD），靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現一個或多個新病灶。

 

——病變穩定（SD），介于部分緩解和疾病進展之間。

 

D.2.2非靶病灶的評價——完全緩解（CR），所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。

 

——未完全緩解/穩定（IR/SD），存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標志物持續高于正常值。

 

——病變進展（PD），出現一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。

 

D.2.3最佳總療效的評價最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發之間所測量到的最小值。

 

通常，病人最好療效的分類由病灶測量和確認組成。

 

引用：http://big5.wiki8.com/weiaiguifa ... ixing.A3.A9_116083/