【醫學百科●全國慢性病預防控制工作規范（試行）】

楊籍富

【醫學百科●全國慢性病預防控制工作規范（試行）】

 

拼音quánguómànxìngbìngyùfángkòngzhìgōngzuòguīfàn（shìxíng）

《全國慢性病預防控制工作規范（試行）》由衛生部于2011年3月3日衛疾控發〔2011〕18號印發。

 

全國慢性病預防控制工作規范（試行）前言慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性病）是一組發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人類健康的疾病，也是可預防、可控制的疾病。

 

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《醫改意見》）明確提出完善重大疾病防控體系和突發公共衛生事件應急機制,加強對嚴重威脅人民健康的傳染病、慢性病、地方病、職業病和出生缺陷等疾病的監測與預防控制。

 

為充分發揮衛生行政部門、疾病預防控制機構（以下簡稱疾控機構）、基層醫療衛生機構、醫院和專業防治機構在慢性病預防控制（以下簡稱慢性病防控）工作中的作用，明確各自職責、任務和內容，規范慢性病防控工作流程和考核標準，提高慢性病防控效果，特制定《全國慢性病預防控制工作規范（試行）》（以下簡稱《規范》）。

 

《規范》圍繞嚴重危害我國居民健康的心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等4類疾病，從機構、職責和人員、工作計劃和實施方案、監測與調查、干預與管理、信息管理、能力建設、綜合評估等7個部分對衛生行政部門、疾控機構、基層醫療衛生機構、醫院和專業防治機構的職責、任務和基本工作流程進行了規定。

 

供各地衛生行政部門和各級各類醫療衛生機構在開展慢性病防控工作時參照執行。

 

各地在實施《規范》過程中，要緊密聯系《國家基本公共衛生服務規范》及其他慢性病相關規范和指南，將慢性病防控工作作為一個整體，有效銜接預防、治療、康復等各環節，分工協作，各負其責，最大程度地提高慢性病防控效果。

 

同時，衛生部門要與其他政府部門和非政府組織進行密切協作，創造有利于健康的社會、經濟、生活方式和心理環境，采取綜合預防措施，有效遏制慢性病的增長。

 

地方各級衛生行政部門可根據《規范》的基本要求，結合當地的實際情況，制定本地區的慢性病防控實施細則。

 

鑒于慢性病防控內涵與要求將隨著社會經濟發展、疾病預防控制需要等因素進行調整，現行《規范》作為試行版本，衛生部將根據實際情況適時對《規范》進行修訂。

 

第一章機構、職責和人員慢性病防控工作在衛生行政部門的組織協調下，由疾控機構、基層醫療衛生機構、醫院及專業防治機構共同組成慢性病綜合防控網絡。

 

各有關機構應當根據《醫改意見》及疾病預防控制有關文件精神，結合我國基本醫療衛生制度建設要求，內設相應的職能和業務部門，配備足夠人員，履行慢性病防控工作職責。

 

一、職責（一）衛生行政部門。

 

負責轄區慢性病防控工作的組織領導與協調。

 

主要職責：1.制定國家、轄區慢性病防控工作有關的公共政策、規劃和工作計劃，并組織實施。

 

2.建立完善慢性病防控工作聯系機制，加強相關部門間的溝通與協作。

 

3.建設國家、轄區慢性病防控網絡，落實防控責任。

 

4.組織、監督、管理慢性病防控的重大專項。

 

5.組織推廣成熟的慢性病防控措施。

 

6.組織開展國家、轄區慢性病防控督導、績效考核、評價。

 

各級衛生行政部門的職責各有側重。

 

衛生部側重于制定國家慢性病防控規劃，指導全國工作；

 

省及地級側重于慢性病防控規劃的組織落實、監督、管理和評價；

 

縣級側重于規劃的實施、執行和評價。

 

（二）疾控機構。

 

負責國家、轄區慢性病防控工作的技術管理與指導。

 

主要職責：1.協助衛生行政部門制訂慢性病防控規劃和工作計劃,為制定和發展政策提供技術支持。

 

2.負責執行國家、轄區慢性病防控規劃和方案，制訂本機構慢性病防控工作的年度計劃和實施方案，指導實施慢性病綜合防控干預策略與措施。

 

3.組織并開展慢性病及其危險因素的監測和流行病學調查，分析預測慢性病流行形勢、疾病負擔、危險因素流行和發展趨勢，提出慢性病防控對策。

 

4.組織開展各類目標人群慢性病防控的健康促進活動。

 

5.承擔慢性病防控有關技術規范、指南、標準的制訂及推廣應用。

 

6.負責下級疾控機構、基層醫療衛生機構和醫院慢性病防控工作的技術指導和培訓。

 

7.承擔慢性病防控工作的業務信息管理，防控效果的考核評價。

 

8.開展慢性病防控相關的科學研究，推動學術交流和國際合作。

 

各級疾控機構的職責各有側重。

 

國家級重點負責全國慢性病監測、干預等的組織和實施；

 

匯總分析相關信息，評估全國慢性病和相關危險因素的流行情況與變化趨勢、防控能力與應對、防控效果等；

 

發布國家慢性病綜合評估報告；

 

開展政策策略研究，為國家制訂相關政策提供技術支持；

 

研究制訂和推廣技術規范、指南和適宜技術；

 

開展科學研究和國際合作。

 

省級和地級重點負責轄區慢性病監測數據收集匯總，發布慢性病綜合評估報告，為轄區相關政策的制訂提供技術支持；

 

組織轄區慢性病及相關危險因素的干預控制工作，開展常規督導和評估；

 

結合轄區特點開展科學研究，推廣技術規范和技術指南；

 

培訓轄區慢性病防控隊伍，提高慢性病監測和干預工作的質量。

 

縣級重點負責完成上級下達的慢性病防控任務，負責轄區內慢性病防控具體工作的管理和落實；

 

收集匯總轄區慢性病監測數據，完成綜合評估報告；

 

組織實施健康促進項目；

 

制訂轄區慢性病干預的工作計劃；

 

指導基層醫療衛生機構實施慢性病防控工作，并考核評估防控效果。

 

（三）基層醫療衛生機構。

 

基層醫療衛生機構包括城市社區衛生服務中心和服務站、農村鄉鎮衛生院和村衛生室。

 

主要職責：1.承擔35歲以上患者首診測血壓工作；

 

承擔轄區慢性病高風險人群發現、登記、指導和管理工作。

 

2.承擔明確診斷

 

的高血壓、糖尿病等慢性病患者的建檔、定期干預指導和隨訪管理。

 

3.承擔轄區居民慢性病及其所致并發癥和殘疾的康復工作，提供康復指導、隨訪、治療

 

、護理等服務。

 

4.開展轄區健康促進工作，開設健康課堂，組織健康日宣傳活動。

 

5.建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。

 

6.承擔國家、轄區慢性病監測任務，有條件的地區開展死亡登記和死因調查、惡性腫瘤發病登記、新發腦卒中和心肌梗死病例報告等。

 

7.與上級醫院建立雙向轉診機制。

 

8.城市社區衛生服務中心和農村鄉鎮衛生院承擔對社區衛生服務站和村衛生室慢性病防控的指導和管理。

 

（四）醫院。

 

醫院包括城市二級及以上醫院和縣級醫院。

 

負責執行國家、轄區慢性病防控規劃和方案要求的慢性病防控工作。

 

主要職責：1.承擔35歲以上患者首診測血壓工作。

 

2.對有關慢性病病例進行登記和報告，包括死亡登記、惡性腫瘤發病登記、新發腦卒中和心肌梗死病例報告等。

 

3.開展慢性病有關的健康咨詢、健康教育和知識宣傳，包括院內板報和宣傳畫張貼、宣傳日活動、健康課堂、診療過程中的咨詢教育等。

 

4.承擔對轄區基層醫療衛生機構的技術指導和培訓。

 

5.與基層醫療衛生機構建立雙向轉診機制。

 

（五）專業防治機構。

 

包括國家心血管病中心、國家癌癥中心和各級各類防治辦公室等專業機構。

 

承擔專病防治工作。

 

主要職責：1.協助衛生行政部門制訂相關疾病防治規劃，參與有關政策的研究，編制防治指南、技術規范和有關標準。

 

2.在國家或轄區疾病預防控制信息平臺基礎上，構建相關慢性病信息管理系統，收集、分析、發布國家或轄區有關慢性病專病防治報告，評價防控效果和預測疾病發展趨勢。

 

3.構建全國或轄區慢性病綜合防控網絡，示范、推廣適宜有效的防治技術和措施。

 

4.開展慢性病專病基礎、臨床、預防及管理的培訓活動。

 

5.開展科學研究、學術交流和國際合作。

 

二、人員配備各級衛生行政部門和各級各類慢性病防控相關機構應當根據《醫改意見》及疾病預防控制有關文件精神，結合我國基本醫療衛生制度建設要求，內設慢性病防控相應的職能和業務部門，按照職責設置崗位，配備足夠人員從事慢性病防控工作。

 

疾控機構依據其職責和工作任務，結合所在地域服務人口、服務半徑、交通狀況、慢性病流行情況等，按照職責設置崗位，根據工作需要配備專職人員，從事慢性病防控工作。

 

慢性病防控專業技術人員應當具備履行崗位職責的相應專業資質和執業資格，并經過縣級以上業務主管部門組織的專業技術和業務培訓。

 

第二章工作計劃和實施方案疾控機構、基層醫療衛生機構、醫院和專業防治機構應當根據各自的職責和任務制訂工作計劃和實施方案。

 

一、目標按照各級政府或衛生行政部門的工作要求，制訂本單位年度工作計劃與實施方案，明確年度慢性病防控工作目標、重點內容、相關措施、預期成果與時間安排，確保機構履行職責和慢性病預防控制工作的有序開展。

 

二、內容和方法

 

（一）工作計劃。

 

根據上級或轄區政府衛生政策、慢性病防控規劃、機構職責，結合轄區特點，確定本單位慢性病防控工作重點，制訂年度或階段工作計劃。

 

內容一般包括：1.背景與依據：工作計劃制訂的現實意義與政策依據。

 

2.工作目標與指標：工作計劃期望達到的效果與階段性指標。

 

3.主要任務：為達到工作目標需要完成的工作任務。

 

4.具體措施：為完成主要工作任務需要采取的措施。

 

5.保障措施：人、財、物等方面的管理與保障措施。

 

6.時間進度：各項具體工作步驟與時間安排。

 

7.考核與評價：明確考核與評價的執行部門、主要內容和方法

 

等。

 

（二）實施方案。

 

根據工作計劃，針對特定工作明確具體實施措施與辦法、步驟流程。

 

包括目標、所需資源、負責人和時間進度安排。

 

內容一般包括：1.目標：工作期望達到的階段性目標、具體指標和效果。

 

2.內容與方法：需要完成的各項具體工作、方法

 

及要求。

 

3.實施步驟：工作執行的流程、關鍵環節、時間進度等。

 

4.組織落實：責任人以及保證實施的人、財、物等方面的管理與保障。

 

5.質量控制：對各個環節工作質量控制的定性、定量指標與方法。

 

6.時間進度：完成各階段工作目標的時間安排。

 

7.評估：對工作開展的過程、產出和效果進行評估。

 

三、任務（一）衛生行政部門。

 

依據慢性病預防控制規劃和轄區慢性病防控實際情況，制訂并下達年度工作計劃。

 

（二）疾控機構。

 

1.根據本級工作職責和衛生行政部門年度計劃，于每年年初制訂本單位年度慢性病防控工作計劃和轄區慢性病防控相關工作實施方案、質量控制考核與評價計劃。

 

2.指導下一級疾控機構或基層醫療衛生機構制訂慢性病防控工作計劃和實施方案。

 

3.協助衛生行政部門對慢性病防控工作計劃和實施方案的執行情況進行考核與評價。

 

（三）基層醫療衛生機構。

 

1.根據上級計劃、自身職責和實際需要，于每年年初制訂本單位年度慢性病防控工作計劃、實施方案，并通報需要協作開展工作的相關部門、機構。

 

2.考核與評價本單位相關工作計劃、方案執行情況，并接受和配合疾控機構對有關工作的考核與評價。

 

（四）醫院。

 

1.根據工作計劃、自身職責和實際需要，于每年年初制訂本單位年度慢性病防控工作計劃、實施方案，并通報需要協作開展工作的相關部門、機構。

 

2.考核與評價本單位相關工作計劃、方案執行情況，并接受和配合疾控機構對有關工作的考核與評價。

 

（五）專業防治機構。

 

1.根據工作計劃、自身職責和實際需要，于每年年初制訂本單位年度慢性病防控工作計劃、實施方案，并組織實施。

 

2.根據工作任務和職責，制訂對自身和下級機構開展相關慢性病防控工作執行情況的考核與評價計劃。

 

3.指導下一級機構或基層醫療衛生機構或醫院制訂相關的慢性病防控工作計劃和實施方案。

 

四、流程和步驟（一）成立工作計劃和實施方案起草工作組。

 

組長由該機構領導或分管領導擔任，相關部門人員參與起草，可邀請衛生系統內外有關領導和專家參加，指定專人負責起草工作。

 

（二）收集有關政策和技術資料，結合轄區慢性病流行形勢和防控現狀，明確計劃年度慢性病防控工作目標、內容、重點、完成任務數量、質量要求和所需資源。

 

（三）編制慢性病預防控制工作計劃初稿。

 

（四）組織論證、完善慢性病預防控制工作計劃。

 

（五）工作計劃經主管部門審定批準并下發有關部門執行。

 

（六）組織各有關部門根據工作計劃，對各項具體工作制訂相應的實施方案。

 

（七）定期、不定期對計劃實施情況進行檢查、督導。

 

制訂工作計劃的流程圖如下。

 

圖2-1慢性病預防控制工作計劃制訂流程圖五、質量控制具體內容見下表。

 

表2-1計劃方案制訂質量控制表六、考核和評價（一）資料收集的完整性與全面性。

 

（二）工作目標的科學性。

 

（三）工作流程制訂的規范性。

 

（四）策略和措施的可行性。

 

（五）時間安排合理性。

 

（六）保障措施可及性。

 

根據考核結果、上級督導檢查的結論以及工作人員和社會各方面的反映，對年度工作計劃和實施方案的執行情況給予總體評價。

 

第三章監測與調查建立和完善慢性病監測系統，開展慢性病監測與調查是動態掌握慢性病發病、患病、死亡及危險因素的流行狀況和變化趨勢，確定慢性病預防控制優先領域，制訂政策和評價干預措施效果的重要基礎。

 

慢性病監測包括：死因監測、慢性病危險因素監測、發病和患病登記等。

 

居民營養監測、國民體質監測、特定人群（孕產婦、兒童、青少年）營養或行為監測及人口和出生信息等資料也是慢性病監測重要的信息來源。

 

慢性病監測信息統一納入疾病預防控制信息系統維護管理。

 

一、死因監測（一）目標。

 

建立和完善死因監測系統，掌握居民死亡情況，確定主要死因分布及其變化趨勢，為確定慢性病防控優先領域，制訂政策和評價干預效果提供科學依據。

 

（二）內容和方法。

 

1.完善死因監測工作規范。

 

根據死因監測技術要求和工作現狀，結合相關領域最新進展，不斷完善死因監測工作規范。

 

2.建立和完善工作網絡。

 

建立覆蓋國家、省、地、縣級疾控中心，所有醫院和基層醫療衛生機構的死因監測工作網絡。

 

完善與公安、民政、婦幼和計生部門的合作機制。

 

3.開展死因監測常規工作。

 

各級各類醫院和基層醫療衛生機構均為死因監測工作的責任報告單位。

 

（1）院內死亡，由臨床醫生填寫死亡醫學證明書，并由專人通過網絡直報系統填報死亡個案信息。

 

（2）院外死亡，應當建立村（居）委會、鄉鎮（街道）、縣（區）逐級死因數據報告網絡，由村醫或社區衛生服務站醫生向鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心防保人員報告死亡數，防保人員和臨床醫生負責開展死因流行病學調查，填寫死亡醫學證明書，并通過網絡直報系統填報死亡個案信息。

 

各級疾控中心按照規范要求審核死亡卡片信息，并定期向下級反饋核查結果，開展經常性的培訓工作，促進死亡醫學證明書填寫質量的提高。

 

4.培訓與督導。

 

編寫和更新死因監測、漏報調查、督導檢查等培訓教材，包括教程、試卷等，定期培訓監測工作人員，提高監測技能。

 

制訂死因監測工作督導方案，統一工作流程，分級組織督導與檢查責任單位的死因監測工作，并及時向相關部門書面報告反饋督導檢查情況。

 

5.漏報調查。

 

制訂漏報調查實施方案，定期抽取樣本，了解數據的完整性，復查死因診斷

 

的準確性，評估漏報情況。

 

合理使用漏報調查結果調整常規監測數據，評價死因監測工作的質量。

 

6.資料的管理與利用。

 

按照數據管理要求定期備份、長期保存監測數據；

 

制訂數據分析方案，定期分析監測數據，完成常規分析報告，及時上報和反饋監測信息。

 

建立數據共享和使用制度，按照規定使用數據和提供信息咨詢服務。

 

（三）任務。

 

1.疾控機構。

 

各級疾控機構依據基本職責，在衛生行政部門的組織協調下，承擔如下任務：（1）負責建立健全死因監測系統，制訂、完善、執行死因監測工作規范和技術方案。

 

（2）制訂培訓計劃，分級組織開展死因監測工作的培訓和對疾病監測點監測人員的培訓。

 

（3）對下級和監測點死因監測工作提供技術指導，開展現場督導檢查，了解死因監測現場工作開展情況，及時發現和解決問題。

 

（4）及時審核網絡報告數據，定期（月、季度、半年、年）對死亡數據、人口資料進行質量評價，編制質量分析報告，促進提高死因網絡報告數據質量。

 

（5）負責疾病監測點死因數據的收集、管理和分析，按照月、季和年度對監測數據進行整理，并形成數據分析報告，及時逐級反饋數據報告地區。

 

（6）定期對疾病監測點死因監測工作進行漏報調查，對轄區死因監測漏報情況進行評估，調整監測結果。

 

（7）負責死因登記信息系統的維護，數據備份，確保數據安全；

 

編寫監測報告，及時發布數據，并為專業機構和相關部門提供技術支持。

 

（8）開展國際、地區間合作和應用性科學研究。

 

2.基層醫療衛生機構。

 

（1）社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院指定專門人員負責所轄街道的死因監測管理工作；

 

收集所轄服務站、衛生室的死因登記信息，統一上報；

 

對死因明確的個案進行網絡直報；

 

對死亡原因不明的個案，開展死因推斷并進行網絡直報；

 

及時復核轄區疾控機構反饋的有關死亡原因不明的個案；

 

配合收集所轄街道、鄉鎮上一年度分年齡和性別的人口等資料，并提供給轄區疾控機構。

 

（2）社區衛生服務站和村衛生室指定專門人員負責出具死亡證明，按照要求定期上報到所屬社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院；

 

及時復核上級反饋的信息或死因不明的個案。

 

3.醫院。

 

依據死因監測規范，建立院內死因登記報告流程和步驟，規范填寫死亡醫學證明書，定期進行院內考核和評價。

 

指定專門人員定期收集、審核本醫院出具的死亡醫學證明書，審核合格后通過網絡進行直報，并及時復核轄區疾控機構反饋的信息。

 

（四）流程和步驟。

 

死因信息報告流程如下。

 

（五）質量控制。

 

1.建立死因監測質量控制工作體系：制訂完善質量控制工作制度、標準流程、評價指標體系，規范質量控制工作,確保死因診斷

 

準確和死亡案例報告完整。

 

2.網絡報告資料質量控制：通過網絡對死因監測數據進行及時審核，對各報告地區存在的問題進行定期或不定期通報，督促改進工作中存在的問題。

 

3.現場質量控制：開展漏報調查、現場督導檢查與考核評價、專項培訓等。

 

（六）考核和評價。

 

死因監測工作各級考核內容及指標見表3-2。

 

表3-2死因監測工作各級考核和評價表二、慢性病危險因素監測慢性病危險因素監測主要包括吸煙、飲酒、膳食、身體活動等行為危險因素，身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂等身體測量和生化指標及社會、經濟、文化等社會決定因素。

 

各級疾控機構應當從本地區的實際情況出發，逐步建立起能反映本地區慢性病危險因素流行水平及變化趨勢的慢性病危險因素監測系統。

 

（一）目標。

 

建立和完善慢性病危險因素監測系統，動態掌握居民慢性病相關危險因素的流行狀況和變化趨勢，預測慢性病流行趨勢，為制訂相關政策和評價慢性病干預效果提供科學依據。

 

（二）內容和方法。

 

1.制訂和完善各級監測方案。

 

通過組織專家論證，開展現場預試驗等方式，依據轄區實際情況，修訂和完善監測方案。

 

監測的核心內容應當包括：（1）人口統計學信息。

 

（2）慢性病主要行為危險因素狀況（吸煙、膳食、身體活動和飲酒等）。

 

（3）主要慢性病如高血壓、糖尿病、心腦血管事件、慢性阻塞性肺病等的自報患病狀況、知曉、治療和控制狀況等。

 

（4）身體測量指標（身高、體重、腰圍、血壓等）。

 

（5）有條件的地區可檢測血糖、血脂等生化指標。

 

2.監測前準備。

 

（1）監測工具準備。

 

按照方案要求準備，包括調查表、工作手冊和測量工具。

 

當監測內容涉及實驗生化指標時，應當統一實驗耗材和實驗方法

 

、標準要求。

 

（2）抽樣。

 

收集并核實各監測點抽樣基礎信息，根據抽樣方案進行抽樣。

 

3.培訓。

 

使用標準化的培訓教材對調查員開展培訓。

 

監測覆蓋范圍較廣的地區，可采用兩級培訓的方式。

 

4.現場調查與督導。

 

成立現場調查工作組，由培訓合格的調查員按照監測實施方案，組織開展現場調查工作。

 

根據現場調查的進度安排制訂督導計劃和方案，開展督導工作并撰寫督導報告。

 

5.數據清理、分析與反饋。

 

制訂數據清理和分析方案；

 

組織錄入調查表數據，按照標準數據管理程序進行數據清理和分析；

 

詳細記錄清理和分析過程，存檔原始和過程文件；

 

上報和反饋清理后數據庫。

 

6.監測結果利用。

 

完成監測數據分析報告，評價和總結監測工作質量，并提出控制危險因素、防控慢性病的建議。

 

（三）任務。

 

慢性病危險因素監測工作主要由各級疾控機構在醫院和基層醫療衛生機構的配合下完成。

 

1.疾控機構。

 

（1）國家級負責制訂、修訂全國監測方案，組織開展全國監測工作，并指導下級單位制訂監測方案。

 

地方各級參照上級監測方案，制訂并實施轄區監測計劃和方案。

 

統一協調和安排轄區監測工作。

 

（2）國家級的監測工作至少每3年開展1次。

 

地方各級監測不低于國家、上級方案要求的頻率，并盡量保證調查時間一致。

 

（3）設立專家咨詢委員會和技術指導組，為監測工作提供技術咨詢和指導，并參與現場督導、質量控制和評價。

 

（4）按照監測方案收集有關信息，確定監測點，負責監測抽樣。

 

開展現場調查、質控與評價，及時向上一級報告現場出現的問題。

 

（5）國家級制訂全國培訓方案和計劃，編制各類培訓資料，組織開展分級培訓，并提供技術指導。

 

（6）及時匯總、分析監測資料，編制監測報告，按時上報并反饋有關部門和各監測點。

 

（7）制訂監測數據分級管理要求，并負責轄區監測資料和數據的保存與管理。

 

2.醫院和基層醫療衛生機構。

 

配合疾控機構，按照方案要求參與相關的調查監測工作，收集、報告有關信息。

 

各級醫院和基層醫療衛生機構為監測工作提供必要的技術支持。

 

（四）流程和步驟。

 

慢性病危險因素監測的流程和步驟如下。

 

圖3-2慢性病危險因素監測流程圖（五）質量控制。

 

慢性病危險因素監測的質量控制要求，見下表。

 

表3-3慢性病危險因素監測質量控制表（六）考核和評價。

 

表3-4考核和評價表三、腫瘤登記報告（一）目標。

 

建立和完善符合我國國情的腫瘤登記報告系統，反映我國城鄉不同地區、不同人群的居民腫瘤發病、死亡、生存狀態，為國家和轄區腫瘤防治提供相關信息。

 

（二）內容和方法。

 

1.制訂腫瘤登記工作方案，組織培訓。

 

制訂腫瘤登記工作方案，建立腫瘤新發和死亡病例登記報告制度，規范工作程序，明確腫瘤登記報告單位和管理單位職責、工作內容和質量控制要求，統一印制報告卡片及有關表格，分級培訓登記報告相關人員。

 

2.登記資料的收集。

 

建立健全人口死因登記報告制度，收集腫瘤登記資料，包括人口資料、新發病例資料和死亡資料。

 

腫瘤新病例的報告范圍是全部惡性腫瘤（ICD-10：C00.0-C97）和中樞神經系統良性腫瘤（D32.0-D33.9）。

 

死亡資料主要用于補充發病資料和評價登記質量等。

 

3.登記資料的驗收和編碼。

 

檢查卡片書寫情況，剔除非惡性腫瘤和非本地區常住戶口的病例。

 

統一采用世界衛生組織（WHO）編制的國際疾病分類第10版（ICD-10）中腫瘤部分或國際疾病分類腫瘤學分冊（ICD-O）系統編碼規則，對主要人口學項目和腫瘤分類項目進行編碼。

 

4.死亡補充發病和剔除重復卡。

 

腫瘤登記報告管理單位每年應當將收集的腫瘤死亡資料與腫瘤報告資料進行核對。

 

（1）補填腫瘤發病卡。

 

對只有死亡卡而沒有病例報告卡的發病漏報病例，應當進行追溯調查，獲得腫瘤的部位、病理學類型、診斷

 

日期等診斷

 

信息后，及時按規范補填。

 

（2）剔除重復報告卡。

 

5.腫瘤病例的隨訪。

 

腫瘤報告管理單位應當按屬地化管理原則組織腫瘤患者戶籍所在地的社區衛生服務中心（站）或鄉鎮衛生院（村衛生室）定期隨訪，進行健康促進與干預。

 

隨訪要有記錄，并及時歸檔或錄入電腦。

 

6.腫瘤登記質量與審核督導。

 

腫瘤報告管理單位負責分級定期考核及督導。

 

按照規范，對登記報告實施過程、數據質量進行評價，發現問題及時指導改進。

 

7.登記資料的保存與利用。

 

登記資料定期備份。

 

登記報告卡經編碼、剔重錄入并完成年度統計后，應當按照規則存放、備份，以備核查。

 

各級腫瘤登記報告管理單位應當及時整理分析資料，編寫腫瘤登記分析報告，并向同級衛生行政部門和上級業務機構報告。

 

各級衛生行政部門應當定期發布轄區腫瘤發生、死亡情況。

 

（三）任務。

 

由轄區衛生行政部門按職責分工，明確轄區所屬疾控機構或腫瘤防治辦公室為腫瘤登記報告管理單位；

 

醫療機構為腫瘤登記報告單位。

 

具體任務如下。

 

1.腫瘤登記報告管理單位。

 

（1）國家癌癥中心。

 

為國家級技術支持單位，負責項目方案的制訂，技術培訓，督導檢查和項目驗收等工作。

 

具體任務：制訂、修訂全國腫瘤登記報告工作、質控、評價、漏報調查等方案和制訂年度工作計劃，定期組織對省級的質控、登記點現場督導、評價，組織開展腫瘤登記工作人員分級培訓，提供技術指導；

 

匯總、分析登記資料，按照規定編制各種報表，分析上報并反饋有關部門。

 

及時出版《中國腫瘤登記年報》。

 

（2）省級。

 

根據國家方案結合實際，制訂實施方案、工作計劃；

 

按國家統一的工作規范，組織開展轄區腫瘤登記報告工作；

 

定期培訓，對合格人員及時登記注冊；

 

組織開展日常技術指導、督導，定期質量檢查和漏報調查，并協調解決登記工作中出現的問題；

 

及時收集轄區腫瘤登記數據，審核數據質量，并及時上報上級業務管理機構；

 

定期分析轄區登記數據，報告衛生行政部門和反饋有關基層單位。

 

（3）地級和縣級。

 

組織和指導登記報告單位開展腫瘤登記報告；

 

負責收集登記審核分析、整理編碼、查重錄入新發病例報告；

 

開展新發病例核實，組織督導、質控和考核，撰寫工作報告，及時反映評估結果；

 

定期對有關人員進行技術培訓和指導；

 

根據當地死因統計部門獲得的死亡資料，及時做好死亡補發病工作；

 

定期與當地公安、統計部門獲取人口資料；

 

按時編制分析上報轄區各類統計報表、登記資料，并按照國家檔案管理有關規定，對各種新發病例原始資料、統計報表等相關資料歸檔保存。

 

2.腫瘤登記報告單位。

 

（1）具有腫瘤診治能力的醫療機構按規范填寫腫瘤登記報告卡。

 

明確診治腫瘤病例的責任醫生，在病例確診1周內填寫腫瘤登記報告卡；

 

配備專人負責腫瘤登記報告卡收集、登記、上報及計算機錄入。

 

協助腫瘤登記報告管理單位確診腫瘤病例相關資料的核對、隨訪。

 

（2）社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院明確專人填寫報告新發腫瘤病例報告卡及完成相關資料的核對、上報，并建立檔案，定期隨訪。

 

（3）村衛生室鄉村醫生填寫報告戶籍所在地新發腫瘤病例報告卡及完成相關資料的核對、上報和隨訪。

 

（四）流程和步驟。

 

腫瘤登記報告的工作流程和步驟如下。

 

圖3-3腫瘤登記工作流程圖（五）質量控制。

 

1.質量控制貫穿腫瘤登記報告工作的全過程。

 

2.腫瘤登記報告和管理單位應當按照自身特點，就工作的各方面、各環節制訂規范,明確質量控制要求，定期召開腫瘤登記工作會議，分析資料質量，通報工作情況，部署今后工作重點。

 

逐級組織腫瘤登記培訓班，對登記點進行全面督導檢查，及時審核轄區登記點《報告卡》填寫、ICD編碼質量和上報的腫瘤登記數據，發現問題及時解決。

 

3.省級及以上單位每年至少組織一次，地、縣級單位每季度至少組織一次轄區內督導、質控和培訓，并將情況報上級相關單位。

 

4.建立內部質控制度，指定專人負責腫瘤登記報告資料的質量管理工作。

 

每年至少進行一次漏報調查工作。

 

5.質控指標。

 

（1）統一“發病”、“偶發”診斷、分類與編碼、死亡證明等標準或定義，評價可比性。

 

（2）通過數據溯源、獨立病例的發現、歷史數據方法

 

、死亡/發病比、死亡醫學證明書（DCN）、只有死亡證明（DCO）的病例、組織學診斷

 

確認的比例、病例的來源數與報告單位數等，評價轄區目標人群發病病例發現的程度和數據的完整性。

 

（3）引用病理診斷

 

率（HV%）和DCO%評價年齡/出生日期、性別/部位、部位/組織學、部位/組織學/年齡、原發部位不詳或未特指的病例占登記病例的百分比、年齡不明所占的百分比、再摘錄與再編碼等內部一致性。

 

（六）考核和評價。

 

1.定性指標。

 

（1）有腫瘤登記技術和實施方案。

 

（2）有相關工作計劃、規定和實施細則。

 

（3）有技術培訓計劃和實施方案。

 

（4）落實人員配置和基礎設備。

 

（5）覆蓋所轄全部戶籍人口和轄區有腫瘤診斷

 

能力的二級以上醫院。

 

（6）有相關腫瘤登記流程和考核措施。

 

（7）及時發布和利用數據。

 

2.定量指標。

 

（1）上報醫療單位登記報告漏報率<5%。

 

（2）數據錄入錯誤率<2%。

 

（3）人員培訓合格率≥95%。

 

（4）病理診斷

 

率>66%；

 

DCO%<12%；

 

0.6<死亡/發病比（MI比例）<0.8；

 

原發部位不明<2%。

 

（5）定期開展隨訪工作，隨訪率>80%。

 

（6）數據上報及時率≥95%。

 

表3-5各級考核指標四、腦卒中和心肌梗死病例報告（一）目標。

 

對轄區內的急性心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血）病例進行報告，為分析評價疾病發生、流行、控制、預后和預防控制效果、衛生決策、科學研究提供數據支持。

 

（二）內容和方法。

 

1.報告病種。

 

以具有重大公共衛生意義，并較容易確診的急性心肌梗死（I21-I22）、心臟性猝死（I46.1）、腦卒中（I60-I64）（指：原發性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血）等心腦血管事件作為報告病種，并用ICD-10進行編碼。

 

2.報告方法和方式。

 

建立腦卒中和心肌梗死的病例登記報告網絡。

 

采用卡片或（和）網絡報告的方式。

 

有條件的地區從醫院信息管理系統（HIS）抽取相關信息。

 

3.報告對象和范圍。

 

對本轄區醫院就診的所有病例進行登記報告。

 

（三）任務。

 

1.疾控機構。

 

（1）中國疾控中心會同國家心血管病中心、全國腦防辦等組織制訂腦卒中和心肌梗死病例報告工作方案，開展技術培訓、督導檢查，及時分析和發布數據。

 

（2）省級及以下各級疾控機構依據國家計劃、方案，制訂并實施轄區工作計劃和方案，負責本轄區的培訓、督導、質量檢查，定期開展漏報調查，審核數據質量，剔重，死亡補發病，并及時整理上報數據；

 

定期分析報告數據，并及時上報疾控機構和本級衛生行政部門，反饋有關報病機構；

 

做好本級報告數據的保存和管理。

 

2.登記報告單位。

 

（1）縣級及城市二級以上醫療機構，按照轄區疾控機構要求，負責本規范規定疾病的登記報告工作。

 

包括門急診、住院和來院已死亡病例。

 

將數據定期上報給屬地疾控機構。

 

（2）基層醫療衛生機構。

 

在疾控中心提供的病例報告基礎上，負責轄區內病例的核實和漏報病例的補報。

 

對轄區內的病例進行核實、登記、隨訪，并定期向轄區疾控機構上報登記、隨訪情況。

 

（四）流程和步驟。

 

登記報告的工作流程和步驟如下。

 

（五）質量控制。

 

1.組織專家論證腦卒中和心肌梗死病例報告工作方案。

 

2.培訓有關人員。

 

3.督導檢查各階段工作。

 

4.審核報告數據真實性、完整性。

 

（六）考核和評價。

 

1.組織管理。

 

（1）有工作計劃、規章制度、總結及質量控制記錄等。

 

（2）各種原始資料、統計資料分類管理，符合檔案管理要求。

 

（3）有定期例會、培訓記錄。

 

（4）有與相關機構協調工作記錄。

 

（5）有年度報告。

 

2.考核評價指標。

 

數據上報及時率、漏報率、重復報告率、卡片填報完整率和錄入符合率等指標。

 

（1）網絡報告單位的考核指標。

 

死亡病例同時具有發病報告的比例≥90%、病例漏報率≤10%、報告信息完整率≥90%、報告信息準確率≥98%、報告及時率≥98%。

 

（2）隨訪確認的考核指標。

 

隨訪及時率100%、隨訪信息填報完整性100%、隨訪信息填報準確率≥98%、隨訪信息重報率≤2%。

 

（3）數據匯總分析的考核指標。

 

按規定及時完成數據匯總和分析報告。

 

五、專題調查按照具體工作方案執行。

 

方案必須明確調查目標、對象、內容和方法

 

、主要任務、流程和步驟、質量控制和效果考核評價體系。

 

第四章干預與管理慢性病的干預與管理需要疾控機構、基層醫療衛生機構、醫院和專業防治機構的密切協作，需要衛生系統外其他部門或單位的支持，需要社會和民眾的積極參與。

 

干預工作要面向三類人群：一般人群、高風險人群和患病人群；

 

重點關注三個環節：危險因素控制、早診早治和規范化管理；

 

注重運用三個手段：健康促進、健康管理和疾病管理。

 

圍繞心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等重點慢性病，積極開展社區防治和健康教育，重視高風險人群管理，控制社會和個人危險因素，推廣有效防治模式，努力減少疾病負擔。

 

根據我國慢性病及其危險因素流行特征，結合世界衛生組織《煙草控制框架公約》、《飲食、身體活動與健康全球戰略》等戰略目標，現階段慢性病危險因素干預與管理重點包括：煙草使用、不合理膳食、身體活動不足三種行為危險因素；

 

超重/肥胖、血壓升高、血糖升高和血脂異常四種指標異常。

 

慢性病綜合防治示范區及其他有條件的地區，在有效開展上述工作基礎上，可擴大慢性病干預與管理的范圍。

 

一、危險因素控制（一）目標。

 

通過政策倡導、環境建設、技術支持、健康教育和健康促進活動的開展，營造健康生活方式支持環境，促進全民健康生活方式培養，降低人群慢性病危險因素水平，預防慢性病的發生和發展。

 

（二）內容和方法。

 

1.健康生活方式行動。

 

根據《衛生部辦公廳關于開展全民健康生活方式行動的通知》精神，開展全民健康生活方式行動。

 

（1）政府倡導與推動。

 

充分發揮領導示范和政府相關部門的作用，積極推進各類活動開展，促進有利于全民健康生活方式行動的政策、策略和措施的出臺。

 

（2）創造支持環境。

 

營造有利于健康的生活環境和工作環境。

 

參考《全民健康生活方式行動示范創建工作指導方案（試行）》（衛辦疾控函〔2009〕825號），積極開展健康生活方式示范社區、單位、食堂/餐廳等示范創建活動。

 

鼓勵相關企業和團體參與健康生活方式行動，形成全社會支持、參與健康生活方式行動的環境和氛圍。

 

（3）普及健康知識。

 

根據不同人群特點，充分利用電視、廣播、報紙、期刊及網絡等群眾喜聞樂見和易于接受的方式，普及健康生活方式的有關知識。

 

積極動員社區、工作單位和學校等開展健康教育行動。

 

（4）開發和推廣適宜技術。

 

開發和推廣簡便易行適用于個人、家庭和集體單位的支持工具，支持社區、學校、單位和公共場所開展控煙、合理膳食和適當運動等健康生活方式活動；

 

相關部門積極為個人、家庭和集體人群提供咨詢和有關技術服務。

 

2.煙草控制。

 

（1）加強政策倡導，促進出臺室內公共場所和工作場所禁止吸煙法律、法規和制度，禁止煙草廣告、促銷和贊助制度等。

 

（2）采取多種手段，開展系統的煙草危害宣傳與健康教育，改變社會敬煙送煙的陋習，提高人群煙草危害知識水平。

 

（3）開展吸煙人群戒煙指導和干預，重點加強醫生培訓，促進醫生對病人的戒煙教育。

 

（4）指導醫院、學校、政府機關、公共場所、社區、家庭創建無煙環境。

 

（5）加強對青少年、婦女、公務員、醫務人員等重點人群的健康教育和管理，重點預防青少年吸第一支煙、醫務人員和婦女吸煙。

 

3.合理膳食。

 

（1）制訂和落實合理膳食的支持性政策。

 

落實《營養改善工作管理辦法》和《食品營養標簽管理規范》，促進學生營養午餐、餐飲業健康膳食宣傳等相關制度的制訂和實施。

 

（2）建設有利于合理膳食的支持環境。

 

引導食品生產企業開發和生產低鹽、低脂食品；

 

餐飲行業研制健康食譜；

 

專業技術部門開發合理膳食的支持工具和技術，并進行推廣。

 

（3）開展合理膳食有關的健康教育和健康促進活動。

 

推廣和普及《中國居民膳食指南》（2007版），多途徑宣傳合理膳食的知識和技能，推廣合理膳食支持工具。

 

針對不同人群，如慢性病高風險人群和患者開展合理膳食指導。

 

4.身體活動促進。

 

（1）政策倡導與支持性環境建設。

 

宣傳和推進《全民健身條例》；

 

建設居民方便、可及和安全的健身設施環境；

 

出臺鼓勵步行或騎車出行的交通政策、單位職工參加身體活動和鍛煉的政策（如工間操制度）；

 

培養健身指導員以指導公眾健身。

 

（2）開展身體活動健康教育活動。

 

編制并多途徑宣傳和普及身體活動關鍵信息。

 

（3）開展身體活動健康促進活動。

 

在單位、學校、社區等不同場所，開展形式多樣、參與性強的大眾健身活動。

 

（三）任務。

 

1.疾控機構。

 

（1）制訂健康生活方式行動、煙草控制、合理膳食、身體活動促進的工作計劃和實施方案，并指導實施和總結。

 

（2）組織實施相關政策宣傳、倡導、提案、議案和媒體深度報道。

 

（3）確定健康教育核心信息，設計并推廣宣傳資料，組織開展轄區內大型健康教育和健康促進活動。

 

（4）編制相關技術文件，開發推廣健康促進適宜工具和技術。

 

（5）指導健康生活方式示范創建工作，不斷擴大示范社區、示范單位、示范食堂、示范餐廳等的覆蓋范圍。

 

（6）組織實施試點或典型研究，總結推廣成熟技術和經驗。

 

（7）對相關部門、下級疾控機構、基層醫療衛生機構進行技術培訓、業務指導和考核評價。

 

2.基層醫療衛生機構。

 

（1）制訂轄區內健康教育和健康促進工作計劃、實施方案，并組織實施。

 

（2）配備專人負責轄區內健康教育和健康促進工作。

 

（3）參與轄區健康生活方式示范社區、示范單位和示范餐廳/食堂等的創建工作。

 

（4）參與轄區健康促進工作的考核與評價，完成轄區工作自我總結與評價。

 

3.醫院。

 

（1）協助當地衛生行政部門和疾控機構制訂健康教育和促進規劃和計劃。

 

（2）參與健康教育核心信息、技術規范和支持工具的制訂和開發。

 

（3）以各種形式開展院內健康生活方式知識宣傳，并在門診常規開展針對個體的健康生活方式指導。

 

（4）在健康生活方式、高血壓、糖尿病等健康宣傳主題日，組織開展宣傳活動。

 

（5）創建無煙醫院、健康生活方式示范醫院等。

 

（6）協助開展轄區基層醫療衛生機構的業務培訓和指導。

 

（四）流程和步驟。

 

1.根據當地慢性病防治規劃，因地制宜，制訂慢性病危險因素控制工作計劃和實施方案。

 

2.獲取可能的政策、技術、人力和經費支持。

 

3.按計劃實施健康生活方式行動、煙草控制、合理膳食、身體活動促進等活動。

 

4.督導、評價和總結健康教育和健康促進工作。

 

（五）質量控制。

 

1.依據工作計劃、實施方案明確的質量控制要求，制訂質量控制實施細則。

 

2.明確質量控制的具體負責人、內容、關鍵控制點、基本要求、獎懲辦法。

 

3.質控貫穿計劃制訂、組織建設、活動開展、工作總結、效果評估等全過程各環節。

 

（六）考核和評價。

 

具體見表4-1。

 

表4-1各級考核指標二、高風險人群的早期發現與管理（一）目標。

 

積極發現慢性病高風險人群，通過健康管理和強化生活方式干預，降低個體慢性病危險水平，防止和延緩慢性病的發生。

 

（二）內容和方法。

 

1.高風險個體發現。

 

（1）創造方便發現慢性病高風險人群的條件和政策環境，宣傳高風險人群早期發現的重要性和方法，鼓勵在家庭、社區、單位、公共場所提供便利條件，發現高風險人群。

 

（2）醫療衛生機構可通過日常診療、健康檔案建立、單位職工和社區居民的定期體檢、從業人員體檢、大型人群研究項目等途徑發現高風險人群。

 

（3）慢性病高風險人群特征。

 

慢性病高風險人群為具有以下特征之一者：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；

 

②現在吸煙者；

 

③空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；

 

④血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；

 

⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。

 

2.高風險人群的健康管理。

 

為防止或延緩高風險人群發展為慢性病患者，高風險人群需要加強健康管理，定期監測危險因素水平，不斷調整生活方式干預強度，必要時進行藥物預防。

 

針對具有任何1項高風險人群特征者，可以通過公眾群體的健康管理（可參考“危險因素控制”相關內容），促進其對自身進行動態監測和生活方式自我調整；

 

針對具有3項及以上高風險人群特征者，應當納入個體健康管理范圍。

 

（1）動態監測危險因素指標變化。

 

對于血壓在130-139/85-89mmHg之間者，每半年測量血壓一次；

 

男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm，每季度測量體重及腰圍一次；

 

空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L，每年測血糖一次；

 

血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L，每年測量一次。

 

醫療衛生機構通過健康教育等方式指導具有任何1項高風險人群特征者按照上述要求主動監測自身指標變化情況。

 

對具有3項及以上高風險人群特征者，基層醫療衛生機構應當將其納入管理，定期隨訪其指標變化情況。

 

此外，對于吸煙者，每半年詢問一次吸煙情況。

 

對伴有多種危險因素和同時伴有其他慢性病的患者，監測頻率還需加強。

 

（2）生活方式自我調整和強化干預。

 

對具有任何1項高風險人群特征者通過健康教育，促進其對自身的生活方式進行自我調整。

 

對具有3項及以上高風險人群特征者，基層醫療衛生機構應當對其開展強化干預。

 

干預的內容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、適當活動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等。

 

強化生活方式干預需要堅持以下原則：①強度適中，循序漸進：需針對個體情況，醫患共商，確定干預可能達到的階段性目標。

 

②長期堅持，形成習慣：長期堅持良好的生活方式，逐步形成習慣，才能取得良好的效果。

 

③親友互助，強化習慣：強化干預需要家人和朋友的配合。

 

首先，親友的配合為實現戒煙、合理膳食等行為提供支持；

 

其次，親友的支持有助于增進感情，使家庭和睦社會和諧；

 

第三，高風險個體的家人甚至是同事往往具有相似的行為習慣，共同培養健康生活方式有助于親友的健康。

 

④同伴共勉，提高信心和技能：發揮同伴教育的作用，充分運用“自我管理”技能。

 

如參加“興趣俱樂部”等，有助于同伴間交流經驗，增強信心，長期堅持，降低成本。

 

強化生活方式干預需遵循以下步驟：①確定個體存在的危險因素和所處水平，了解其知識、態度和行為改變狀況。

 

②分析控制各種危險因素對預防慢性病作用的大小，提出循證醫學建議。

 

③結合實際情況，綜合考慮各種危險因素控制的難度和可行性，制訂危險因素控制優先順序、階段目標和干預計劃。

 

④創造方便的危險因素監測、咨詢和隨訪管理的支持性環境；

 

鼓勵高風險個體爭取親友、同事的配合，積極參與有關活動組織。

 

⑤結合經常性的監測與評價，適時調整干預策略和措施。

 

（3）控制其他并存的疾病或危險。

 

高風險個體在監測危險因素、生活方式自我調整和強化干預（包括控煙）的同時，尚需加強對體重、血糖和血脂等指標的控制。

 

共同風險因素與慢性病發病危險的關系詳見下表。

 

表4-2共同風險因素與慢性病發病危險的關系*吸煙與肺癌、肝癌、胃癌、食管癌關系密切，還與口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和宮頸癌有關聯。

 

**血糖與腫瘤有關，高血糖增加肝癌、膽囊癌、胃癌、呼吸道腫瘤的風險。

 

***腰圍與結直腸癌、胰腺癌、絕經期的乳腺癌、子宮內膜癌、腎癌有關聯。

 

（三）任務。

 

1.疾控機構。

 

（1）以循證醫學為基礎，組織確定各類慢性病高風險人群發現的執行標準和工作策略。

 

（2）開發并推廣高風險人群發現、健康教育和強化生活方式干預適宜技術。

 

（3）組織轄區醫院和基層醫療衛生機構制訂高風險人群發現、管理工作方案和技術文件，并指導實施。

 

（4）開展群體水平高風險人群的健康教育。

 

（5）定期對工作質量和效果進行考核評價。

 

2.基層醫療衛生機構。

 

（1）依據上級的方案，參與制訂轄區高風險人群干預和管理工作計劃。

 

（2）為居民提供方便的危險因素監測環境和設備條件。

 

（3）多種形式開展群體水平健康教育，宣傳危險因素監測方法和高風險及患病狀態的判斷標準，鼓勵自我監測危險因素水平。

 

（4）通過各種途徑發現慢性病高風險人群，做好建檔和隨訪工作，指導高風險個體進行強化生活方式干預。

 

（5）對轄區慢性病高風險人群的干預和管理工作進行評估。

 

3.醫院。

 

（1）為制訂高風險人群判定標準、發現和管理技術方案提供技術支持。

 

（2）通過培訓和指導，協助轄區基層醫療衛生機構高風險人群的發現和管理。

 

（3）多種途徑向就診者宣傳高風險個體發現的意義和方法。

 

（4）在醫院的診療服務中，積極發現高風險個體并提供健康生活方式指導。

 

（四）流程和步驟。

 

1.參照上級標準，結合轄區具體情況，制訂慢性病高風險人群的執行標準，高風險人群發現、健康教育和強化生活方式干預工作計劃和實施方案。

 

2.倡導高風險人群發現支持政策，開發支持技術，爭取人、財、物力支持。

 

3.按計劃實施高風險人群的發現、干預和管理。

 

4.對工作進行督導和評價，總結和匯報工作經驗和效果。

 

（五）質量控制。

 

1.結合工作計劃、實施方案和本地工作實際，制訂具體質量控制實施細則。

 

2.明確質量控制的具體負責人、內容流程、關鍵點、基本要求、獎懲辦法。

 

3.質量控制應當遵照循證原則貫穿計劃制訂、組織建設、活動開展、工作總結和評估等各環節。

 

（六）考核和評價。

 

具體見下表4-3。

 

表4-3各級考核指標三、高血壓和糖尿病患者的早期發現與管理（一）目標。

 

早期發現和管理高血壓和糖尿病患者，提高知曉率、治療

 

率和控制率，減少或延緩心血管病事件等嚴重并發癥的發生。

 

（二）內容和方法。

 

1.患者篩查。

 

根據診斷

 

標準，利用以下各種途徑篩查和早期診斷

 

高血壓和糖尿病患者。

 

（1）有計劃地測量轄區成年人的血壓和血糖。

 

（2）在日常診療過程中檢測發現血壓和血糖異常升高者。

 

（3）在各種公共活動場所，如老年活動站、單位醫務室、居委會等測量血壓；

 

通過各類從業人員體檢、健康體檢、建立健康檔案、進行基線調查等機會篩查血壓和血糖。

 

（4）在各種公共場所安放半自動或全自動電子血壓計，方便公眾自測血壓。

 

2.患者的健康教育。

 

通過各種方式開展針對高血壓和糖尿病患者的健康教育，指導養成健康的生活方式，掌握血壓和血糖的監測方法，提高患者的遵醫行為。

 

3.患者的管理。

 

被檢出的高血壓和糖尿病患者，納入規范化管理，有效控制血壓和血糖，預防和減少并發癥的發生。

 

提倡高血壓和糖尿病患者自我管理。

 

爭取村（居）委會支持，由專業人員指導，組織患者建立自我管理小組，學習健康知識和防治技能，交流經驗，提高自我管理效能，改變危險行為，促進管理效果。

 

（三）任務。

 

1.疾控機構及專業防治機構。

 

（1）聯合基層醫療衛生機構和醫院制訂慢性病患者規范化管理信息標準、慢性病早期發現和規范化管理工作規范；

 

編制慢性病患者生活方式干預和自我管理宣傳資料；

 

制訂有關工作考核評估標準。

 

（2）對醫院和基層醫療衛生機構開展相關業務指導。

 

（3）組織實施或參與轄區慢性病患者早期發現、規范化管理和信息管理、慢性病基本公共衛生服務項目考核評估，完成評估報告。

 

2.基層醫療衛生機構。

 

（1）制訂轄區慢性病患者篩查和管理計劃，積極發現慢性病患者，建立健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》、《中國糖尿病防治指南》、《高血壓患者健康管理服務規范》、《2型糖尿病患者健康管理服務規范》要求，實施規范化管理，提高高血壓和糖尿病等慢性病患者的知曉、治療和控制水平。

 

（2）開展轄區健康教育與健康促進活動，提高慢性病患者健康生活方式行為能力和自我管理的知識和技能。

 

（3）為高血壓、糖尿病等慢性病的早期發現提供血壓、體重、血脂、血糖等指標監測的有利環境和條件。

 

（4）促進“病友俱樂部”等活動小組的建立，為患者康復提供交流和共同參與的平臺，并派出專門人員定期進行指導。

 

（5）充分利用門診、家庭訪視等機會對慢性病患者進行個體化危險評估和生活方式指導。

 

（6）按要求收集、管理和上報慢性病患者發現和隨訪管理信息。

 

（7）做好轄區居民慢性病及其所致并發癥和殘疾的康復工作。

 

（8）對有關工作進行自我評估。

 

3.醫院。

 

（1）以多種形式開展慢性病防治知識宣傳，有效傳播慢性病防治知識。

 

（2）實施35歲以上患者首診測血壓制度，利用各種診療機會發現高血壓和糖尿病患者，并協助納入屬地管理。

 

（3）建立健全雙向轉診制度，為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供規范化診療服務。

 

（4）指導基層開展高血壓、糖尿病防治服務，提高基層人員技術水平。

 

（四）流程和步驟。

 

1.制訂高血壓、糖尿病等慢性病早期發現和管理工作計劃。

 

2.廣泛宣傳高血壓、糖尿病早期發現和規范管理的方法和意義。

 

3.營造高血壓、糖尿病早期發現和規范化管理的支持環境。

 

4.有計劃地開展早期發現和管理工作。

 

5.落實標準化信息收集、管理和上報工作。

 

6.實施相關工作的督導、評估和總結。

 

（五）質量控制。

 

1.依據工作計劃、實施方案，結合本地工作實際，制訂具體的過程質量控制實施細則。

 

2.明確質量控制的具體負責人、內容流程、關鍵點、基本要求，獎懲辦法。

 

3.質量控制應當貫穿計劃制訂、組織建設、活動開展、工作總結和評估等全過程各環節。

 

（六）考核和評價。

 

具體見下表4-4。

 

表4-4各級考核指標四、重點癌癥的早診早治（一）目標。

 

以早診早治工作為載體，提高主要癌癥的早期診斷

 

率、早期治療

 

率、五年生存率，降低死亡率；

 

提高技術隊伍水平，加強基層能力建設；

 

建立合理、可行的費用分擔機制，保證絕大部分患者得到及時治療

 

；

 

逐步全面開展癌癥的綜合防治工作。

 

（二）內容和方法。

 

1.確定優先開展早診早治的癌癥。

 

依據危害嚴重、篩查成本低、技術成熟、人群受益面廣的原則，確定優先開展早診早治的病種：如食管癌/賁門癌、大腸癌、乳腺癌、子宮頸癌、胃癌、肝癌和鼻咽癌等。

 

2.制訂早診早治工作計劃和實施方案。

 

各地衛生行政部門應當根據當地癌癥流行特點，組織制訂適合本地情況的早診早治工作計劃和具體實施方案。

 

科學確定開展早診早治工作的癌癥種類、人群范圍、技術指導及工作承擔單位，建立健全包括流行病學、臨床檢查及組織病理診斷

 

等多學科協作的早診早治技術隊伍。

 

3.規范早診早治工作。

 

根據國家相關癌癥診療規范，結合本地區衛生資源狀況，統一轄區內醫療衛生機構癌癥早診早治工作流程，統一培訓醫療衛生人員，落實癌癥規范化診療，切實保證癌癥患者有效早診早治，提高治療

 

效果、生存質量。

 

（三）任務。

 

1.疾控機構及專業防治機構。

 

（1）依據國家相關規劃、計劃及方案，制訂轄區癌癥篩查及早診早治技術方案，發展和推廣重點癌癥早診早治的適宜技術。

 

（2）組織發動早診早治工作，開展流行病學調查，收集篩查對象信息，建立癌癥綜合防治示范區，逐步推動癌癥綜合防治工作。

 

（3）開展癌癥健康知識普及工作，提高人民群眾對癌癥防治知識的知曉程度及在癌癥防治工作中的主動參與意識。

 

（4）承擔對開展癌癥篩查和早診早治工作的各級各類機構的技術指導和相關人員培訓。

 

（5）組織和參與早診早治工作質量和效果的評估考核。

 

2.基層醫療衛生機構。

 

（1）做好健康教育，動員轄區居民參與癌癥篩查工作，協助上級醫院開展癌癥篩查工作。

 

（2）在上級醫院指導下，參與部分癌癥的篩查和早診早治工作。

 

3.醫院。

 

（1）執行癌癥篩查及早診早治技術方案，按照分地區、分階段、有計劃、有重點的原則逐步開展癌癥篩查和早診早治工作。

 

（2）指導基層醫療衛生機構開展癌癥篩查和早診早治，培養基層醫療衛生機構技術隊伍。

 

（四）流程和步驟。

 

1.制訂篩查技術路線。

 

2.確定篩查對象范圍。

 

3.明確參與機構職責和任務。

 

4.時間進度安排。

 

5.早診早治的保障措施。

 

6.參與早診早治人員的技能培訓。

 

7.確定質量控制措施與評價指標。

 

（五）質量控制。

 

1.廣泛開展健康教育和宣傳動員，提高群眾的參與程度和依從性。

 

2.認真開展人員培訓，提高技術水平，提高早診率。

 

3.政策保障措施到位，提高治療率。

 

（六）考核和評估。

 

具體見下表4-5。

 

表4-5各級考核指標第五章信息管理一、目標將慢性病有關信息作為疾病預防控制或區域衛生信息平臺建設的重要組成部分。

 

建立和完善慢性病信息管理系統，規范慢性病信息管理，逐步實現跨部門跨單位間的信息共享，為慢性病預防控制工作提供信息支持和服務。

 

二、內容和方法

 

（一）信息管理內容。

 

1.基礎信息：人口、環境、社會經濟、氣候、地理、醫療衛生機構等基礎信息。

 

2.慢性病監測與調查：死因監測、慢性病危險因素監測、慢性病發病/患病報告、慢性病防控能力和應對調查、慢性病專題調查等信息。

 

3.業務管理信息：慢性病政策、規劃、干預、管理、評估、培訓、科研項目等相關資料。

 

4.日常工作信息：工作計劃、總結、報告、會議、文件等日常管理資料。

 

（二）信息收集渠道。

 

1.基礎信息類資料主要來自有關部門的統計信息。

 

2.慢性病監測類資料主要來自執行各項監測工作的疾控機構、基層醫療衛生機構和醫院，以及民政、公安、社保、婦幼保健等相關部門。

 

3.業務管理信息和日常工作信息類資料主要來自相關機構和部門的信息登記報告，相關報表和日常工作記錄。

 

4.轄區區域衛生信息或醫療衛生系統信息平臺、居民健康檔案、醫院診療體檢形成的有關慢性病防控信息。

 

（三）信息系統建設。

 

1.依據國家疾病預防控制或區域衛生信息化規劃，將慢性病信息作為子系統納入，統一規劃建設。

 

2.依據國家信息管理規范，編制慢性病信息管理規范，統一標準、統一規范、統一管理，建立數據庫共享機制，保證縱向、橫向數據交換。

 

3.依據“統一規劃、滿足需要、網絡互聯、數據挖掘、信息共享、分段實施”的原則，逐步構建統一、規范、安全可信的慢性病信息管理子系統。

 

（四）信息管理與利用。

 

1.信息資料規范化管理。

 

（1）制訂慢性病信息管理制度，規范慢性病信息收集、匯總和上報的流程和方法。

 

（2）基礎信息的收集每年至少1次，業務和日常工作資料等非結構化信息應當隨時做好收集和整理，統一分類、建立目錄，及時整理歸檔，逐步實現電子檔案管理，電子檔案應當保留相應的備份。

 

（3）調查與監測等數據庫資料，應當按照方案要求的工作頻率和數量及時完成收集、審核和上報，原始資料應當妥善保管，數據庫資料應當隨時備份保存。

 

2.建立和維護慢性病數據庫，實現數據共享。

 

建立和維護慢性病數據庫，定期更新信息，對不同來源數據開展質量評估，確保數據安全，實現數據共享。

 

3.信息交流與報告。

 

及時向衛生行政部門上報，向下級機構反饋和交流信息，并為公眾提供準確、科學的慢性病信息，定期開展慢性病信息交流活動，為政府和社會提供慢性病信息服務。

 

三、任務（一）疾控機構。

 

1.負責制訂并指導實施國家、轄區慢性病信息管理工作方案、技術規范和信息標準。

 

2.建立、完善和管理慢性病信息管理系統。

 

3.構建和及時更新轄區慢性病數據庫，審核、分析、反饋、上報、備份數據，實現數據共享，妥善保管原始資料，確保數據安全。

 

4.負責評價與報告轄區慢性病信息數據庫數據質量，對下級疾控機構數據管理工作進行核查。

 

對屬地醫院和基層醫療衛生機構等責任報告單位的慢性病信息登記和報告工作進行督導和檢查。

 

5.負責疾控機構信息管理的逐級培訓和技術支持。

 

6.及時上報和反饋信息，定期編印慢性病信息工作動態，開展信息交流。

 

（二）基層醫療衛生機構。

 

1.承擔轄區內慢性病信息的收集、整理和上報工作。

 

2.按照國家檔案管理規定，做好慢性病相關資料檔案保存和管理工作，長期保存有關證明書、登記表等。

 

3.適時更新、維護轄區居民慢性病健康檔案。

 

（三）醫院。

 

1.承擔本院慢性病診療信息的收集、整理和上報工作。

 

2.按照國家檔案管理規定，做好慢性病相關資料保存和管理工作，長期保存有關證明書、登記表等。

 

3.醫院信息管理系統應當參照慢性病信息數據標準預留數據交換接口，保障信息實現共享。

 

四、流程和步驟（一）制訂工作方案。

 

按照工作目標制訂慢性病信息管理工作方案，并制訂相應的年度工作計劃。

 

（二）統一慢性病信息技術規范。

 

依據國家慢性病信息管理規范，執行全國慢性病基本數據集標準，統一數據編碼，統一慢性病信息收集、匯總、上報和交換的方法和標準，對慢性病相關信息管理的各項內容提出相應的規范要求。

 

（三）技術培訓。

 

逐級對從事慢性病信息管理的人員進行專業知識和技能培訓，定期更新相關知識。

 

（四）信息收集。

 

建立健全相關制度，規范數據的收集、匯總、上報、備份，以及各環節的工作內容、方法和流程。

 

（五）數據庫維護與安全保障。

 

定期對數據庫及系統安全性進行審核、評價、更新、完善。

 

（六）數據共享。

 

建立數據共享機制，提供信息數據的交換和共享服務。

 

（七）信息交流。

 

定期開展信息交流，及時上報和反饋相關信息，定期編印慢性病信息工作動態。

 

五、質量控制（一）建立信息質量管理體系，由各級疾控機構、基層醫療衛生機構和醫院主管領導負責，制訂質量控制實施細則，明確質量控制責任人與基本要求。

 

（二）建立健全慢性病信息管理制度。

 

（三）專人負責慢性病信息管理工作，督促保證各類資料收集的規范性、及時性、完整性、準確性。

 

（四）信息資料嚴格審核，并進行質量評估，將合格的信息數據納入慢性病信息數據庫。

 

（五）定期數據備份保存和系統安全評價，確保數據安全。

 

六、考核和評價（一）慢性病數據標準的統一性、完整性。

 

（二）信息資料收集和上報的及時性、完整性。

 

（三）信息資料管理的規范性。

 

（四）數據庫更新的及時性。

 

（五）數據共享利用程度。

 

（六）信息交流和報告的及時性、準確性。

 

（七）信息系統與數據的安全性、有效性。

 

第六章能力建設慢性病防控能力是指各級各類慢性病防控相關機構有效、高效、可持續執行慢性病防控領域中適當任務的能力。

 

慢性病防控能力建設是指為促進慢性病防控各類工作的有效開展而發展的相關知識、技能、組織機構、體系及領導能力。

 

一、目標通過對各級疾控機構、基層醫療衛生機構、醫院和專業防治機構的慢性病防控資源和能力進行評估，確定能力建設的重點，優化資源配置、開展技術指導和培訓，提高各級疾控機構、基層醫療衛生機構、醫院和專業防治機構防控慢性病的能力，整體提升各地慢性病防控工作的水平。

 

二、內容和方法

 

（一）開展能力評估。

 

1.評估內容。

 

（1）慢性病防控相關的政策、策略、行動計劃制訂、執行、評價和調整情況。

 

（2）慢性病防控的基礎設施情況。

 

包括慢性病防控機構設置、人員配置、經費配置。

 

（3）慢性病信息報告系統情況。

 

報告系統中是否包括死因、慢性病疾病登記、危險因素等。

 

（4）核心職責的履行情況。

 

疾控機構開展死因登記報告和管理、慢性病及危險因素監測、社會心理行為等危險因素干預、指導基層醫療衛生機構建立居民健康檔案開展疾病綜合防控及效果評估的情況。

 

基層醫療衛生機構規范治療

 

、管理和危險因素健康促進與干預情況。

 

醫療機構引用適宜技術、設備和基本藥物，合理檢查、治療

 

、用藥及其危險因素健康促進與干預、指導培訓基層的情況。

 

專業防治機構開展專病防治及相關慢性病專病基礎、臨床、預防的培訓情況。

 

（5）各類慢性病防控相關機構在慢性病防控政策制訂及相關工作中的參與情況。

 

（6）技術指導和培訓情況、科研情況。

 

（7）慢性病防控中的多部門合作情況、慢性病預防控制健康信息傳播與多部門的交流溝通情況。

 

2.評估方法。

 

（1）專項調查。

 

（2）文獻回顧。

 

3.結果的利用。

 

撰寫慢性病防控能力評估報告，提出優化資源配置和慢性病防控的政策建議。

 

及時將報告上報同級衛生行政部門和上級疾控機構。

 

（二）優化資源配置。

 

依據慢性病防控需要，逐步整合、優化資源，提高慢性病防控能力，滿足慢性病防控形勢需要。

 

各級疾控機構、基層醫療衛生機構、醫院和專業防治機構應當：1.按本規范第一章對機構和人員設置的要求，安排人員，完善科室設置。

 

2.每年按項目管理要求，安排慢性病防控業務經費，保證年度計劃任務如期完成。

 

（三）技術指導和培訓。

 

1.確定培訓目標和指導主題。

 

根據慢性病防控工作需求、慢性病防控能力現狀和慢性病防控領域的新進展，結合工作任務，確定技術指導和培訓內容，制訂相應計劃和方案。

 

2.針對不同對象逐級分層培訓和指導。

 

（1）疾控機構。

 

慢性病防控相關業務知識：死因監測；

 

慢性病危險因素監測；

 

慢性病患者和高風險人群的干預和規范化管理；

 

居民健康檔案建立；

 

生活方式相關危險因素知識；

 

ICD-10分類、腫瘤編碼等。

 

慢性病相關理論及實用技能：健康教育和健康促進有關理論與方法

 

；

 

慢性病防控能力評估方法

 

；

 

現場調查方法

 

（抽樣方法

 

、調查表編制、調查方法

 

等）；

 

慢性病及危險因素干預管理技能；

 

慢性病信息管理軟件使用；

 

數據利用的方法和技能；

 

各類慢性病防治指南等。

 

慢性病防控綜合能力：進行政策倡導、社區動員、多部門合作、信息傳播和交流能力的培訓和技術指導。

 

（2）基層醫療衛生機構。

 

慢性病防控相關業務知識：高血壓、糖尿病等慢性病患者和高風險人群的干預和規范化管理；

 

慢性病篩查及早診早治；

 

居民健康檔案的建立；

 

生活方式相關危險因素知識等。

 

慢性病相關理論和實用技能：健康教育和健康促進有關理論與方法

 

；

 

生活方式相關危險因素的干預技能；

 

慢性病信息管理軟件使用；

 

交流技能（問卷調查、訪談及社會動員）等。

 

（3）醫院和專業防治機構。

 

流行病學、健康教育和健康促進有關理論、方法

 

、技能；

 

生活方式相關危險因素干預技能；

 

慢性病信息管理軟件使用；

 

交流技能（問卷調查、訪談及社會動員）等。

 

進行政策倡導、社區動員、多部門合作、信息傳播的技能。

 

相關專病的基礎、臨床、預防知識：相關專病適宜的防治技術及新技術、新方法

 

；

 

相關專病早期的診斷和篩查；

 

相關專病發病、死亡、生存及危險因素的信息收集；

 

全人群中相關專病防治知識的宣傳和教育。

 

三、任務（一）疾控機構。

 

1.制訂和修訂轄區慢性病防控能力評估方案，并負責組織實施。

 

2.在能力評估的基礎上，依據國家慢性病防控要求,制訂轄區加強能力建設的工作實施方案，并組織實施。

 

3.根據能力建設方案，制訂技術培訓指導計劃和實施方案。

 

4.組織編制培訓教材和發展培訓相關技術，按計劃舉辦技術培訓班，對省級慢性病防控人員進行崗位培訓和師資培訓，對部分地、縣疾控機構進行針對性的技術培訓。

 

5.組織轄區慢性病防控業務指導，對下級基層防控工作提供針對性的技術支持。

 

6.在衛生部疾病控制專家委員會基礎上建立國家專家庫，省級慢性病防控專家咨詢委員會和專家庫。

 

7.培養慢性病防控隊伍。

 

（二）基層醫療衛生機構。

 

1.執行轄區提高慢性病防控能力建設方案，逐步提高工作質量和服務水平。

 

2.按照慢性病防控工作計劃要求，參加慢性病防控工作培訓。

 

3.依據轄區慢性病防控要求和本單位實際情況，制訂年度繼續教育和崗位培訓計劃，定期組織技術培訓、人員進修。

 

（三）醫院和專業防治機構。

 

1.參與轄區慢性病防控能力評估，并落實評估報告提出的政策建議。

 

2.根據慢性病防控工作要求，參加上級部門組織的慢性病防控工作培訓。

 

3.依據轄區慢性病防控要求和本單位實際，制訂年度繼續教育和崗位培訓計劃，定期組織技術培訓、人員進修。

 

4.指導基層醫療衛生機構慢性病防控能力建設，并承接下級醫療機構的進修任務。

 

四、流程和步驟（一）依據國家有關規定，制訂并實施慢性病防控能力評估方案。

 

（二）在能力評估的基礎上，制訂并實施能力建設工作實施方案。

 

（三）制訂并實施優化資源配置方案。

 

（四）制訂技術培訓計劃和實施方案，并舉辦培訓班。

 

（五）根據工作需要，提供經常性的技術指導。

 

（六）過程和效果評估。

 

五、質量控制（一）各級疾控機構負責慢性病防控能力建設的質量控制。

 

國家至少每3年開展1次全國性的能力評估工作，地方根據轄區實際情況可適當增加。

 

（二）根據能力建設工作實施方案和本地實際情況，制訂質量控制實施細則，明確質量控制的負責人、內容、關鍵點、基本要求、進度、經費安排和獎懲辦法。

 

具體參見表6-1。

 

表6-1各級考核指標六、考核和評價（一）工作指標。

 

1.有慢性病防控能力評估工作方案。

 

2.有加強能力建設的工作計劃和實施方案。

 

3.有技術培訓計劃和實施方案。

 

4.有資源配置相關文件。

 

5.有關過程記錄等。

 

（二）效果指標。

 

1.能力評估問卷填寫完整率≥95%。

 

2.能力培訓覆蓋率≥95%。

 

3.能力培訓合格率≥95%。

 

4.技術指導滿意率≥85%。

 

5.慢性病防控工作經費較上一年度增加。

 

6.履行職責，開展慢性病防控工作的能力和質量提高。

 

第七章綜合評估本章所指的綜合評估是對國家、一定轄區范圍內的慢性病防控情況，包括慢性病流行情況、防控工作情況和防控效果等開展綜合評估。

 

一、目標綜合分析與評估慢性病的流行現狀及變化趨勢、應對策略及效果，為指導慢性病預防控制工作的開展、相關政策和規劃的制訂提供科學依據。

 

二、內容和方法

 

（一）評估內容。

 

1.慢性病流行情況。

 

（1）慢性病的流行形勢。

 

死亡率、死因構成；

 

高血壓、糖尿病等主要慢性病的患病情況；

 

冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等發病情況。

 

（2）危險因素的流行形勢。

 

吸煙、飲酒、膳食不合理、身體活動不足；

 

超重/肥胖、血壓升高、血糖升高、血脂異常等；

 

慢性病相關的社會決定因素。

 

2.慢性病防控工作情況。

 

（1）政策的制訂與執行。

 

有關公共政策的出臺及其對慢性病發生的可能影響；

 

慢性病防控政策的出臺及執行情況等。

 

多部門合作情況。

 

（2）工作項目的實施。

 

慢性病監測的內容及覆蓋面；

 

適宜干預技術的開發及應用；

 

主要干預措施的實施情況；

 

技術指南的制訂與推廣情況；

 

科學研究等。

 

3.機構能力建設情況。

 

慢性病防控機構的設置、人員配備、工作經費（包括國家專項經費、地方政府撥款以及其他來源的經費），能力培訓等。

 

4.慢性病防控效果。

 

包括危險因素流行水平、疾病、健康管理，疾病管理和針對特定干預項目的指標等。

 

（二）評估指標。

 

根據慢性病綜合評估的需要，核心指標包括：1.慢性病流行形勢的評估指標。

 

（1）高血壓患病率、糖尿病患病率。

 

（2）惡性腫瘤發病率、腦卒中發病率、急性心肌梗死發生率。

 

（3）慢性病總死亡率及占居民總死亡的構成比、惡性腫瘤死亡率、心血管病死亡率、腦血管病死亡率、慢性呼吸系統疾病死亡率。

 

2.危險因素的評估指標。

 

（1）預防和控制慢性病的核心知識知曉率、健康行為形成率。

 

（2）新建居民小區安置健身器材和設施的比例、居民步行10分鐘內可到達健身場地的比例。

 

（3）吸煙率、青少年嘗試吸煙率、醫務人員吸煙率、女性吸煙率。

 

（4）人均每日鈉鹽攝入量、食用油攝入量、新鮮蔬菜水果攝入量。

 

（5）城鄉居民經常參加體育鍛煉的人數比例。

 

（6）成人超重和肥胖現患率、血壓正常高值現患率、糖尿病前期現患率、血脂異常現患率。

 

3.健康管理的評估指標。

 

（1）成人每年血壓測量率，成人高血壓知曉率、治療

 

率、控制率、規范管理率。

 

（2）35歲以上成人每年血糖檢測率，成人糖尿病知曉率、治療

 

率、控制率、規范管理率。

 

（3）35歲以上成人每年血脂檢測率。

 

4.慢性病防控工作的評估指標。

 

（1）制訂與執行的政策。

 

所頒布、修訂和執行與慢性病防控有關的法律法規的數量和情況；

 

慢性病預防控制綜合規劃、部門規劃、慢性病預防控制專項行動計劃等的制訂與執行情況。

 

（2）開展工作的情況。

 

監測工作的覆蓋人群、干預工作的開展情況、指南或規范的制訂種類及執行情況。

 

5.能力建設的評估指標。

 

疾控機構慢性病防控科（所）的設置、人員數量及人員占單位人員總數的比例；

 

接受和舉辦技術培訓班的數量和培訓的人（次）數、人員進修的人（次）數和比例。

 

6.慢性病防控效果的評估指標。

 

（1）危險因素流行水平指標。

 

（2）疾病指標。

 

（3）健康管理和疾病管理指標。

 

（4）針對特定干預項目的指標。

 

（三）收集信息。

 

1.收集現有監測、患病報告數據，如死因與危險因素監測結果、患病或發病數據等。

 

2.文獻回顧資料，如專題調查結果、歷年統計年鑒等。

 

3.專題調查資料，如收集慢性病相關政策，調研慢性病預防控制工作開展情況等。

 

（四）數據分析。

 

開發、完善分析技術和方法，圍繞目標與評估指標進行橫向、縱向以及與目標差距綜合分析。

 

（五）完成報告。

 

評估的產出，最終形成綜合評估報告。

 

三、任務（一）疾控機構。

 

各級疾控機構負責國家、轄區范圍內的綜合評估工作。

 

1.制訂國家、轄區評估計劃和方案，每三年至少組織一次慢性病防控綜合評估。

 

2.研究、完善、調整和優化綜合評估相關方法

 

、技術、指標等。

 

3.按方案逐級開展綜合評估的技術指導和培訓。

 

4.撰寫、上報和反饋轄區慢性病綜合評估報告。

 

（二）基層醫療機構和醫院。

 

1.參與各級綜合評估計劃和方案的制訂和實施。

 

2.配合疾控機構研究完善綜合評估相關方法

 

、技術、指標等。

 

3.參與各級綜合評估的技術指導和培訓。

 

四、流程和步驟（一）制訂評估計劃和方案：包括評估內容、評估指標、分析方法

 

、選點和抽樣方法

 

、信息采集方法

 

、人員培訓方案、質量控制，時間進度等。

 

（二）培訓人員：依據培訓方案對參與評估人員就數據收集整理、指標界定與指標值計算以及統計分析方法

 

與技術進行培訓，統一標準和方法。

 

（三）實施評估：按照評估計劃和方案，組織實施評估工作。

 

（四）完成評估報告：利用結果指導慢性病預防控制工作，及時向公眾發布重要信息，并向有關部門提出政策建議。

 

五、質量控制表7-1綜合評估質量控制表六、考核和評價主要考核和評價：（一）評估方案的科學性、可行性。

 

（二）定性及定量指標的可獲得性、可操作性。

 

（三）現場調查工作質量以及數據資料記錄的真實性、完整性。

 

（四）評估報告及其完整性、科學性。

 

術語一、疾病預防控制機構：簡稱疾控機構，本規范中特指國家、省（自治區、直轄市）、地（轄區市）、縣（區）級疾病預防控制中心和未更名的衛生防疫站。

 

二、基層醫療衛生機構：本規范中特指城市社區衛生服務中心（包括服務站）、農村鄉鎮衛生院以及村衛生室。

 

三、醫院：指對群眾或特定的人群進行治病防病的場所，備有一定數量的病床設施、相應的醫務人員和必要的設備，通過醫務人員的集體協作達到對住院或門診病人實施科學的和正確的診療目的的醫療事業機構。

 

本規范中所指的醫院包括城市二級及以上醫院和縣級醫院。

 

四、專業防治機構：指包括國家心血管病中心、國家癌癥中心和各級各類慢性病防治辦公室（中心）等具有獨立法人資質的專業機構，承擔專病防治工作。

 

五、慢性非傳染性疾病：簡稱慢性病，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據、病因復雜或病因尚未完全確認的疾病的概括性總稱。

 

本文中的慢性病主要指心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病及糖尿病。

 

六、高血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。

 

收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。

 

患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應當診斷

 

為高血壓。

 

七、糖尿病：是由于人體內胰島素缺乏或相對缺乏所致的一種慢性內分泌代謝性疾病，以糖代謝紊亂為突出表現，未治療

 

狀態下，高血糖為主要特征，并伴有蛋白質及脂肪代謝異常。

 

八、血脂異常：指血液脂質代謝異常,目前主要指血中總膽固醇（totalcholesterol，TC）和甘油三酯（triglyceride，TG）水平過高，以及高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）水平過低。

 

九、超重和肥胖：指人體能量的攝入超過能量消耗以致體內脂肪過多蓄積的結果。

 

以體重指數（BMI，Kg/m2）對肥胖程度分類，體重指數在24.0~27.9為超重，大于等于28.0為肥胖。

 

十、慢性病基本公共衛生服務項目：本規范中特指國家基本公共衛生服務項目中提出的“對高血壓、糖尿病等慢性病高風險人群進行指導，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪”。

 

隨著國家或地方慢性病基本公共衛生服務項目內容的不斷擴大，這一概念內涵也將隨之延伸。

 

十一、死因監測：指通過持續、系統地收集人群死亡資料，并進行綜合分析，研究死亡水平、死亡原因及變化趨勢和規律的一項基礎性工作。

 

十二、現在吸煙者：一生中連續或累積吸煙6個月或以上者，且在調查前30天內吸過煙的人。

 

十三、被動吸煙：指不吸煙者吸入吸煙者呼出的煙霧及卷煙燃燒產生的煙霧，也稱為“非自愿吸煙”，或“吸二手煙”。

 

十四、合理膳食：指多種食物構成的膳食，這種膳食不但要提供給用餐者足夠的熱量和所需的各種營養素，以滿足人體正常的生理需要，還要保持各種營養素之間的比例平衡和多樣化的食物來源，以提高各種營養素的吸收和利用，達到平衡營養的目的。

 

十五、身體活動：指需要消耗能量且產生漸進性健康益處之骨骼肌所形成的身體活動，包括家居活動、工作、運動活動、休閑活動等。

 

十六、過量飲酒：指成年男性一天飲用酒的酒精量超過25克，成年女性超過15克。

 

十七、健康教育：指通過有計劃、有組織、有系統地傳播健康相關知識，促使人們自愿地改變不良的健康行為和影響健康行為的相關因素，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康和提高生活質量。

 

十八、健康促進：指一個增強人們控制影響健康的因素，改善自身健康的能力的過程。

 

《渥太華憲章》確定了健康促進的3項基本策略，即為創造上述保障健康的若干必要條件所進行的倡導；

 

為人們最充分地發揮健康潛能而向他們的授權；

 

為了實現健康目標的共同協作，在社區各利益相關者之間進行的協調。

 

上述策略由5項重點行動領域給予支持，即建立促進健康的公共政策；

 

創造健康支持環境；

 

增強社區的能力；

 

發展個人技能；

 

調整衛生服務方向。

 

十九、社會動員：指一種有規模地發動眾多人員和社會眾多部門參與并通過他們自身努力來實現特定發展目標的運動。

 

二十、慢性病預防控制能力：指各級各類慢性病防控相關機構，有效、高效可持續執行慢性病防控領域中適當任務能力。

 

二十一、慢性病預防控制能力建設：指為促進慢性病防控各類工作的有效開展而發展的相關的知識、技能、組織機構、體系及領導能力。

 

 

引用：http://big5.wiki8.com/quanguoman ... ixing.A3.A9_118656/