【醫學百科急性藥物過敏性間質性腎炎臨床路徑（2011年版...

楊籍富

【醫學百科●急性藥物過敏性間質性腎炎臨床路徑（2011年版）】

 

拼音jíxìngyàowùguòmǐnxìngjiānzhìxìngshènyánlínchuánglùjìng（2011niánbǎn）

《急性藥物過敏性間質性腎炎臨床路徑（2011年版）》由衛生部于2011年4月19日衛辦醫政發〔2011〕58號印發。

 

急性藥物過敏性間質性腎炎臨床路徑（2011年版）一、急性藥物過敏性間質性腎炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為急性間質性腎炎（ICD–10：N14）。

 

（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規范–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）。

 

1.近期用藥史。

 

2.藥物過敏表現。

 

3.尿沉渣白細胞及尿嗜酸性白細胞升高。

 

4.腎小管和/或腎小球功能損害。

 

一般認為有上述表現中前兩條，再加上后兩條中任何一條，即可臨床診斷本病。

 

但非典型病例（尤其是由非甾體抗炎藥致病者）常無第二條，必要時借助腎活檢病理檢查確診。

 

（三）治療

 

方案的選擇。

 

根據《臨床診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規范–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）。

 

1.去除病因，停用一切可疑致病藥物。

 

2.糖皮質激素及免疫抑制劑的使用：停藥后腎功能無恢復者，或腎活檢提示腎間質彌漫炎癥細胞浸潤或有肉芽腫形成時，可以使用潑尼松治療，劑量0.5–1mg/kg/d，2–4周后逐漸減量，總療程一般為1-4月；

 

對大劑量激素沖擊療法，目前無統一意見，可根據患者臨床及病理表現進行個體化選擇處理；

 

若激素使用兩周效果不明顯，可考慮加用細胞毒藥物如環磷酰胺，注意用藥后的毒副作用。

 

3.對癥支持療法，治療合并癥。

 

對已經出現急性腎衰竭者，則應進行血液凈化治療。

 

（四）標準住院日為7–14天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD–10：N14急性間質性腎炎疾病編碼。

 

2.當患者同時具有其他疾病診斷

 

時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

（六）住院期間檢查項目。

 

1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、糞常規，血嗜酸性粒細胞計數；

 

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；

 

（3）24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查、腎小管損傷指標檢測；

 

（4）腹部B超、胸片、心電圖。

 

2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）血免疫學檢查：抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補體C3、C4，免疫球蛋白（包括IgE）、RF、CRP、ESR、ASO、直接和間接抗人球蛋白試驗；

 

（2）眼科檢查，了解有無眼色素膜炎等；

 

（3）如有條件，行尿蛋白成分分析，尿酸化功能檢查，血尿滲透壓檢查，尿氨基酸檢查。

 

3.如患者無禁忌，必要時行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導治療，估計預后。

 

（七）腎穿刺前準備。

 

1.根據病情，積極糾正水、電解質、酸堿紊亂。

 

2.控制血壓。

 

3.加強對癥支持治療。

 

（八）腎穿刺病理檢查。

 

1.麻醉方式：局麻。

 

2.術前準備：停用一切抗凝藥物后，復查凝血功能正常；

 

血紅蛋白80g/L以上，血小板>80×109/L；

 

血壓控制在140/90mmHg以下。

 

3.術中用藥：麻醉常規用藥。

 

4.取材方式：經皮腎活檢。

 

5.輸血：視病情而定。

 

6.組織病理：光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

 

（九）藥物選擇。

 

1.腎穿刺術后根據情況選擇性使用止血藥。

 

2.根據腎活檢病理診斷，確定治療

 

方案：（1）腎間質彌漫炎癥細胞浸潤時，使用糖皮質激素治療

 

；

 

（2）腎間質有肉芽腫形成時，在糖皮質激素治療

 

的基礎上，宜加用細胞毒藥物；

 

（3）保護腎功能、對癥支持治療。

 

（十）出院標準。

 

1.臨床病情改善。

 

2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

 

（十一）變異及原因分析。

 

1.治療

 

反應不佳或腎功能惡化，需要住院觀察處理。

 

2.出現治療

 

相關的并發癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發癥，需要住院處理。

 

3.雖然診斷

 

為急性藥物過敏性間質性腎炎，但出現持續少尿、腎功能持續惡化，需要替代治療

 

的患者，以及伴有嚴重感染、心力衰竭等嚴重并發癥的患者，退出本路徑。

 

二、急性藥物過敏性間質性腎炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為急性藥物過敏性間質性腎炎（ICD-10：N14）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7–14天時間住院第1天住院第2–5天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□及時處理各種臨床危重情況（如嚴重水、電解質、酸堿失衡，嚴重高血壓等）□上級醫師查房，根據初步的檢查結果制訂下一步診療方案□觀察病情變化，及時與患方溝通□根據情況調整基礎用藥□完成進行腎穿刺活檢的術前評估□簽署各種必要的知情同意書、自費用品協議書重點醫囑長期醫囑：□腎臟病護理常規□一級護理□低鹽飲食□記出入量□監測血壓□既往基礎用藥臨時醫囑：□血常規 嗜酸粒細胞計數、尿常規、糞常規、外周血涂片□肝腎功能、電解質、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、免疫學指標□24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查□B超、胸片、心電圖、長期醫囑：□患者既往基礎用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗生素（病情需要時）□對癥支持治療

 

（維持內環境穩定、控制血壓、保護腎功能、改善貧血等）臨時醫囑：□腎穿刺術前停用抗凝和抗血小板藥□尿蛋白成分分析□尿滲透壓□尿酸化功能檢查□監測腎功能、電解質□其他特殊醫囑：眼色素膜炎檢查主要護理工作□入院宣教□介紹病房環境、設施和設備□入院護理評估□腎穿刺術宣教□急性藥物過敏性間質性腎炎健康知識宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第6–10天住院第11–13天住院第14天（出院日）主要診療工作□完成腎穿刺術和病理診斷

 

□上級醫師查房，結合病理診斷和臨床表現，提出具體的治療

 

方案□及時處理腎穿刺術并發癥□觀察病情變化，及時與患方溝通□完成必要的其他專科會診□評估一般情況、腎功能，并發癥、治療

 

毒副作用等□明確出院時間□完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項

 

重點醫囑長期醫囑：□根據病理診斷

 

及臨床表現給予相應的治療

 

□處理腎穿刺術的并發癥□繼續對癥支持治療

 

臨時醫囑：□開具腎穿刺術醫囑（完善檢查后）□必要時復查血常規、凝血功能、電解質、腎功能，肝功能□其他特殊醫囑長期醫囑：□根據病理改變及病情給予相應的治療

 

□繼續對癥支持治療

 

臨時醫囑：□復查入院時結果明顯異常的檢查項目和血壓、腎功能□重要的專科檢查項目出院醫囑：□預約門診□出院醫囑□出院帶藥□隨訪化驗單主要護理工作□觀察患者病情變化□腎穿刺術后護理□心理與生活護理□特殊治療

 

宣教□避免感染□指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/jixingyaow ... anban.A3.A9_118681/