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【醫學百科●原發性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑(2011年版)】
拼音yuánfāxìngjiǎzhuàngpángxiànjīnéngkàngjìnzhènglínchuánglùjìng(2011niánbǎn)
《原發性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑(2011年版)》由衛生部于2011年4月7日衛辦醫政發〔2011〕49號印發。
原發性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑(2011年版)一、原發性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。
第一診斷
為原發性甲狀旁腺機能亢進癥(ICD-10:E21.0)。
(二)診斷
依據。
根據《協和內分泌代謝學》(史軼蘩主編,科學出版社,1999年,第一版)、《Williamstextbookofendocrinology》(WilsonJD主編,HarcourtPublishersLimited,1998年,第九版)和《臨床診療指南–內分泌學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《骨質疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。
1.臨床表現:骨痛、病理性骨折、結石等。
2.血總鈣、游離鈣和血甲狀旁腺素水平升高或高鈣抑制試驗不被抑制。
3.可有骨骼系統(骨吸收)、泌尿系統(結石或鈣化)、消化系統等表現。
4.排除家族性低尿鈣性高鈣血癥及其他代謝性骨病。
(三)治療
方案的選擇。
根據《協和內分泌代謝學》(史軼蘩主編,科學出版社,1999年,第一版)、《Williamstextbookofendocrinology》(WilsonJD主編,HarcourtPublishersLimited,1998年,第九版)和《臨床診療指南–內分泌學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《骨質疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。
1.甲狀旁腺手術作為有癥狀或有并發癥的原發性甲旁亢患者首選治療,術后酌情補充鈣劑及維生素D制劑。
2.急癥治療:適用于高鈣危象患者(血Ca≥3.5mmol/L)。
(1)擴容、促進尿鈣排泄。
(2)抑制骨吸收藥物:降鈣素,靜脈雙膦酸鹽。
(3)H2受體拮抗劑,如西米替丁。
(4)糾正電解質紊亂,如低血鉀。
(5)透析。
3.藥物治療
適用于:(1)病變定位不明確;
(2)無癥狀或癥狀輕微的血鈣水平輕度升高;
(3)拒絕或不能耐受手術者。
使用雙膦酸鹽、降鈣素、H2受體拮抗劑等。
(四)標準住院日為10–14天。
(五)進入路徑標準。
1.第一診斷
必須符合ICD-10:E21.0原發性甲狀旁腺機能亢進癥疾病編碼。
2.生化檢查指標符合需要住院指征:血總鈣或游離鈣水平升高,或血甲狀旁腺素(PTH)水平升高或不被抑制。
3.當患者同時具有其他疾病診斷
時,但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷
的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。
(六)住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目:(1)血常規、尿常規、大便常規;
(2)肝腎功能、血糖、電解質、血沉;
(3)胸片、心電圖、腹部B超、頸部B超、頸部及胸部(縱隔)CT;
(4)骨骼疼痛、骨折部位X線片;(5)多次測定血鈣、磷、堿性磷酸酶,血清PTH,24小時尿鈣、磷。
2.根據患者情況可選擇的檢查項目:(1)頭顱、雙手、骨盆及四肢長骨X線片;胸腰椎X線片;
(2)腹平片、泌尿系統超聲;
(3)甲狀旁腺核素掃描、DXA測定骨密度、全身骨掃描;
(4)血清25-OH-D3、血漿游離鈣、骨生化指標、血氣分析;
(5)腹部CT,胰淀粉酶。
(七)治療
方案與藥物選擇。
1.甲狀旁腺手術作為有癥狀或有并發癥的原發性甲旁亢患者首選治療,術后根據血鈣水平及骨骼系統受累情況酌情給予補充鈣劑及維生素D制劑,注意監測血鈣及24小時尿鈣水平。
2.急癥治療:適用于高鈣危象患者(血鈣≥3.5mmol/L)。
(1)擴容、促進尿鈣排泄:使用生理鹽水補充細胞外液容量。
容量補足后可同時使用速尿。
注意電解質(血鉀)變化和患者,尤其是老年患者的心、腎功能。
(2)骨吸收抑制劑:雙膦酸鹽(靜脈)和/或降鈣素。
(3)透析:上述措施無效時,可選擇透析。
(八)出院標準。
血鈣下降。
(九)變異及原因分析。
甲狀旁腺癌、合并多發性內分泌腺瘤病(MEN)、出現急性胰腺炎、腎功能減退、心律失常者不適用該路徑。
二、原發性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑表單適用對象:第一診斷
為原發性甲狀旁腺機能亢進癥(ICD-10:E21.0)患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:住院日期:年月日出院日期:年月日標準住院日:10–14天日期住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□完善輔助檢查□醫師查房,初步確定診斷
□對癥支持治療
□向患者及其家屬告知病情及診治方案,簽署相關知情同意書、病重或病危通知書(必要時)□完成首次病程記錄等病歷書寫□必要時上級醫師查房,明確診斷,指導治療
□完成醫師查房記錄□必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果□上級醫師查房□完善入院檢查項目□繼續對癥支持治療
□進行必要的相關科室會診□住院醫師完成上級醫師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其注意事項
重點醫囑長期醫囑:□內分泌疾病護理常規□一/二/三級護理□飲食□視病情通知病重或病危□記24小時出入量□其他醫囑臨時醫囑:□血常規、尿常規、大便常規□肝腎功能、血糖、電解質、血沉、血氣分析、PTH,25-OH-D3□胸片、心電圖、腹部B超、頸部B超、頸胸部CT□高鈣危象患者立即給予補液、速尿、降鈣素,必要時靜脈雙膦酸鹽治療
□一般的高鈣血癥患者給予相應降鈣處理□其他醫囑長期醫囑:□內分泌疾病護理常規□一/二/三級護理□飲食□患者既往基礎用藥□其他醫囑臨時醫囑:□骨骼疼痛部位/骨折部位及胸腰椎X線片□甲狀旁腺放射性核素檢查□復查異常指標□其他醫囑主要護理工作□介紹病房環境、設施和設備□入院護理評估□嚴密觀察患者病情變化□宣教(內分泌病知識)□觀察患者病情變化□按時評估病情,相應護理到位病情變異記錄□無□有,原因:1.2.□無□有,原因:1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第3–12天住院第13–14天(出院日)主要診療工作□三級醫師查房□監測血鈣、磷、堿性磷酸酶,血清PTH、24小時尿鈣、磷□全身骨掃描、骨密度檢查□泌尿系統超聲□進行除外MEN的相關篩查□完善病變甲狀旁腺的定位檢查□根據體檢、輔助檢查,進行鑒別診斷和確定診斷
□根據其他檢查結果進行鑒別診斷,判斷是否合并其他疾病□對癥處理,糾正脫水及電解質紊亂□定位診斷
明確后聯系外科會診□完成病程記錄□上級醫師查房,進行評估,確定有無并發癥情況,明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項,如:返院復診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑(視情況可第一天起開始治療):□一/二/三級護理□飲食□患者既往基礎用藥□糾正電解質紊亂□不能或拒絕手術且者內科治療
高鈣血癥□其他醫囑臨時醫囑:□復查血常規□復查血生化、電解質□監測血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca□對癥支持□其他醫囑出院醫囑:□出院帶藥□定期門診隨訪□監測血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca□定期復查腎功能、骨密度主要護理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護理□出院帶藥服用指導□特殊護理指導□交待常見的藥物不良反應,囑其定期門診復診病情變異記錄□無□有,原因:1.2.□無□有,原因:1.2.護士簽名醫師簽名
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