【醫學百科●先天性腸旋轉不良臨床路徑（2010年版）】

楊籍富

【醫學百科●先天性腸旋轉不良臨床路徑（2010年版）】

 

拼音xiāntiānxìngchángxuánzhuǎnbúliánglínchuánglùjìng（2010niánbǎn）

《先天性腸旋轉不良臨床路徑（2010年版）》由衛生部于2010年11月30日衛辦醫政發〔2010〕189號印發。

 

先天性腸旋轉不良臨床路徑（2010年版）一、先天性腸旋轉不良臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為先天性腸旋轉不良（ICD-10:Q43.3）。

 

行Ladd術（ICD-9CM-3：54.95）。

 

（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。

 

1.臨床表現：多發于新生兒期，以膽汁性嘔吐最為突出，并發腸扭轉時可以出現完全性便秘，進而出現血便、腹脹等。

 

嬰幼兒病程較長，呈間歇發作的中上腹疼痛，并發腸扭轉時產生急性腹痛和劇烈嘔吐。

 

2.體格檢查：早期腹部無特殊體征，并發腸扭轉時可出現腹部膨脹、腸鳴音減弱或消失、腹膜刺激征和休克。

 

3.腹部平片：胃及十二指腸擴大，有液平，并發腸扭轉時小腸內無氣體。

 

4.上消化道造影：十二指腸C狀彎曲消失，呈部分梗阻，十二指腸空腸交界部位于脊柱右側，并發腸扭轉時十二指腸和空腸上端呈螺旋狀走向。

 

5.鋇劑灌腸造影：盲腸位于上腹部或左側腹部。

 

6.腹部超聲或CT（必要時）：腸扭轉病例，可顯示腸系膜呈螺旋狀排列（漩渦征），腸系膜上動、靜脈位置異常。

 

（三）選擇治療

 

方案的依據選擇。

 

根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。

 

行Ladd術（ICD-9CM-3：54.95）。

 

（四）標準住院日為10天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD-10:Q43.3先天性腸旋轉不良疾病編碼。

 

2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷

 

的臨床路徑實施時，可以進入路徑。

 

2.當患兒同時患有其它疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷

 

的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

3.因腸扭轉發生腸壞死，需行腸切除、腸吻合或腸造瘺者不進入路徑。

 

（六）術前準備1–2天。

 

1.必需的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規、C反應蛋白、血型、尿常規、大便常規 隱血試驗、肝腎功能、血電解質、血氣分析、凝血功能、感染性疾病篩查；

 

（2）胸片（正位）、心電圖、上消化道造影或鋇劑灌腸造影。

 

2.消化道造影不明確時可選擇超聲或CT檢查。

 

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

 

1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號），并結合患兒病情決定選擇。

 

2.推薦藥物治療

 

方案（使用《國家基本藥物》的藥物）。

 

3.腸壁因血供障礙出現水腫增厚和紫色瘀斑者不在此列。

 

（八）手術日為入院后1–2天。

 

1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。

 

2.預防性抗菌藥物抗菌素的給藥方法：可選擇二代頭孢類（如頭孢呋辛）等靜脈輸入，切開皮膚前30min開始給藥，如有明顯感染高危因素，可再用一次或數次，一般不超過2天。

 

3.手術方式：Ladd術。

 

4.手術內置物：無。

 

5.輸血：必要時。

 

（九）術后住院恢復7–8天。

 

1.必須復查的檢查項目：血常規、尿常規、大糞便常規。

 

2.術后用藥：抗菌藥物的使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。

 

（十）出院標準。

 

1.傷口愈合好：局部無紅腫、無皮下積液。

 

2.胃納好，排便正常。

 

3.沒有需要處理的并發癥。

 

（十一）變異及原因分析。

 

1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。

 

2.存在其他系統的先天畸形，不能耐受手術的患兒，轉入相應的路徑治療。

 

二、先天性腸旋轉不良臨床治療

 

路徑適用對象：第一診斷

 

為先天性腸旋轉不良（ICD-10:Q43.3）行Ladd術（ICD-9CM-3：54.95）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：____年____月____日，出院日期：____年____月____日,標準住院日：10天日期住院第1天住院第2天（手術日）主要診療工作o詢問病史與體格檢查o完成首次病程錄和大病史o開出常規檢查、化驗單o上級醫師查房o完成上級醫師查房記錄o完成腹部平片（正側位）o完成上消化道造影或鋇灌腸造影o必要時多普勒超聲檢查o維持水電解質平衡o確定診斷和手術時間o患兒家長簽署“手術麻醉知情同意書”和“輸血知情同意書”o向患兒家長交待手術前注意事項

 

o手術（Ladd術）o術者完成手術記錄o完成手術日病程記錄o上級醫師查房o向患兒家長交待病情重點醫囑長期醫囑：o一級護理o禁食o胃腸減壓臨時醫囑：o血常規 CRP、血型、尿常規、便糞常規 隱血試驗、肝功能、腎功能o凝血常規、輸血前常規o血電解質、血氣分析□感染性疾病篩查o心電圖、胸片（正位），超聲心動（必要時）o用血申請書o腹部平片（正側位）o上消化道造影（或鋇劑灌腸造影）o腸系膜血管多普勒超聲（必要時）o行Ladd術（必要時）長期醫囑：o一級護理o禁食o胃腸減壓o心電、經皮氧監護o頭罩吸氧（4小時）o急查血常規、血氣分析、血電解質（必要時）o補充液體和電解質o行Ladd術o抗菌藥物抗生素：頭孢二代（術前30分鐘用）主要護理工作o介紹病房環境、設施和設備o入院護理評估o護理計劃o靜脈采血o指導病人家長帶病人到相關科室進行心電圖、胸片等檢查o隨時觀察患兒情況o手術后生活護理o夜間巡視病情變異記錄o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第3天（術后第1天）住院第4天（術后第2天）住院第5天（術后第3天）主要診療工作o上級醫師查房，對手術及切口進行評估o完成日常病程記錄o確認胃腸減壓引流液性質及腸蠕動恢復情況o評估營養狀況，應用腸外營養o向家長交待病情o上級醫師查房，對手術及切口進行評估o完成日常病程記錄o確認胃腸減壓引流液性質及腸蠕動恢復情況o向家長交待病情o上級醫師查房，確認是否可轉入普通病房o完成日常病程記錄o確認胃腸減壓引流液性質及腸蠕動恢復情況o向家長交待病情重點醫囑長期醫囑：o一級護理o禁食、胃腸減壓o心電、血壓、血氧飽和度監護o抗菌藥物：頭孢二代等臨時醫囑：o補充液體和電解質o腸外營養全合一制劑（必要時）長期醫囑：o一級護理o禁食、胃腸減壓o心電、血壓、血氧飽和度監護o補充液體和電解質，必要時腸外營養全合一制劑臨時醫囑：o乳酸林格氏液補充胃腸減壓喪失液量（必要時）長期醫囑：o二級護理o禁食、胃腸減壓o補充液體和電解質，必要時腸外營養全合一制劑臨時醫囑：o乳酸林格氏液補充胃腸減壓喪失液量（必要時）o傷口換敷料主要護理工作o隨時觀察患兒情況o手術后生活護理o夜間巡視o隨時觀察患兒情況o手術后生活護理o夜間巡視o隨時觀察患兒情況o手術后生活護理o夜間巡視病情變異記錄o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第6天（術后第4天）住院第7天（術后第5天）主要診療工作o上級醫師查房，對手術及切口進行評估o完成日常病程錄o確認胃腸減壓引流液性質及腸蠕動恢復情況，允許時可停用胃腸減壓o向家長交待病情o上級醫師查房o完成日常病程錄o確認腸蠕動恢復情況，允許時可予半量飲食o向家長交待病情重點醫囑長期醫囑：o二級護理o少量飲水o補充液體和電解質，必要時腸外營養全合一制劑臨時醫囑：o乳酸林格氏液補充胃腸減壓喪失液量（必要時）長期醫囑：o二級護理o母乳或嬰奶o酌情補液主要護理工作o隨時觀察患兒情況o手術后生活護理o夜間巡視o隨時觀察患兒情況o手術后生活護理o夜間巡視病情變異記錄o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第8天（術后第6天）住院第9天（術后第7天）第10天（術后第8天，出院日）主要診療工作o上級醫師查房o完成日常病程錄o確認腸蠕動恢復情況，允許時可予全量飲食o復查血尿便糞常規，了解術后感染情況o向家長交待病情o上級醫師查房o完成日常病程錄o了解所有化驗報告o確認腸蠕動恢復情況，確認奶量完成情況o確認傷口恢復情況，酌情拆線o決定患兒是否可以出院如果可以出院：o完成“出院小結”、病史首頁o通知家長明天出院o向家長交待出院的注意事項，預約復診日期如果該患兒可以出院：o向家長交待出院的注意事項，預約復診日期o將出院小結交于家長如果該患兒需繼續住院：o上級醫師查房，確定進食及排便情況，作相應處理o完成日常病程記錄重點醫囑長期醫囑：o二級護理o母乳或嬰奶長期醫囑：o二級護理o母乳或嬰奶臨時醫囑：o明日出院出院醫囑：o定期復查在院醫囑：o二級護理o母乳或嬰奶主要護理工作o隨時觀察患兒情況o手術后生活護理o夜間巡視o隨時觀察患兒情況o手術后生活護理o夜間巡視如果該患兒可以出院：o幫助辦理出院手續o將出院小結交給家長如果該患兒需繼續住院：o隨時觀察患兒情況o手術后生活護理o夜間巡視病情變異記錄o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/xiantianxi ... anban.A3.A9_118696/