【醫學百科●急性化膿性闌尾炎臨床路徑（2010年版）】

楊籍富

【醫學百科●急性化膿性闌尾炎臨床路徑（2010年版）】

 

拼音jíxìnghuànóngxìnglánwěiyánlínchuánglùjìng（2010niánbǎn）

《急性化膿性闌尾炎臨床路徑（2010年版）》由衛生部于2010年11月30日衛辦醫政發〔2010〕189號印發。

 

急性化膿性闌尾炎臨床路徑（2010年版）一、急性化膿性闌尾炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為急性化膿性闌尾炎（ICD-10：K35.901）。

 

行闌尾切除術（ICD-9-CM-3：47.09）。

 

（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。

 

1.臨床表現：持續性右下腹痛，伴食欲減退、惡心或嘔吐，可有發熱。

 

2.腹部體檢：右下腹有固定壓痛，伴肌緊張。

 

3.實驗室檢查：血白細胞總數和中性粒細胞增多，尿便常規一般無異常，Ｃ反應蛋白可升高。

 

4.影像學檢查：超聲可顯示闌尾腫脹，闌尾周圍有滲出液積聚。

 

必要時CT亦可用于檢查。

 

（三）選擇治療

 

方案的依據。

 

根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。

 

行闌尾切除術（ICD-9-CM-3：47.09）。

 

（四）標準住院日為5–7天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD-10:K35.901急性化膿性闌尾炎疾病編碼。

 

2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷

 

的臨床路徑實施時，可以進入路徑。

 

3.如診斷

 

為穿孔性闌尾炎，不進入本路徑。

 

（六）術前準備

 

2–4小時。

 

必需的檢查項目：1.實驗室檢查：血常規、血型、Ｃ反應蛋白、凝血常規、尿便常規、肝腎功能、感染性疾病篩查；

 

2.胸片。

 

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

 

1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號），并結合患兒病情決定選擇。

 

2.推薦藥物治療

 

方案（使用《國家基本藥物》的藥物）。

 

（八）手術日為入院第1天。

 

1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉，或基礎 椎管內麻醉。

 

2.手術方式：闌尾切除術。

 

（九）術后住院恢復4–6天。

 

1.根據當時病情而定，可選擇血常規、C反應蛋白、血電解質、肝腎功能、超聲等。

 

2.術后抗菌藥物：根據病情及術前已用藥物，可選擇二代頭孢類（如頭孢呋辛） 甲硝銼或三代頭孢類（如頭孢噻肟） 甲硝唑，用藥時間一般不超過3–5天。

 

（十）出院標準。

 

1.一般情況好。

 

2.切口無紅腫、無滲出。

 

3.進食可，無腹脹，排泄正常。

 

（十一）變異及原因分析。

 

視病變程度，如腹膜炎、腹腔滲出、切口感染、腸粘連等，處理及病程則有所變動。

 

二、急性化膿性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為急性化膿性闌尾炎（ICD-10:K35.901）行闌尾切除術（ICD-9-CM-3：47.09）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：____年____月____日出院日期：____年____月____日標準住院日：5–7天日期住院第1天（手術前）住院第1天（手術后）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□完成病歷□完成上級醫生查房記錄□完成首次病程記錄□開常規及特殊檢查單□確定手術時間□與家屬談話，告知治療

 

計劃及手術風險、可能的并發癥，簽定手術同意書及其他告知事項□完成手術記錄□完成術后記錄□完成術后醫囑□切除組織給家屬過目（必要時簽字）重點醫囑長期醫囑：□二級護理□衛生宣教□禁食臨時醫囑：□血常規 CRP 血型□凝血常規□尿常規□便常規□肝腎功能□胸片□X線腹立位片（必要時）□心電圖（必要時）□超聲、CT（必要時）□抗菌藥物應用□胃腸減壓（必要時）□手術醫囑長期醫囑：□一級護理□生命體征監測□禁食□胃腸減壓記量色（必要時）□抗菌藥物應用臨時醫囑：□血常規（必要時）□術后至次日8AM液體電解質補充量□切除組織送病理□腹腔液體培養 藥敏（必要時）主要護理工作□介紹床位醫生和醫院有關規定□衛生護理□生命體征監測□執行各項醫囑□觀察生命體征□執行各項醫囑□觀察補液速度□觀察記錄引流物□記錄二便□疼痛護理指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第2天（術后第1天）住院第3天（術后第2天）主要診療工作□檢查患兒的全身情況及腸鳴音的恢復情況□檢查傷口敷料有否滲出物□了解所有化驗報告□修改醫囑□完成病程記錄□向上級醫生匯報□了解患兒的生命體征□了解患兒各引流管引流量色□了解患兒的進出量□檢查患兒的一般情況及腸鳴音的恢復情況□檢查傷口敷料有否滲出物□了解所有化驗報告□修改醫囑□完成病程記錄□向上級醫生匯報重點醫囑長期醫囑：□進流食□抗菌藥物應用□維持水、電解質平衡必要時需要靜脈營養補充臨時醫囑：□補充累計額外喪失量液體及電解質長期醫囑：□置普通病房□半流質飲食□抗菌藥物應用臨時醫囑：□補充累計喪失量液體及電解質□開塞露1支通便（必要時）主要護理工作□觀察生命體征□執行各項醫囑□觀察補液速度□觀察記錄引流物□記錄二便□疼痛護理指導□觀察生命體征□執行各項醫囑□觀察補液速度□觀察記錄引流物□記錄二便□疼痛護理指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第4天（術后第3天）住院第5–7天（術后第4–6天，出院日）主要診療工作□了解患兒的生命體征□了解患兒的進出量□檢查患兒的一般情況及腸鳴音的恢復情況□檢查傷口換敷料□了解所有化驗報告□修改醫囑□完成病程記錄□完成上級醫生查房記錄□檢查患兒一般情況及腸鳴音恢復情況□了解患兒的進出量□檢查傷口敷料有否滲出物□了解所有化驗報告□請示上級醫生給予出院□修改醫囑□完成出院病程記錄□完成出院小結□囑咐家屬注意事項

 

重點醫囑長期醫囑：□置普通病房□半流質□抗菌藥物應用□維持水、電解質平衡臨時醫囑：□補充累計喪失量液體及電解質□開塞露1支通便（必要時）□傷口換藥長期醫囑：□二級護理□半流質或普食□停輸液支持□停抗菌藥物臨時醫囑：□血常規（必要時）□腹部超聲（必要時）□今日出院□帶藥（必要時）□拆線或門診拆線（提前出院時）主要護理工作□飲食護理□觀察生命體征□執行各項醫囑□觀察補液速度□觀察記錄引流物□記錄二便□觀察生命體征□執行各項醫囑□觀察記錄引流物□記錄二便病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/jixinghuan ... anban.A3.A9_118699/