【醫學百科●先天性肌性斜頸臨床路徑（2010年版）】

楊籍富

【醫學百科●先天性肌性斜頸臨床路徑（2010年版）】

 

拼音xiāntiānxìngjīxìngxiéjǐnglínchuánglùjìng（2010niánbǎn）

《先天性肌性斜頸臨床路徑（2010年版）》由衛生部于2010年11月30日衛辦醫政發〔2010〕189號印發。

 

先天性肌性斜頸臨床路徑（2010年版）一、先天性肌性斜頸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為先天性肌性斜頸（ICD–10：Q68.001）。

 

用對象：行胸鎖乳突肌切斷松解術（ICD-9-CM-3：83.19）。

 

（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。

 

1.臨床表現：頭頸歪斜、生后2周左右頸部包塊。

 

2.體格檢查：頭向患側歪斜、下頜轉向健側、患側胸鎖乳突肌明顯增粗攣縮或觸及條索感。

 

3.輔助檢查：雙側胸鎖乳突肌超聲檢查，頸椎X線攝片。

 

4.其他專科檢查：癥狀不典型時要排除眼源性和骨性疾病。

 

（三）治療

 

方案的選擇。

 

根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。

 

用對象：行胸鎖乳突肌切斷松解術（ICD-9-CM-3：83.19）。

 

（四）標準住院日為5–7天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD-10：Q68.001先天性肌性斜頸疾病編碼。

 

2.患兒大于1歲。

 

3.當患兒合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷

 

的臨床路徑實施時，可以進入路徑。

 

（六）術前準備

 

（術前評估）2天。

 

1.必需的檢查項目：（1）血常規、血型、尿常規、大便常規；

 

（2）肝腎功能、凝血功能；

 

（3）感染性疾病篩查；

 

（4）心電圖；

 

（5）胸片。

 

2.根據患者情況可選擇的檢查項目：頸椎平片、頸部B超超聲、CT。

 

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

 

1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥（推薦用藥及劑量）。

 

2.推薦藥物治療

 

方案（使用《國家基本藥物》的藥物）。

 

（八）手術日為入院第3天。

 

1.麻醉方式：全身麻醉。

 

2.手術方式：胸鎖乳突肌切斷松解術。

 

3.手術內置物：無。

 

4.術中用藥：預防性抗菌藥物抗生素應用。

 

5.輸血：無。

 

（九）術后住院恢復2–4天。

 

1.必須復查的檢查項目：無。

 

2.術后用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號），選擇廣譜抗菌藥物抗生素1次。

 

（十）出院標準。

 

1.術后體溫平穩，切口無滲出、出血、感染等表現。

 

2.無術后并發癥。

 

（十一）變異及原因分析。

 

1.如術中出現血管或神經損傷、可能要輸血，術后住院時間需要延長。

 

2.存在其他原因所致斜頸。

 

二、先天性肌性斜頸臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為先天性肌性斜頸（ICD-10：Q68.001）行胸鎖乳突肌切斷松解術（ICD-9-CM-3：83.19）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5–7天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術日）主要診療工作□詢問病史以及體格檢查□上級醫生查房□初步診斷和治療

 

方案□住院醫師完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病例書寫□完善術前檢查□上級醫生查房，術前評估□決定手術方案□完成上級醫生查房錄等□向患兒家屬交代圍手術期注意事項

 

并簽署手術知情同意書、輸血同意書、自費用品同意書等。

 

□麻醉醫生看病人并簽署麻醉同意書等。

 

□完成各項術前準備

 

□手術□向患兒家屬交代手術過程情況以及術后注意事項

 

□完成手術記錄□上級醫生查房□患兒一般狀態，手術切口是否有滲血等重點醫囑長期醫囑：□二級護理□普食臨時醫囑：□血、尿、便常規□凝血功能□肝、腎功能□感染性疾病篩查□頸椎正側位片□心電圖長期醫囑：□二級護理□普食臨時醫囑：□手術醫囑，清潔皮膚等□術晨補液□術前預防性抗菌藥物應用抗生素□術前麻醉科用藥長期醫囑：□一級護理□普食□全麻下行胸鎖乳突肌切斷松解術□靜脈抗菌藥物抗生素臨時醫囑：□靜脈補液主要護理工作□入院宣教，介紹醫護人員、病房環境、設施和設備□入院護理評估□執行術前檢查□等待檢查結果□家屬溝通□做好術前準備

 

□提醒家屬患兒術前禁食水□做好家屬術前的心理護理□監護患兒生命體征及呼吸情況□術后護理□術后應用抗菌藥物抗生素及補液病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4天（術后第1天）住院第5天（術后第2天）住院第6–7天（出院日）主要診療工作□上級醫生查房□完成常規病程記錄□觀察患兒術后一般情況□切口情況□必要時術后應用支具或石膏固定□上級醫生查房□完成常規病程記錄□依據情況進行選擇性換藥□上級醫生查房，進行手術以及傷口評估，確定有無手術并發癥和傷口愈合不良的情況，明確是否出院□完成住院志、病案首頁、出院小結等。

 

□向家屬交代復診時間重點醫囑長期醫囑：□二級護理□普食臨時醫囑：□鎮痛等對癥治療

 

長期醫囑：□二級護理□普食臨時醫囑：□復查血常規□鎮痛等對癥治療

 

長期醫囑：□二級護理□普食出院醫囑：□根據傷口愈合情況，預約換藥拆線的時間□隨診主要護理工作□監護患兒生命體征及呼吸情況□術后護理□支具或者石膏護理□注意患兒一般情況□術后護理□支具或者石膏護理□指導家屬辦理出院手續□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/xiantianxi ... anban.A3.A9_118706/