【醫學百科●主動脈夾層（內科）臨床路徑（2010年版）】

楊籍富

【醫學百科●主動脈夾層（內科）臨床路徑（2010年版）】

 

拼音zhǔdòngmàijiácéng（nèikē）línchuánglùjìng（2010niánbǎn）

《主動脈夾層（內科）臨床路徑（2010年版）》由衛生部于2010年12月10日衛辦醫政發〔2010〕197號印發。

 

主動脈夾層（內科）臨床路徑（2010年版）一、主動脈夾層（內科）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為主動脈夾層（ICD－10:I71.001）。

 

（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南－心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《中國高血壓防治指南2005修訂版》（衛生部心血管病防治研究中心,中國高血壓聯盟）及2003年JNC7相關指南。

 

1.臨床表現：（1）突發的持續劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。

 

（2）有夾層累及主動脈及主要分支的臨床表現和體征。

 

2.輔助檢查：（1）MRA、CTA或組織多普勒超聲證實主動脈夾層。

 

（2）多數患者的血沉、C反應蛋白、D–二聚體明顯升高。

 

（三）選擇治療

 

方案的依據。

 

根據《臨床診療指南－心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《中國高血壓防治指南2005修訂版》（衛生部心血管病防治研究中心,中國高血壓聯盟）及2003年JNC7相關指南。

 

處理原則：本臨床路徑主要針對主動脈夾層的高血壓危象內科治療部分。

 

一旦確診本病，應當立即開始內科處理。

 

根據影像學結果，對患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夾層患者，為防止夾層惡化和破裂，應當盡早外科手術治療。

 

對DebakeyⅢ型患者，如病情穩定，不伴有并發癥，可選擇內科綜合治療。

 

1.控制疼痛：可選用嗎啡、杜冷丁和鎮靜劑等，鎮痛有助于控制血壓和心率。

 

根據疼痛控制情況，可每6–8小時重復使用一次。

 

缺點是有可能成癮。

 

疼痛劇烈的患者，可采用止痛泵。

 

2.盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進行：β1受體阻滯劑和血管擴張劑聯合應用。

 

首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和/或烏拉地爾或艾司洛爾等，快速（十分鐘內）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；

 

若病情允許，患者能耐受，逐漸調整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。

 

穩定后，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等。

 

（四）標準住院日為7－10天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD－10:I71.001主動脈夾層疾病編碼。

 

2.如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷

 

時，可以進入路徑。

 

（六）住院期間檢查項目。

 

1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、便常規 潛血；

 

（2）肝腎功能、電解質、血脂、血糖、血型、凝血功能、血氣分析、血沉、C反應蛋白；

 

（3）心電圖、床旁胸片、超聲心動圖，主動脈CTA或MRA；

 

（4）四肢血壓（ABI）。

 

2.根據患者情況可選擇：血清心肌損傷標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D－二聚體等。

 

（七）藥物選擇。

 

1.急性期早期用藥。

 

（1）控制疼痛：對持續劇烈的疼痛，可選用嗎啡、杜冷丁和鎮靜劑等，鎮痛有助于控制血壓和心率。

 

根據疼痛控制情況，可每6－8小時重復使用一次。

 

缺點是有可能成癮。

 

疼痛劇烈的患者，可采用止痛泵。

 

（2）盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進行：β1受體阻滯劑和血管擴張劑聯合應用。

 

首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和/或烏拉地爾或艾司洛爾等，快速（10分鐘內）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允許，患者能耐受，逐漸調整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。

 

2.急性期癥狀緩解后用藥：癥狀緩解后，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等，繼續將血壓和心率控制在理想水平。

 

（八）出院標準。

 

1.疼痛明顯緩解或消失，口服降壓藥物血壓降至100－120/60－80mmHg，心率控制在50－70次/分。

 

2.血沉、C反應蛋白明顯下降或恢復正常。

 

3.沒有急診或近期進行外科手術或腔內介入治療的指征。

 

（九）變異及原因分析。

 

1.病情不穩定，夾層進展。

 

2.合并嚴重并發癥。

 

3.需要外科手術或介入治療。

 

二、主動脈夾層臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為主動脈夾層（ICD－10:I71.001）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日住院日期：年月日標準住院日：7–10天發病時間：年月日時分到達急診時間：年月日時分日期到達急診科30分鐘內到達急診科30–120分鐘主要診療工作□完成病史采集與體格檢查□描記12導聯心電圖、床旁X線胸片、心臟及主動脈超聲、測量四肢血壓□生命體征監測□對主動脈夾層作出初步診斷和病情判斷□開始鎮痛,控制血壓和心率治療

 

□向患者家屬交待病情□持續血壓、心率監測□鎮痛,控制血壓和心率至理想范圍□行主動脈CTA或MRA檢查□進一步搶救治療

 

□血管外科會診有無急診手術指證□盡快收住監護病房治療

 

重點醫囑長期醫囑：□持續心電、血壓監測□血氧飽和度監測臨時醫囑：□描記12導聯心電圖□測量四肢血壓、床旁X線胸片、心臟及主動脈超聲□血氣、血常規、尿常規、電解質、肝腎功能、血沉、C反應蛋白、血型、血糖□心肌損傷標記物長期醫囑：□主動脈夾層常規護理□特級護理□重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）□吸氧□絕對臥床□記24小時出入量臨時醫囑：□靜脈使用降壓/控制心率藥物，酌情給予口服藥物□止痛，鎮靜藥物□主動脈CTA或者MRA□其他對癥處理主要護理工作□協助患者或家屬完成急診掛號、交費□入院宣教□靜脈取血□主動脈夾層護理常規□特級護理病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第1–3天住院第4–6天住院第7–10天主要診療活動□上級醫師查房□完成病歷書寫□完成上級醫師查房記錄□進一步完善檢查，并復查有關異常的生化指標□對各系統功能作出評價□根據病情調整診療方案□上級醫師查房□完成上級醫師查房記錄□根據病情調整診療方案□病情穩定者可轉普通病房□血管外科會診有無擇期手術指證□上級醫師查房□完成三級醫師查房記錄□根據病情調整診療方案□主動脈夾層常規治療

 

□通知患者和家屬□通知出院處□向患者交待出院后注意事項，預約復診日期□完成出院病歷書寫□將出院記錄副本交給患者□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療

 

的方案重點醫囑長期醫囑：□主動脈夾層常規護理□特級護理□重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）□絕對臥床□記錄24小時出入量臨時醫囑：□靜脈藥物降壓和控制心室率□酌情加用口服藥物，根據血壓、心率調整藥物的劑量和種類□復查血沉、C反應蛋白、血常規、肝腎功能、電解質□止痛和鎮靜□其他對癥治療

 

長期醫囑：□主動脈夾層常規護理□特級護理□重癥監護（持續心電、血壓監測等）□絕對臥床臨時醫囑：□逐步撤除止痛，鎮靜治療

 

□逐步撤除靜脈降壓和控制心室率藥物□逐步加用口服降壓和控制心室率藥物□復查血沉、C反應蛋白、血常規、肝腎功、電解質□其他對癥治療

 

長期醫囑：□主動脈夾層常規護理□一/二級護理□床上或床邊活動□血壓、心率測量bid臨時醫囑：□復查心電圖、床旁胸片、心臟及主動脈超聲（酌情）□復查血沉、C反應蛋白、血常規、肝腎功能、電解質□根據臨床情況調整用藥出院醫囑：□注意事項

 

□出院帶藥□門診隨診，三個月后復查主動脈CTA或MRA主要護理工作□主動脈夾層常規護理□特級護理□靜脈取血□主動脈夾層常規護理□特級護理□主動脈夾層常規護理□一/二級護理□出院宣教□協助辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.護士簽名醫師簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/zhudongmai ... anban.A3.A9_118712/