【醫學百科●腎血管性高血壓臨床路徑（2010年版）】

楊籍富

【醫學百科●腎血管性高血壓臨床路徑（2010年版）】

 

拼音shènxuèguǎnxìnggāoxuèyālínchuánglùjìng（2010niánbǎn）

《腎血管性高血壓臨床路徑（2010年版）》由衛生部于2010年12月10日衛辦醫政發〔2010〕197號印發。

 

腎血管性高血壓臨床路徑（2010年版）一、腎血管性高血壓臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:I70.1伴I15.0）。

 

行腎動脈成形或支架置入術（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）。

 

（二）診斷

 

依據。

 

根據2002年AHA《腎動脈血運重建臨床試驗報告指南》、2005年《中國高血壓防治指南》、2005年ACC/AHA與2007年TASC的外周動脈病診療指南。

 

1.腎動脈病變:影像檢查顯示腎動脈主干和/或一級分支狹窄（≥50%），狹窄兩端收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg。

 

2.高血壓：持續增高，多數達Ⅱ或Ⅲ級，<60歲的患者多SBP/DBP同時升高,但老年患者可僅有SBP升高；

 

對ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的反應敏感,降壓幅度大；

 

腎動脈狹窄解除后血壓明顯下降或治愈。

 

3.病變側腎發生明顯血流量下降,GFR下降,甚至腎萎縮。

 

4.病變側腎因缺血誘發腎素分泌明顯增加，可導致繼發性高醛固酮血癥。

 

5.病因：主要是動脈粥樣硬化，其次是大動脈炎和肌纖維發育不良等。

 

（三）選擇治療

 

方案的依據。

 

根據2002年AHA《腎動脈血運重建臨床試驗報告指南》、2005年《中國高血壓防治指南》、2005年ACC/AHA與2007年TASC的外周動脈病診療指南。

 

1.腎動脈介入治療適應證。

 

臨床標準：（1）高血壓:高血壓Ⅱ-Ⅲ級、急進型高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側腎萎縮、不能耐受抗高血壓藥物；

 

（2）挽救腎功能:腎功能不全/惡化無法用其他原因解釋；

 

使用降壓藥，尤其是血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑后腎功能惡化；

 

（3）伴隨的心臟問題:不穩定心絞痛；

 

反復發作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配。

 

血管解剖標準：目前尚無統一意見狹窄腎動脈狹窄到何種程度必須進行血運重建，推薦腎動脈狹窄最小域值的直徑狹窄為50%。

 

對于腎動脈直徑狹窄50％–70％的患者，要有明確的血流動力學顯著狹窄的依據，一般以跨病變收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg為準。

 

如能獲得進一步證據表明狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關系，則適應證更明確。

 

臨床上一般對大動脈炎或纖維肌性發育不良導致的狹窄標準從寬（直徑狹窄≥50%）,而對動脈粥樣硬化導致的狹窄標準從嚴（直徑狹窄≥70%）。

 

介入標準：臨床標準和血管解剖標準均符合。

 

2.腎動脈介入治療禁忌證。

 

（1）由于伴隨的嚴重疾病，預期壽命有限的患者。

 

（2）造影劑過敏或無法耐受抗血小板藥物。

 

（3）嚴重的慢性缺血性腎病,接近需要長期透析的病人,需要腎內科專家會診,（如必要時有即刻透析條件者）方可考慮行介入手術。

 

（4）病變腎動脈的解剖不適合介入治療，如源自腹主動脈瘤，彌漫鈣化性病變等。

 

（5）臨床病情不穩定,不能耐受介入手術。

 

（6）如病因系大動脈炎所致，炎癥活動期一般不宜手術，要用免疫抑制劑治療

 

使血沉/C反應蛋白降至正常范圍2個月以上后方可考慮。

 

（7）患腎嚴重萎縮,長度<7cm,GFR<10ml/min。

 

（四）標準住院日≤5天。

 

（五）進入路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD-10:I70.1伴I15.0腎血管性高血壓疾病編碼；

 

行腎動脈成形或支架置入術（ICD-9-CM-3：39.9003/00.5501）伴39.5002）。

 

2.除外腎動脈介入治療

 

禁忌證。

 

3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷

 

的臨床路徑實施時，可以進入路徑。

 

（六）術前準備

 

（術前評估）。

 

1.必需的檢查項目：（1）血常規 血型、尿常規 酮體、大便常規 潛血；

 

（2）凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；

 

（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

 

（4）心電圖、胸片、超聲心動圖，選擇核磁共振、CTA或組織多普勒超聲檢查了解腎臟/腎動脈解剖。

 

2.根據患者情況可選擇的檢查項目：（1）臥、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平；

 

（2）24小時動態血壓；

 

（3）腎同位素檢查了解分腎功能,必要時做開搏通激發試驗；

 

（4）眼底檢查。

 

（七）選擇用藥。

 

1.抗高血壓藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑或緊張素Ⅱ受體拮抗劑一方面可特異性作用于腎素血管緊張素系統，控制腎血管性高血壓十分有效，但另一方面由于阻斷了出球小動脈的收縮，可能導致患腎腎小球濾過壓下降，腎功能損害，對于雙側或單功能腎腎動脈狹窄患者，可能誘發急性腎功能不全。

 

對于禁用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的患者，鈣通道阻滯劑和b受體阻滯劑為較安全有效的降壓藥物,其他藥物如a受體阻滯劑、非特異性血管擴張劑及中樞性降壓藥也可考慮適當合用。

 

2.抗血小板藥物：（1）無禁忌證

 

的患者均應當長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代。

 

（2）行介入治療

 

者，常規聯用阿司匹林 氯吡格雷術前至少2天；

 

術后維持1－3個月。

 

3.調脂藥物：高脂血癥者長期應用他汀類和/或貝特類藥物。

 

4.其他藥物：伴隨疾病的治療

 

藥物等。

 

（八）經皮介入手術。

 

1.手術時間：完成常規檢查和手術風險評估后。

 

2.麻醉方式：局部麻醉。

 

3.手術方式：腎動脈成形或支架置入術。

 

4.術中用藥：抗血栓藥（普通肝素）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

 

5.術前、中補液：在心功能允許的情況下，經靜脈補液，保證充足的血容量。

 

（九）術后處理。

 

1.即刻檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監測、穿刺部位情況。

 

2.病情不穩定或有嚴重并發癥時住重癥監護病房。

 

3.停用或減用降壓藥物,密切觀測血壓變化,根據血壓對介入治療

 

的反應調整抗高血壓藥物。

 

4.多飲水或經靜脈予以充分補液,保證4–6小時內尿量達1000ml以上,必要時給予速尿,使造影劑盡早盡快排泄。

 

5.術后住院觀察1－3天。

 

（1）每天需檢查項目：心電圖、血常規、尿常規、腎功能、電解質。

 

必要時根據需要查：大便潛血、血糖、凝血功能、腹部B超、血氣分析。

 

（2）每天需觀察項目：血壓、尿量、是否有腹部不適、是否有穿刺部位出血、滲血情況，及時發現和處理并發癥。

 

（十）出院標準。

 

1.腎功能正常，或與術前比較腎功能好轉/無變化。

 

2.血壓與術前比較好轉，或用降壓藥能<160/100mmHg。

 

3.沒有余留未治療

 

的嚴重介入相關并發癥。

 

4.穿刺部位愈合良好。

 

（十一）變異及原因分析。

 

1.腎動脈造影后轉血管外科行開放手術。

 

2.腎動脈介入術中出現并發癥。

 

3.發現其他血管病變，需進一步檢查治療。

 

二、腎血管性高血壓臨床路徑表單適用對象：第一診斷

 

為腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:I70.1伴I15.0）行腎動脈成形或支架置入術：（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤5天日期住院第1天主要診療工作□病史采集與體格檢查□描記18導聯心電圖□測量四肢血壓（ABI）□上級查房：提出初步診斷，制訂進一步診療方案□進行常規治療

 

（參見相關心血管病診療指南）□完成病歷書寫及上級醫師查房記錄重點醫囑長期醫囑：□高血壓護理常規□一/二級護理□低鹽低脂飲食□阿司匹林、氯吡格雷聯合應用□調脂治療：他汀類和/或貝特類藥物□降壓治療：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（無禁忌證

 

者常規使用）□ACEI/ARB（其他降壓藥無效,無禁忌證

 

者使用）臨時醫囑：□血常規 血型、尿常規 酮體，大便常規 潛血□凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、ESR、CRP，感染性疾病篩查□心電圖、胸片、超聲心動圖□腎臟/腎動脈：選擇MRA、CTA或組織多普勒超聲□必要時檢查：血氣分析、臥、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平、24小時動態血壓、眼底檢查，GFR或腎同位素開搏通激發試驗主要護理工作□入院宣教□完成病人心理與生活護理□安排各項檢查時間□完成日常護理工作病情變異記錄□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名日期住院第2天（術前準備

 

）主要診療工作□日常查房，完成病程記錄□完善術前常規檢查，復查異常的檢驗結果□上級查房：進行介入手術風險評估,制定腎動脈造影和介入治療

 

方案□完成上級醫師查房記錄□與患者及家屬談話：介紹手術適應癥、手術過程和可能發生并發癥的風險，并簽署知情同意書□檢查、調整術前常規用藥□介入術前準備

 

、術前醫囑□術者術前看病人，確認手術指征、禁忌證，決定是否手術重點醫囑長期醫囑：□高血壓護理常規□一/二級護理□低鹽低脂飲食□降壓治療：利尿劑、β阻滯劑、鈣拮抗劑（無禁忌證

 

者常規使用）□阿司匹林、氯吡格雷聯合應用□調脂治療：他汀類和/或貝特類藥物□ACEI/ARB（其他降壓藥無效,無禁忌證

 

者使用）臨時醫囑：□擬明日行腎動脈造影 介入術□術前4–6小時禁食水□備皮□造影劑過敏試驗□術前鎮靜□足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林 氯吡格雷）主要護理工作□完成病人心理與生活護理□安排各項檢查時間□完成日常護理工作病情變異記錄□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名日期住院第3天（手術日）術前術后主要診療工作□住院醫師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術前病程記錄□腎血管性高血壓常規治療

 

□檢查抗血小板藥物劑量□完成術前風險評估□住院醫師接診術后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術后病程記錄□嚴密觀察穿刺部位出血、滲血征象□觀察病人不適癥狀，及時發現和處理介入術后并發癥□停用或減用降壓藥物,密切觀測血壓變化,根據血壓對介入治療

 

的反應調整抗高血壓藥物。

 

□介入術后常規治療

 

（參見相關心血管病診療指南）重點醫囑長期醫囑：□高血壓護理常規□一/二級護理□低鹽低脂飲食□持續心電監測□阿司匹林、氯吡格雷聯合應用□調脂治療：他汀類和/或貝特類藥物□降壓治療：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（無禁忌證

 

者常規使用）□ACEI/ARB（其他降壓藥無效,無禁忌證

 

者使用）臨時醫囑：□今日行腎動脈造影 支架置入術長期醫囑：□介入術后護理常規□一級護理□低鹽低脂飲食□持續心電監測，血壓監測□停用或減用降壓藥物,密切觀測血壓變化,根據血壓對介入治療

 

的反應調整抗高血壓藥物□其他藥物治療

 

同前□介入術后常規治療

 

臨時醫囑：□尿常規、腎功能、電解質、血常規□心電圖主要護理工作□完成病人心理與生活護理□完成日常護理工作□完成術前護理工作□執行術前醫囑，建立靜脈通道，術前藥物□經靜脈予以充分的補液，保證術中血容量充足□完成病人心理與生活護理□安排各項檢查時間□完成日常護理工作□觀察病人穿刺部位出血、滲血情況□加強水化，記錄尿量，術后4-6小時>1000ml病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名日期住院第4天（術后第1天）住院第5天（出院日）主要診療工作□上級醫師查房□完成上級醫師查房記錄□穿刺部位換藥□嚴密觀察病情，及時發現和處理介入術后并發癥□住院醫師查房，監測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄□書寫出院記錄、診斷

 

證明，填寫住院病歷首頁□向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療

 

的方案□二級預防的方案重點醫囑長期醫囑：□介入術后護理常規□一/二級護理□低脂飲食□持續心電監測□停用或減用降壓藥物,密切觀測血壓變化,根據血壓對介入治療

 

的反應調整抗高血壓藥物□其他藥物治療

 

同前□介入術后常規治療

 

出院醫囑：□低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙）□控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素□出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等□定期復查主要護理工作□完成病人心理與生活護理□完成日常護理工作□觀察穿刺部位情況□幫助辦理出院手續□出院指導□出院后腎動脈狹窄二級預防宣教病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/shenxuegua ... anban.A3.A9_118713/