【醫學百科●病毒性腦炎臨床路徑（2010年版）】

楊籍富

【醫學百科●病毒性腦炎臨床路徑（2010年版）】

 

拼音bìngdúxìngnǎoyánlínchuánglùjìng（2010niánbǎn）

《病毒性腦炎臨床路徑（2010年版）》由衛生部于2010年12月10日衛辦醫政發〔2010〕196號印發。

 

病毒性腦炎臨床路徑（2010年版）一、病毒性腦炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

 

第一診斷

 

為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）。

 

（二）診斷

 

依據。

 

根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。

 

1.急性或亞急性起病，病前1–3周有/無病毒感染史。

 

2.主要表現為發熱、頭痛、癲癇發作、精神改變、意識障礙和/或神經系統定位體征等腦實質受損征象。

 

3.腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。

 

4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性病變。

 

5.腰穿檢查腦脊液壓力正常或升高，白細胞和蛋白質正常或輕度增高，糖和氯化物正常；

 

無細菌、結核菌和真菌感染依據。

 

（三）治療

 

方案的選擇。

 

根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。

 

1.抗病毒治療；

 

2.糖皮質激素治療；

 

3.抗生素治療；

 

4.對癥支持治療。

 

（四）標準住院日。

 

重癥或并發癥嚴重者6–8周，輕癥3–4周。

 

（五）進入臨床路徑標準。

 

1.第一診斷

 

必須符合ICD-10：A86/G05.1病毒性腦炎疾病編碼。

 

2.具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程。

 

3.就診時或治療

 

過程中出現昏迷者進入重癥病毒性腦炎路徑，否則進入輕癥病毒性腦炎路徑。

 

（六）住院期間檢查項目。

 

1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；

 

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；

 

（3）心電圖和X線胸片，并根據病情復查；

 

（4）腦電圖；

 

（5）頭顱CT/MRI；

 

（6）腦脊液病原學檢查。

 

2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）腫瘤全項及相關免疫學檢查；

 

（2）并發其他感染患者行分泌物或排泄物細菌/真菌培養及藥敏試驗；

 

（3）診斷

 

有疑問者檢測血液和尿液毒物。

 

（七）選擇用藥。

 

1.抗病毒藥物：阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。

 

2.滲透性脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。

 

3.抗癲癇藥物：依據癲癇發作類型選用。

 

4.糖皮質激素：地塞米松或甲基強的松龍等。

 

5.抗菌藥物：經驗性用藥或根據病原學結果合理用藥。

 

6.對癥治療和防治并發癥相關藥物。

 

（八）出院標準。

 

1.病情平穩，神經功能缺損表現有所好轉或基本恢復。

 

2.并發癥得到有效控制。

 

（九）變異及原因分析。

 

患者出現呼吸肌麻痹，需機械通氣治療；

 

頻繁癲癇持續發作；

 

嚴重感染等并發癥須進入ICU治療。

 

二、病毒性腦炎臨床路徑表單（輕癥患者）適用對象：第一診斷

 

為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：3–4周時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完善輔助檢查□評估既往腰穿、影像學結果及腦電圖等結果，確定首次或復查時間□初步確定治療方案□向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案，簽署各種檢查知情同意書□完成首次病程記錄等病歷書寫□必要時主任醫師查房，明確診斷，指導治療

 

□完成上級醫師查房記錄□必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果重點醫囑長期醫囑：□一級護理□抗病毒藥物□其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□血常規、尿常規、大便常規□血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、血氣分析，痰培養加藥敏，感染性疾病篩查（乙肝五項、抗體三項）□心電圖、X線胸片□腦電圖□頭顱CT或頭顱MRI（平掃 增強）主要護理工作□入院宣教及護理評估□正確執行醫囑□嚴密觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2天住院第3–7天住院第8–14天主要診療工作□上級醫師查房□書寫病程記錄□繼續觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□患者復查抽血項目中異常的檢查□腰穿檢查（首次或復查）□病情穩定者預約康復科評估，并制訂康復計劃□三級醫師查房□根據患者病情調整治療

 

方案和檢查項目□完成上級醫師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□相關科室會診□復查結果異常的化驗檢查□上級醫師查房□根據患者病情調整治療

 

方案和檢查項目□神經科查體，評價神經功能狀態□完成上級醫師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□相關科室會診□復查結果異常的化驗檢查重點醫囑長期醫囑：□一級護理□抗病毒藥物□其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□腦脊液檢查□復查異常化驗□依據病情需要下達長期醫囑：□一級護理□抗病毒藥物□其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□復查異常化驗□依據病情需要下達長期醫囑：□一級護理□抗病毒藥物□其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□復查異常化驗□依據病情需要下達主要護理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第15–19天住院第20–27天住院第21–28天主要診療工作□三級醫師查房、神經功能評估□根據患者具體病情調整治療

 

方案和檢查項目□完成上級醫師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□相關科室會診□復查頭顱CT或頭顱MRI□復查腰穿□主管醫師查房、了解患者治療

 

反應□通知患者及其家屬明天出院□向患者交待出院后注意事項，預約復診日期□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案□再次向患者及家屬介紹病人出院后注意事項

 

□患者辦理出院手續重點醫囑長期醫囑：□神經科護理常規□一級護理□用藥依據病情下達臨時醫囑：□必要時復查血常規、生化及異常化驗項目□復查腰穿長期醫囑：□依據病情下達臨時醫囑：□通知明日出院□出院帶藥□囑病人在醫生指導下服藥主要護理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前□出院帶藥服用指導□特殊護理指導□告知復診時間和地點□交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診復診病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名三、病毒性腦炎臨床路徑表單（重癥患者）適用對象：第一診斷

 

為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1*）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：6–8周時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及常規體格檢查□昏迷患者特殊查體及昏迷量表評分□向患者家屬告知病情、檢查結果及治療

 

方案，并交待重癥病房家屬須知□簽署授權委托書、病重通知書及各種檢查知情同意書□評估既往腰穿、影像學結果及腦電圖等結果，確定首次或復查時間□氣道管理：防治誤吸，必要時行氣管插管及呼吸機輔助通氣□上級醫師查房，初步確定治療

 

方案□完善輔助檢查□完成首次病程記錄等病歷書寫□必要時主任醫師查房，明確診斷，指導治療

 

□完成上級醫師查房記錄□必要時向患者家屬介紹病情變化及相關檢查結果重點醫囑長期醫囑：□特級護理□留置鼻胃（腸）管□腸內（外）營養支持治療

 

□用藥依據病情下達臨時醫囑：□血常規、尿常規、大便常規□動脈血氣分析□血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、痰培養加藥敏，感染性疾病篩查（乙肝五項、抗體三項）□心電圖、X線胸片□腦電圖□頭顱CT或頭顱MRI（平掃 增強）主要護理工作□入院宣教及護理評估□向家屬交待重癥病房各項制度及注意事項

 

□正確執行醫囑□嚴密觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2天住院第3–7天住院第8–14天主要診療工作□主管醫師查房□書寫病程記錄□昏迷量表評分□繼續觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□根據血氣及病人情況調整呼吸機參數□復查抽血項目中異常的檢查□腰穿檢查（首次或復查）□上級醫師查房□根據患者病情調整治療

 

方案和檢查項目□完成上級醫師查房記錄□根據血氣及病人情況調整呼吸機參數□氣管切開或拔管評估□向患者家屬介紹病情及相關檢查結果□相關科室會診□復查結果異常的化驗檢查□三級醫師查房□根據患者病情調整治療

 

方案和檢查項目□神經科查體，評價神經功能狀態□完成上級醫師查房記錄□向患者家屬介紹病情及相關檢查結果□氣管插管拔管或氣管切開□相關科室會診□復查結果異常的化驗檢查重點醫囑長期醫囑：□特級護理□留置鼻胃（腸）管□根據生化檢查結果，調整腸內（外）營養支持治療

 

方法

 

□氣道管理□用藥依據病情下達臨時醫囑：□腦脊液檢查□動脈血氣分析□復查異常化驗□依據病情需要下達長期醫囑：□特級護理□留置鼻胃（腸）管□根據生化檢查結果，調整腸內（外）營養支持治療

 

方法

 

□氣道管理□用藥依據病情下達臨時醫囑：□復查異常化驗□動脈血氣分析□依據病情需要下達長期醫囑：□特級護理□營養支持治療

 

□氣道管理□用藥依據病情下達臨時醫囑：□復查異常化驗□必要時查動脈血氣分析□依據病情需要下達主要護理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第15–28天住院第29–34天住院第35–40天主要診療工作□三級醫師查房、神經功能評估□根據患者具體病情調整治療

 

方案和檢查項目□完成上級醫師查房記錄□氣道管理（如氣管切開患者，繼續調整呼吸機參數）□鼻胃（腸）管拔管評估□抗癲癇藥物方案調整□向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□相關科室會診□復查腦電圖□復查頭顱CT或頭顱MRI□復查腰穿□必要時行相關檢查除外其他原因引起的腦炎□主管醫師查房、了解患者治療

 

反應□鼻胃（腸）管拔除□根據病情調整呼吸機使用并評估□氣道管理□向患者及家屬告知病情，作好出院前期準備

 

□氣道管理重點醫囑長期醫囑：□神經科護理常規□特級護理或一級護理□營養支持治療

 

□用藥依據病情下達臨時醫囑：□復查腦電圖□復查頭顱CT或頭顱MRI□復查腰穿長期醫囑：□依據病情下達臨時醫囑：□必要時撤除鼻胃（腸）管長期醫囑：□依據病情下達臨時醫囑：□必要時撤除鼻胃（腸）管主要護理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第41–55天住院第42–56天主要診療工作□主管醫師查房、了解患者治療

 

反應□通知患者及其家屬明天出院□向患者家屬交待出院后注意事項，預約復診日期□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療

 

的方案□再次向患者及家屬介紹病情、出院后注意事項

 

□患者辦理出院手續重點醫囑長期醫囑：□依據病情下達臨時醫囑：□通知明日出院□出院帶藥□囑病人在醫生指導下服藥主要護理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應護理措施到位□特殊用藥護理同前□出院帶藥服用指導□特殊護理指導□告知復診時間和地點□交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診復診病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫生簽名

 

引用：http://big5.wiki8.com/bingduxing ... anban.A3.A9_118717/